骶管阻滯或腹橫肌阻滯復(fù)合喉罩全麻對(duì)腹腔鏡下斜疝手術(shù)患兒應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能的影響研究

張文，夏迎靜，楊明文

先天性斜疝是小兒較為常見的疾病，多因胚胎期睪丸下降時(shí)腹膜鞘狀突未完全閉塞所致，新生兒左右兩側(cè)均可出現(xiàn)，而身體右側(cè)較為常見[1]。腹腔鏡下手術(shù)是治療斜疝最主要的方法之一，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷較小，同時(shí)能探查另一側(cè)是否存在斜疝并進(jìn)行修補(bǔ)治療，缺點(diǎn)是手術(shù)操作較為繁瑣對(duì)術(shù)者的操作能力要求較高[2]。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)是影響患兒術(shù)后康復(fù)速度的主要因素，全麻方式無法有效地降低手術(shù)刺激帶來的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。有研究表示，全麻復(fù)合局部麻醉方式能夠阻斷局部區(qū)域手術(shù)刺激傳入神經(jīng)沖動(dòng)從而緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[3]。小兒機(jī)體免疫功能尚未發(fā)育完善，而手術(shù)以及麻醉方式已被證實(shí)對(duì)機(jī)體免疫功能有較大的影響[4]。腹腔鏡下手術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、對(duì)患兒免疫功能抑制輕等優(yōu)勢，但手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)依然會(huì)造成機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降。相較于術(shù)前，腹腔鏡下術(shù)后患兒細(xì)胞免疫功能明顯下降；相較于喉罩全麻方式，骶管阻滯復(fù)合喉罩全麻對(duì)小兒腹腔鏡下斜疝術(shù)后特異性細(xì)胞免疫功能影響較小[5-6]。目前小兒腹腔鏡下斜疝手術(shù)麻醉相關(guān)研究雖然較多，但兩種復(fù)合麻醉方式的對(duì)比研究較少。本研究探究不同麻醉方式對(duì)腹腔鏡下手術(shù)治療斜疝患兒的應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能的影響，旨在提升患兒腹腔鏡下手術(shù)治療的安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年2月—2019年2月安徽省兒童醫(yī)院收治的行腹腔鏡下手術(shù)治療的斜疝患兒90例，依據(jù)麻醉方式不同分為A組（30例，行七氟醚吸入喉罩全麻）、B組（30例，行骶管阻滯復(fù)合喉罩全麻）、C組〔30例，行腹橫?。═AP）阻滯復(fù)合喉罩全麻〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診的先天性斜疝且行腹腔鏡下手術(shù)治療者；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者[7]；（3）無復(fù)發(fā)性斜疝者；（4）無腹股溝手術(shù)史者；（5）未曾使用激素類藥物者；（6）無輸血史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能異常、內(nèi)分泌代謝異常以及自身免疫性疾病者；（2）合并肝腎功能障礙者；（3）入組前7 d給予止血、抗凝或抗纖溶藥物者；（4）術(shù)后依從性較差者；（5）年齡不足1歲或＞11歲者[8]。本研究經(jīng)安徽省兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 3組患兒術(shù)前均常規(guī)禁食禁飲，進(jìn)入手術(shù)室前開放靜脈通道，進(jìn)入手術(shù)室后配合度較差的患兒可靜脈注射1%丙泊酚1 mg/kg，在麻醉后立即送至手術(shù)室，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測患兒呼吸頻率、心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度（SpO2）等，并且給予面罩吸氧。

A組患兒行喉罩全麻：七氟醚吸入誘導(dǎo)，同時(shí)依次靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20180601）0.05～0.1 0 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：1180209）1～2 μg/kg，1%丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)：18030B）2 mg/kg，羅庫溴銨（華北制藥股份有限公司，批號(hào)：20180301）0.1～0.3 mg/kg，待患兒安靜、肌松滿意后在喉鏡輔助下依據(jù)患兒體質(zhì)量置入合適的改良喉罩。

