基于Delphi法的外籍人士對中醫(yī)治療“知信行”問卷研究

李璐莎，喬巧華，吳麗紅，張俊璐，徐志杰，陳麗英

中醫(yī)在中國源遠流長，是中華民族寶貴的傳統(tǒng)文化。19世紀中葉，英國東印度公司為了區(qū)別西醫(yī)，給中國傳統(tǒng)醫(yī)學起名“中醫(yī)”，直至1936年，國民黨政府制定的《中醫(yī)條例》正式法定了“中醫(yī)”這一名稱[1]。1996年，中國新引入概念“中醫(yī)國際化”[2]，旨在使中醫(yī)能夠走向世界，得到世界各國民眾的廣泛認可和普遍接受[3]。截至目前，中醫(yī)藥已經(jīng)傳播到世界183個國家和地區(qū)。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，目前已經(jīng)有103個會員國認可使用針灸[1]。調查顯示，荷蘭有1 500多家中醫(yī)診所；英國有3 000多家中醫(yī)診所；法國有3 000多家針灸診所；加拿大有3 000多家中醫(yī)診所；澳大利亞有2 500多家中醫(yī)診所[4]。美國國家針灸及東方醫(yī)學認證委員會（NCCAOM）進行的一次全國性調查表明，美國每10個成年人中，就有1個接受過針灸治療。在這些人當中，又有21%的人除了針灸外，還同時使用過中藥、推拿、按摩等方法來治療[1]。但在致力于中醫(yī)國際化發(fā)展的20多年后，這一進程似乎停滯不前[2]，中醫(yī)的國際化現(xiàn)狀并不那么樂觀。在國際醫(yī)藥行業(yè)，西醫(yī)藥依然占據(jù)主導地位，中醫(yī)藥發(fā)展的規(guī)模雖然在變大，但是發(fā)展的深度卻不夠。不少人盲目否定中醫(yī)的科學性，質疑中醫(yī)診療體系的規(guī)范性與標準化，這使中醫(yī)難以被更多人信賴[5]。關于中醫(yī)國際化所面臨的挑戰(zhàn)研究有限[2]，已有的研究指出阻礙中醫(yī)進一步國際化發(fā)展的原因有中醫(yī)真正的內(nèi)涵難以理解[3]、國家之間貿(mào)易壁壘的阻礙[5]、中醫(yī)藥嚴格產(chǎn)業(yè)標準的缺乏[5]、中醫(yī)藥產(chǎn)品出口結構不科學[5]、國家對中醫(yī)藥的研發(fā)投入不足[3]、中醫(yī)師提供的治療未納入醫(yī)療保險范疇[4]等。但是目前并沒有針對外籍人士對中醫(yī)治療認識度、認可度、接受度相關的研究。本研究小組旨在制定外籍人士對中醫(yī)治療的“知信行（knowledge-attitudepractice）”問卷，為評價外籍人士對中醫(yī)治療的知識、態(tài)度、行為情況提供調查工具，了解外籍人士對中醫(yī)治療的認知，進一步推進中醫(yī)國際化發(fā)展。

本研究價值：

本研究應用Delphi法對外籍人士中醫(yī)治療的知-信-行三方面設計了問卷，國內(nèi)尚未見相關問卷，故本文所設計問卷具有較強的創(chuàng)新性。后期將發(fā)放該問卷進行調查及統(tǒng)計分析，有助于了解中醫(yī)治療在國外的認知和應用情況，有較強的實用性，可以為進一步推廣中醫(yī)治療提供依據(jù)，以推進中醫(yī)國際化進程。

1 研究方法

1.1 研究時間 本研究起止時間：2019年2—6月。

1.2 制定初始問卷 以“知識-信念-行為”模式為理論框架，在查閱大量國內(nèi)外關于中醫(yī)的文獻[2，4-13]、課題小組反復討論修改及對中醫(yī)專業(yè)專家訪談的基礎上制定了初始“知信行”問卷，其中共包括37個條目，分為知識（K1～K9）、信念（A1～A12）、行為（P1～P16）3個維度（見表1）。

1.3 基于Delphi法研制專家函詢問卷 Delphi法又稱專家函詢法、專家調查法，采用匿名方式，反復多次函詢，征求本研究領域專家意見。并通過多次信息交流，不斷地修正反饋，使專家的意見逐步趨于一致，是一種定量與定性相結合的預測評價方法[14]。本課題小組制定的Delphi法專家函詢問卷包括了課題研究背景介紹、函詢問卷填寫說明、專家基本資料、初始“知信行”問卷4部分。其中初始“知信行”問卷包括了條目重要性程度、專家熟悉程度（Cs）、判斷依據(jù)及修改意見4部分。條目重要性程度采用Likert 5級評分法，設置“非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要”5級，并分別賦值5、4、3、2、1分；Cs設置“很熟悉、熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉”5級，并分別賦值1.0、0.8、0.5、0.2、0分；判斷依據(jù)是指專家對條目做出判斷的依據(jù)，分為“理論分析、實踐經(jīng)驗、同行了解、專家直覺”4部分，每個判斷依據(jù)對專家判斷的影響程度分為“大、中、小”3級，分別對應不同數(shù)值，4部分判斷依據(jù)的數(shù)值總和形成判斷系數(shù)（Ca）（見表2）。修改意見處專家可針對具體條目或整體問卷進行評價及修改。專家基本資料包括性別、年齡、學歷、專業(yè)、職稱、工作年限、工作單位。

表1 初始外籍人士對中醫(yī)治療的“知信行”問卷Table 1 Initial version of Knowledge-attitude-practice of TCM Treatment in Foreigners questionnaire

表2 Delphi法函詢專家判斷依據(jù)Table 2 Basis for experts' evaluation of the questionnaire during email Delphi consultations

1.4 成立Delphi法專家函詢小組 專家納入標準：（1）從事中醫(yī)相關工作5年及以上，有豐富的中醫(yī)理論知識、診療背景和相關實踐經(jīng)驗；（2）中級職稱及以上；（3）愿意參加本次專家函詢。

1.5 Delphi法專家函詢 選取浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院符合納入標準的10位專家，采用電子郵件的方式向其發(fā)送初始“知信行”問卷，填寫時長為10 d。根據(jù)相關評價項目的統(tǒng)計分析結果及專家提供的建議，對問卷條目進行修改和整理，間隔4周后進行第2次專家函詢。問卷條目的納入標準為：（1）條目重要性程度均分≥4.0分；（2）變異系數(shù)（CV）＜0.25；（3）專家沒有提出建議與疑問的條目；（4）經(jīng)課題組成員討論無異議的條目[15]。符合4條標準中的1項即可被納入。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，以雙錄入方式錄入數(shù)據(jù)。運用Excel 2019和SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)整理和分析，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 專家基本資料 本研究共邀請10名專家參與咨詢，其中男1例，女9例；年齡：31～40歲7例，41～50歲2例，51～60歲1例；學歷：本科1例，碩士7例，博士2例；專業(yè)：全科2例，中醫(yī)8例；職稱：主治醫(yī)師4例，副主任醫(yī)師5例，主任醫(yī)師1例；工作年限：5～10年3例，11～20年5例，21～30年 1例，31～40年 1例。

2.2 專家積極系數(shù) 專家積極系數(shù)一般用問卷的有效回收率表示，即專家積極系數(shù)（%）=回收數(shù)/發(fā)放數(shù)×100%，用以表示專家對函詢內(nèi)容的關心程度[14]。第1輪函詢的專家積極系數(shù)為100%，第2輪函詢的專家積極系數(shù)為100%。表明參加專家函詢的專家對本研究積極性高。

2.3 專家權威程度 專家權威系數(shù)（Cr）是評估專家在相關領域權威程度的指標，一般由Ca和Cs構成。Cr=（Ca+Cs）/2，范圍為0～1.00，Cr越大，說明專家的權威程度越高[15]。第1輪函詢的專家Cr為0.87，第2輪函詢的專家Cr為0.88。表明參加函詢的專家權威程度高，函詢結果可靠。

2.4 專家意見集中程度 專家意見集中程度一般可用條目重要性程度對應的分值反映，所得均分越大說明專家認為該條目越重要[16]。初始“知信行”問卷知識維度的專家意見集中程度第1輪函詢?yōu)?.80～4.70分，第2輪函詢?yōu)?.30～4.80分；信念維度的專家意見集中程度第1輪函詢?yōu)?.70～4.50分，第2輪函詢?yōu)?.10～4.60分；行為維度的專家意見集中程度第1輪函詢?yōu)?.60～4.40分，第2輪函詢?yōu)?.00～4.50分（見表3）。第2輪函詢的知識、信念、行為維度均分均較第1輪升高，說明第2輪的專家意見集中程度較第1輪高。