B組患者行骶管阻滯復(fù)合喉罩全麻：麻醉誘導(dǎo)成功后取側(cè)臥位，雙腿屈曲后固定，從尾骨向頭端觸及骶裂孔處，消毒鋪巾，使用7號(hào)針頭垂直進(jìn)針，觸碰骨質(zhì)稍后退回針以30°斜角進(jìn)針直至無觸碰骨質(zhì)感且有落空感，回抽無血，推注0.9%氯化鈉溶液混合0.25%鹽酸羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173194）1 ml/kg。

C組患者行TAP阻滯復(fù)合喉罩全麻：給予全身麻醉誘導(dǎo)成功后經(jīng)便攜式彩色多普勒超聲診斷儀行TAP阻滯，使用6～13 MHz線陣探頭在患兒髂嵴、第12肋骨間腋中線水平側(cè)腹壁掃描定位，定位成功后常規(guī)消毒，穿刺破腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌，于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌間回抽無血時(shí)注入0.25%鹽酸羅哌卡因0.5 mg/kg，完畢后按照相同的方法在對(duì)側(cè)行TAP阻滯。

3組患兒手術(shù)期間均未追加肌松藥物和舒芬太尼，密切觀察患兒平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）等體征指標(biāo)的變化，若小于術(shù)前基礎(chǔ)值的20%則需注射多巴胺 0.05～0.10 mg/kg 或阿托品 0.01 mg/kg。手術(shù)結(jié)束前腹腔鏡取出后立即停止吸入麻醉藥物。

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

目前小兒腹腔鏡下斜疝手術(shù)麻醉相關(guān)研究較多，但兩種復(fù)合麻醉方式的對(duì)比研究較少，且以往的報(bào)道以鎮(zhèn)痛效果、蘇醒質(zhì)量為主，本研究重點(diǎn)分析兩種復(fù)合麻醉對(duì)患兒免疫功能的影響，發(fā)現(xiàn)斜疝患兒行腹腔鏡下手術(shù)治療時(shí)采用喉罩全麻復(fù)合骶管阻滯能更有效地減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患兒免疫功能影響較低，是腹腔鏡下手術(shù)治療患兒較好的麻醉手段。

局限性：

（1）患兒術(shù)后隨訪時(shí)間較短，無法評(píng)估兩種麻醉方式的中遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)；（2）收集患兒樣本較少可能導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏倚，希望在之后的臨床研究中擴(kuò)大樣本量。

1.3 觀察指標(biāo) （1）基線資料，由試驗(yàn)小組成員對(duì)患兒性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等數(shù)據(jù)進(jìn)行搜集和整理；（2）術(shù)中不同時(shí)間機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：①體征指標(biāo)：比較3組患兒喉罩放置前（T0）、建立氣腹后即刻（T1）、拔除喉罩后5 min（T2）時(shí)舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、MAP、HR、SpO2。②生化指標(biāo)：分別于T0、T1、T2時(shí)間點(diǎn)采集患兒靜脈血液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測去甲腎上腺素（NA）、皮質(zhì)醇（COR），采用床旁血糖儀測定血糖（GLU）水平。（3）免疫功能：分別于術(shù)前，術(shù)后2、12、24 h時(shí)采集外周靜脈血5 ml，采用流式細(xì)胞儀（美國貝克曼公司cytoflex型）測定T淋巴細(xì)胞中CD3+、CD4+、CD8+水平，計(jì)算CD4+/CD8+。（4）比較 3組患兒的躁動(dòng)情況及拔管后鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物使用劑量。小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)量化評(píng)分（PAED）標(biāo)準(zhǔn)[9]：①患兒可服從指令，并能進(jìn)行基礎(chǔ)交流；②患兒對(duì)環(huán)境產(chǎn)生關(guān)注的程度；③患兒行為具備目的性；④患兒需要持續(xù)安撫的難易程度；⑤患兒哭鬧的程度。①～③評(píng)分為0～4分，0分為非常明顯，1分為較多，2分為有一點(diǎn)兒，3分為較少，4分為完全沒有；④～⑤評(píng)分為1～4分，1分為有一點(diǎn)兒，2分為有些，3分為很多，4分為非常多。5項(xiàng)總分＞16分即表現(xiàn)為躁動(dòng)。（5）記錄3組患兒復(fù)蘇期并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒基線資料比較 3組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 3組患兒術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.2.1 3組患兒術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)體征指標(biāo)比較 3組患兒 T0時(shí) DBP、SBP、MAP、HR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組患兒T1、T2時(shí)DBP、SBP、MAP、HR、SpO2比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中B、C組患兒T1、T2時(shí)DBP、SBP、MAP、HR低于A組，SpO2高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組患兒不同時(shí)間點(diǎn)DBP、SBP、MAP、HR、SpO2比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中A組患兒T1、T2時(shí)DBP、SBP、MAP、HR高于T0時(shí)，SpO2低于T0時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組患兒不同時(shí)間點(diǎn)DBP、HR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組患兒不同時(shí)間點(diǎn)SBP、MAP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中B組患兒T1、T2時(shí)SBP低于T0時(shí)，T0時(shí)MAP高于T1時(shí)、低于T2時(shí)，T1時(shí)MAP低于T2時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C組患兒不同時(shí)間點(diǎn)DBP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組患兒不同時(shí)間點(diǎn)SBP、MAP、HR、SpO2比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中C組患兒T1、T2時(shí)SBP低于T0時(shí)，T0時(shí)MAP高于T1時(shí)、低于T2時(shí)，T1時(shí)MAP低于T2時(shí)，T0時(shí)HR高于T1時(shí)、低于 T2時(shí)，T1時(shí) HR低于 T2時(shí)，T1時(shí)SpO2低于T0、T2時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表1 三組患兒基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of three groups of children among three groups