表3 兩輪問卷各維度的專家意見集中程度和CV（±s，分）Table 3 The concentration and the CV of experts' opinions on each dimension of initial version of Knowledge-attitude-practice of TCM Treatment in Foreigners questionnaire

表3 兩輪問卷各維度的專家意見集中程度和CV（±s，分）Table 3 The concentration and the CV of experts' opinions on each dimension of initial version of Knowledge-attitude-practice of TCM Treatment in Foreigners questionnaire

注：CV=變異系數(shù)；-為無此項數(shù)據(jù)

images/BZ_121_976_969_998_998.png條目 第1輪函詢 第2輪函詢均分 CV 均分 CV K1.中醫(yī)是博大精深的 4.5±0.5 0.12 4.7±0.5 0.10 K2.中醫(yī)是中國的傳統(tǒng)文化 4.5±0.5 0.12 4.6±0.7 0.15 K3.中醫(yī)對治療慢性病有效 4.6±0.7 0.15 4.8±0.4 0.09 K4.中醫(yī)對治療急性病有效 3.9±1.2 0.31 - -K5.中醫(yī)對治療重癥病有效 3.8±1.2 0.32 - -K6.中藥是中醫(yī)的治療方式 4.7±0.5 0.10 4.8±0.4 0.09 K7.針灸是中醫(yī)的治療方式 4.5±0.5 0.12 4.7±0.5 0.10 K8.推拿是中醫(yī)的治療方式 4.4±0.7 0.16 4.6±0.7 0.15 K9.拔火罐是中醫(yī)的治療方式 4.1±0.9 0.21 4.3±0.8 0.19 A1.您愿意喝中藥來治療疾病 4.5±0.7 0.16 4.5±0.7 0.16 A2.您愿意做針灸來治療疾病 4.1±0.9 0.21 4.4±0.8 0.19 A3.您愿意拔火罐來治療疾病 4.0±0.9 0.24 4.6±0.7 0.15 A4.您愿意做推拿來治療疾病 4.1±0.9 0.21 4.2±1.0 0.25 A5.您對中醫(yī)的診療模式滿意 4.3±0.8 0.19 4.1±0.9 0.21 A6.您對中藥的治療效果滿意 4.0±1.0 0.26 4.2±0.9 0.22 A7.您對針灸的治療效果滿意 4.1±0.9 0.21 4.2±0.8 0.19 A8.您對拔火罐的治療效果滿意 3.7±1.1 0.29 - -A9.您對推拿的治療效果滿意 4.1±0.9 0.21 4.4±0.7 0.16 A10.您信任中醫(yī)的治療效果 4.4±0.8 0.19 4.4±0.7 0.16 A11.應該宣傳、推廣中醫(yī) 4.3±1.1 0.25 4.3±0.8 0.19 A12.應該加強中醫(yī)的循證研究 4.4±0.7 0.16 4.4±0.8 0.19 P1.當您得慢性病時，您會選擇中醫(yī) 4.2±0.9 0.22 4.5±0.7 0.16 P2.當您得急性病時，您會選擇中醫(yī) 3.6±1.3 0.35 - -P3.當您得重癥病時，您會選擇中醫(yī) 3.7±1.2 0.31 - -P4.當您頭暈、頭痛時，您會選擇中醫(yī) 3.9±1.1 0.28 - -P5.當您胸悶、氣急時，您會選擇中醫(yī) 3.6±1.1 0.30 - -P6.當您失眠、多夢時，您會選擇中醫(yī) 4.4±0.8 0.19 4.5±0.7 0.16 P7.當您腹瀉、便秘時，您會選擇中醫(yī) 4.2±1.0 0.25 4.3±1.0 0.22 P8.當您不孕、不育時，您會選擇中醫(yī) 4.2±0.8 0.19 4.4±0.7 0.16 P9.當您手腳酸痛時，您會選擇中醫(yī) 3.9±1.1 0.28 - -P10.當您胃口不佳時，您會選擇中醫(yī) 4.3±1.1 0.25 4.2±1.0 0.25 P11.當您乏力時，您會選擇中醫(yī) 4.3±1.1 0.25 4.3±1.1 0.25 P12.當您月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)時，您會選擇中醫(yī) 4.2±1.0 0.25 4.5±0.7 0.16 P13.當您患其他婦科疾病時，您會選擇中醫(yī) 4.0±1.2 0.31 4.4±1.0 0.22 P14.您會向他人推薦中醫(yī) 4.1±1.1 0.27 4.5±0.8 0.19 P15.您愿意參加中醫(yī)科普講座 4.1±1.2 0.29 4.4±0.8 0.19 P16.您愿意使用中藥制作的養(yǎng)生茶或藥膳 4.1±1.2 0.29 4.4±0.8 0.19 P17.當您畏寒、發(fā)熱時，您會選擇中醫(yī) - - 4.0±1.2 0.31