2.2.2 3組患兒術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)生化指標(biāo)比較 3組患兒T0時(shí)NA、COR、GLU比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組患兒T1、T2時(shí)NA、COR、GLU比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中A組患兒T1、T2時(shí)NA、COR、GLU高于B、C組，B組患兒T1、T2時(shí)NA、COR、GLU低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組患兒不同時(shí)間點(diǎn)NA、COR、GLU比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中T1、T2時(shí)NA、COR、GLU高于T0時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組患兒不同時(shí)間點(diǎn)NA、GLU比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中 T1、T2時(shí)NA低于T0時(shí)、GLU高于T0時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組患兒不同時(shí)間點(diǎn)COR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C組患兒不同時(shí)間點(diǎn)NA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組患兒不同時(shí)間點(diǎn)COR、GLU比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中T1、T2時(shí)COR、GLU高于T0時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 3組患兒不同時(shí)間點(diǎn)免疫功能指標(biāo)比較 3組患兒術(shù)前、術(shù)后 2 h、術(shù)后 24 h CD+、CD+、CD+、CD+3484/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組患兒術(shù)后 12 h CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3 組患兒術(shù)后 12 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中A組患兒術(shù)后12 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低于B組，CD3+、CD4+低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各組患兒不同時(shí)間點(diǎn)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中各組患兒術(shù)后 12 h、術(shù)后 24 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低于術(shù)前，術(shù)后 2 h CD3+低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患兒術(shù)后2 h CD4+、CD4+/CD8+低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表2 三組患兒術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)體征指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of signs of children at different time during operation among three groups

表2 三組患兒術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)體征指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of signs of children at different time during operation among three groups

注：DBP=舒張壓，SBP=收縮壓，MAP=平均動(dòng)脈壓，HR=心率，SpO2=血氧飽和度；T0為喉罩放置前，T1為建立氣腹后即刻，T2為拔除喉罩后5 min；與T0時(shí)比較，aP＜0.05；與T1時(shí)比較，bP＜0.05；與A組比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) DBP（mm Hg）SBP（mm Hg）T0 T1 T2 F值 P值 T0 T1 T2 F值 P值A(chǔ)組 30 122±10 134±10a 137±11a 5.537 ＜0.001 87±6 107±7a 108±7a 32.475 ＜0.001 B組 30 124±10 121±10c 121±9c 1.221 0.227 87±10 78±7ac 81±6ac 3.567 ＜0.001 C組 30 123±11 120±9c 121±10c 0.736 0.464 87±7 75±8ac 80±8ac 4.521 ＜0.001 F值 0.739 5.699 4.895 0.421 16.488 13.959 P 值 0.468 ＜0.001 ＜0.001 0.563 ＜0.001 ＜0.001images/BZ_100_1408_2321_1429_2351.png組別 MAP（mm Hg） HR（次/min） SpO2（%）T0 T1 T2 F值 P值 T0 T1 T2 F值 P值 T0 T1 T2 F值 P值A(chǔ)組 83±10 102±10a 121±13a 42.690 ＜0.001 113±11 130±14a 134±13a 17.716 ＜0.001 98.4±0.4 94.9±0.9a 95.3±0.7a 21.060 ＜0.001 B組 82±9 81±10ac 90±10abc 13.256 ＜0.001 113±10 108±12c 116±12c 1.984 0.056 98.3±0.6 98.0±0.2c 98.2±0.4c 0.759 0.451 C組 82±11 78±11ac 87±9abc 3.927 ＜0.001 112±7 105±11ac 115±10abc 2.548 0.045 98.3±0.6 97.6±0.8ac 98.1±0.6bc 3.843 0.003 F值 0.385 8.842 11.778 0.420 7.691 6.340 0.759 14.101 16.643 P 值 0.701 ＜0.001 ＜0.001 0.676 ＜0.001 ＜0.001 0.451 ＜0.001 ＜0.001images/BZ_100_915_2736_937_2766.pngimages/BZ_100_1604_2736_1626_2766.png

2.4 3組患兒PAED及并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組患兒出現(xiàn)躁動(dòng)5例，喉痙攣4例，惡心1例，頭暈2例；B組患兒出現(xiàn)躁動(dòng)2例，頭暈1例；C組出現(xiàn)惡心1例。3組患兒PAED、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患兒PAED高于B組，并發(fā)癥發(fā)生率高于B組與C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

3 討論

小兒正處于身體快速發(fā)育時(shí)期，各器官系統(tǒng)的生理狀態(tài)和代償能力均未發(fā)育完善，因此相較于成年人在患兒手術(shù)麻醉中必須嚴(yán)格遵循其不同發(fā)育階段以及成熟程度特征，了解小兒生理解剖特殊性的同時(shí)遵循麻醉個(gè)體化原則[10-11]。小兒腹腔鏡下斜疝手術(shù)雖耗時(shí)短、操作簡單，但有研究表明手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物等引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)均會(huì)對(duì)患兒的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等產(chǎn)生影響，并且影響患兒術(shù)后的恢復(fù)[12]。鑒于在手術(shù)、麻醉雙重作用下應(yīng)激反應(yīng)無法避免，因此臨床上多采用恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒▉硪种茟?yīng)激反應(yīng)、減輕全麻用藥量、加速早期拔管以及提高手術(shù)安全性。

表3 三組患兒術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)生化指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of biochemical indexes of children at different times during operation among three groups

表3 三組患兒術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)生化指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of biochemical indexes of children at different times during operation among three groups

注：NA=去甲腎上腺素，COR=皮質(zhì)醇，GLU=血糖；與T0時(shí)比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與B組比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) NA（ng/L） COR（nmol/L） GLU（mmol/L）T0 T1 T2 F值 P值 T0 T1 T2 F值 P值 T0 T1 T2 F值 P值A(chǔ)組 30 229±56 520±102a 463±98a113.551 ＜0.001 217±53 549±109a 442±109a 101.679 ＜0.001 4.20±0.83 5.61±0.53a 5.55±0.34a 18.234 ＜0.001 B組 30 224±65 173±56ab 189±61ab21.505 ＜0.001 210±70 227±98b 198±67b 0.687 0.502 4.26±0.85 5.16±0.57ab 5.01±0.62ab 13.948 ＜0.001 C組 30 226±78 254±105bc247±90bc 1.965 0.338 218±64 375±103abc 312±95abc 44.947 ＜0.001 4.16±0.75 5.45±0.67abc5.38±0.48abc17.504 ＜0.001 F值 0.285 116.338 97.244 1.436 85.154 76.384 0.437 4.440 9.154 P值 0.776 ＜0.001 ＜0.001 0.104 ＜0.001 ＜0.001 0.665 0.015 ＜0.001images/BZ_101_965_1773_986_1803.pngimages/BZ_101_1628_1773_1649_1803.png

表4 三組患兒不同時(shí)間點(diǎn)免疫功能指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of immune function indexes of children at different times among three groups