2.5 專家意見協(xié)調程度 協(xié)調程度用以說明函詢專家對各指標的評分意見是否趨于一致，用CV和Kendall's W系數(shù)表示。CV=標準差/均數(shù)，CV越小，表明專家的協(xié)調程度越高[14]。Kendall's W取值范圍為0～1，系數(shù)越大，說明專家對指標體系評分的協(xié)調程度越好，可信度越高[17]。初始“知信行”問卷知識維度的CV第1輪函詢?yōu)?.10～0.32，第2輪函詢?yōu)?.09～0.19；信念維度的CV第1輪函詢?yōu)?.16～0.29，第2輪函詢?yōu)?.15～0.25；行為維度的CV第1輪函詢?yōu)?.19～0.35，第2輪函詢?yōu)?.16～0.31（見表3）。第1輪函詢專家意見的Kendall's W=0.657， 顯著 性 檢 驗的 χ2=218.620，P＜0.001。第2輪函詢專家意見的Kendall's W=0.671，顯著性檢驗的χ2=181.181，P＜0.001。經(jīng)過2輪專家函詢后，專家對條目的意見趨于一致，函詢結果的可信度高。

2.6 專家修改建議 第1輪專家函詢結果顯示共有4條建議，分別為：（1）K6～K9的問法會導致歧義，容易理解成中藥、針灸、推拿、拔火罐只是中醫(yī)的治療方式；（2）因為臨床上單獨使用拔火罐治療的患者不多，建議刪除A8；（3）A12使用了循證研究這一專業(yè)詞匯不夠通俗易懂；（4）行為維度可以增加發(fā)熱、畏寒等急重性癥狀的表現(xiàn)。第2輪專家函詢結果顯示無建議。根據(jù)問卷條目的納入標準，初始“知信行”問卷知識維度中刪除K4和K5，剩余7個條目；信念維度刪除A8，剩余11個條目；行為維度刪除P2、P3、P4、P5和P9，增加條目“當您畏寒、發(fā)熱時，您會選擇中醫(yī)”，剩余12個條目；在保留條目中，根據(jù)專家提供的建議及小組討論，將K6中藥是中醫(yī)的治療方式修改為中醫(yī)的治療方式有中藥、將K7針灸是中醫(yī)的治療方式修改為中醫(yī)的治療方式有針灸、K8推拿是中醫(yī)的治療方式修改為中醫(yī)的治療方式有推拿、K9拔火罐是中醫(yī)的治療方式修改為中醫(yī)的治療方式有拔火罐、A12應該加強中醫(yī)的循證研究修改為應該加強中醫(yī)的科學研究。

2.7 “知信行”問卷 綜上，2輪專家函詢后，根據(jù)相關評價項目的統(tǒng)計分析結果、專家建議及小組討論，最終確定并形成的“知信行”問卷共包括30個條目，分為知識（K1～K7）、信念（A1～11）、行為（P1～12）3個維度（見表4）。

3 討論

由于對中醫(yī)的了解不足和中西文化背景的差異，大部分的西醫(yī)醫(yī)療界對中藥、針灸、推拿的觀念和中國中醫(yī)師的認識相差很大。針灸因為相對容易學習，且對疼痛性疾病的治療療效確切，在替代或補充醫(yī)學中越來越受重視。中藥因為方劑難學難懂，再加上部分中藥的毒性、殺蟲劑、重金屬含量超標等因素，在多數(shù)國家被限用或禁用，推拿處于更邊緣的狀態(tài)[4]。中醫(yī)國際化所面臨的挑戰(zhàn)有很多，因此進行外籍人士對中醫(yī)治療的知識、態(tài)度、行為的現(xiàn)狀調查很有必要。但是，目前還沒有可靠且有效的可用于評價外籍人士對中醫(yī)治療的“知信行”問卷。知信行問卷一般用于了解目標人群衛(wèi)生保健的知識、信念和行為狀況，并對相關內(nèi)容的需求和接受程度等許多方面信息進行了解[15]。本研究小組以“知識-信念-行為”模式為理論框架，在查閱大量國內(nèi)外關于中醫(yī)的文獻、小組反復討論修改及對中醫(yī)專業(yè)專家訪談的基礎上制定了初始“知信行”問卷，并采用Delphi法對問卷條目進行增減、修改和整理，最初確定并形成外籍人士對中醫(yī)治療的“知信行”問卷。

Delphi法是專家會議預測法的一種發(fā)展，現(xiàn)被廣泛應用于其他領域，包括健康研究[18]，是一種成熟的、適應性強的研究方法，用于查詢專家意見[19]。與傳統(tǒng)調查的不同之處在于，Delphi法使得小組內(nèi)的專家在整個研究過程中會收到小組內(nèi)其他專家的反饋，鼓勵其與整個小組一起考慮并修改自己的評價，多次反復以得到趨于一致的結論[19]，并最終將專家意見轉化為群體共識[20]，用于評價指標與量表的開發(fā)[21]。一般認為專家函詢問卷回收率在70%以上則表明專家積極性較高[21]，本研究共進行2輪專家函詢，專家積極系數(shù)均為100.0%，說明專家對本研究很重視，積極性高。選擇專家是Delphi法成敗的關鍵[22]，本研究所邀請的10位專家，均擁有豐富的中醫(yī)理論知識和實踐經(jīng)驗，使得專家函詢結果有很高的可信度。專家權威程度由專家自我評定，是咨詢專家對各指標熟悉程度及評分依據(jù)的考察。專家權威程度的高低對評價結果的可靠性有重大影響[23]。根據(jù)相關研究，當Cr≥0.70時，說明專家對涉及的領域熟悉；當Cr≥0.80時，說明專家對內(nèi)容的選擇有很好的把握性[16]。本研究結果中，2輪函詢專家Cr分別為0.87、0.88，說明所邀請的專家在本研究所涉及的領域權威程度高，函詢結果可靠[15]。

表4 外籍人士對中醫(yī)治療的“知信行”問卷Table 4 Knowledge-attitude-practice of TCM Treatment in Foreigners questionnaire（final version）

本問卷在制定過程中基于Delphi法進行2輪專家函詢，并根據(jù)問卷條目的納入標準及專家建議，經(jīng)研究小組討論后對初始“知信行”問卷的條目進行增減、修改和整理。第1輪函詢后主要是刪除一些與急性病、重癥病相關的條目，包括“中醫(yī)對治療急性病有效”“中醫(yī)對治療重癥病有效”“當您得急性病時，您會選擇中醫(yī)”“當您得重癥病時，您會選擇中醫(yī)”“當您胸悶、氣急時，您會選擇中醫(yī)”，使問卷內(nèi)容主要針對中醫(yī)治療慢性病展開。并對涉及的專業(yè)術語進行一定的簡化，使問卷條目更加精簡易懂。第2輪初始“知信行”問卷各維度的專家意見集中程度和專家協(xié)調程度均較第1輪要高，專家未提建議。2輪函詢后專家對問卷各條目的意見趨于一致，最終形成的“知信行”問卷包括知識、信念、行為3個維度，共30個條目。

綜上所述，本研究最終形成的“知信行”問卷，經(jīng)過統(tǒng)計學分析，問卷的專家積極系數(shù)、Cr、意見集中程度、協(xié)調程度均較高，專家函詢結果可靠，問卷科學性、可信度高，可以為評價外籍人士對中醫(yī)治療的知識、信念、行為情況提供調查工具，進一步了解外籍人士對中醫(yī)治療的認知，推進中醫(yī)國際化發(fā)展。

本研究仍存在不足，問卷未覆蓋到中醫(yī)治療的各個方面，內(nèi)容不夠深入，在之后的研究中將逐步完善問卷內(nèi)容。下一步的研究方向是運用此“知信行”問卷對外籍人士展開調查，進行信效度分析，以便對問卷條目進一步檢驗和修改，使之更具科學性、全面性和實用性。

本文無利益沖突。