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) CD3+（%）術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h F值 P值 術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h F值 P值A(chǔ)組 30 64.7±7.1 55.8±7.6a 51.2±5.5a 58.3±8.9a 13.079 ＜0.001 38.1±6.8 35.7±6.5a 29.6±6.7a 35.2±8.9a 4.877 ＜0.001 B組 30 63.9±6.0 60.7±9.3a 57.2±6.3ab 62.6±7.8a 4.281 ＜0.001 37.6±5.9 36.3±6.6 33.8±6.3ab 36.5±7.0a 2.411 0.025 C 組 30 64.0±6.4 58.9±8.0a 55.0±6.7ab 60.4±8.4a 3.867 0.001 37.9±7.3 35.9±5.8 31.9±5.8ab 35.5±7.5a 3.525 0.008 F值 0.471 2.651 5.624 1.980 0.304 1.314 4.501 0.984 P 值 0.639 0.076 ＜0.001 0.145 0.762 0.084 ＜0.001 0.104+（%）CD4images/BZ_101_1355_2372_1377_2401.png組別 CD8+（%）CD4+/CD8+images/BZ_101_1319_2786_1341_2815.png術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h F值 P值 術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h F值 P值A(chǔ)組 23.5±6.5 23.1±7.9 23.0±6.2 23.3±6.4 1.257 0.206 1.62±0.25 1.55±0.16a 1.30±0.19a 1.48±0.18a 15.581 ＜0.001 B組 23.3±7.3 22.8±7.2 23.0±7.4 24.2±8.0 0.712 0.479 1.61±0.29 1.58±0.17 1.41±0.15ab 1.50±0.17a 11.355 ＜0.001 C組 23.7±6.4 23.2±7.4 23.3±6.7 23.5±6.9 0.280 0.781 1.59±0.25 1.54±0.14 1.36±0.16a 1.51±0.15a 14.242 ＜0.001 F值 0.122 0.153 0.170 0.482 0.429 0.995 3.240 0.701 P值 0.908 0.879 0.865 0.632 0.665 0.106 0.044 0.288

骶管阻滯麻醉和TAP阻滯麻醉均是小兒腹腔鏡下手術(shù)較為常用的區(qū)域阻滯方式，本研究3組患兒分別采用喉罩全麻、骶管阻滯復(fù)合喉罩全麻以及TAP阻滯復(fù)合喉罩全麻，結(jié)果顯示A組患兒術(shù)中DBP、SBP、MAP、HR，血液中NA、GLU和COR較術(shù)前明顯升高，提示患兒手術(shù)過程中有明顯的生理應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)也反映出喉罩全麻無法抑制手術(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，與陳曉萍等[13]的報(bào)道基本吻合。而B組患兒T1、T2時(shí)NA、COR均小于A、C組，提示骶管阻滯復(fù)合喉罩全麻可以更好地抑制手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。

T淋巴細(xì)胞亞群作為最為主要的細(xì)胞免疫群，亞群間以及其他細(xì)胞、因子之間通過膜受體蛋白相互作用，維持機(jī)體正常的免疫應(yīng)答[14-15]。相關(guān)研究顯示，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體免疫功能逐漸降低，而手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈則免疫抑制程度越明顯[16]。本研究結(jié)果顯示，3組患兒術(shù)后不同時(shí)段CD3+均較麻醉誘導(dǎo)前下降，且B組和C組患者術(shù)后12 h CD3+、CD4+均高于A組，提示骶管阻滯復(fù)合喉罩全麻及TAP阻滯復(fù)合喉罩全麻可以緩解腹腔鏡下斜疝術(shù)后患兒免疫抑制現(xiàn)象。此外有研究顯示，術(shù)后24 h機(jī)體免疫抑制最為顯著[17]，本研究僅收集了術(shù)后24 h T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)，因此無法證實(shí)術(shù)后36 h、72 h甚至更長時(shí)間機(jī)體免疫抑制狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，B組患兒PAED低于A組，與王文凱等[18]的結(jié)果相近，提示骶管阻滯復(fù)合喉罩全麻方式蘇醒質(zhì)量更好，其原因可能與阻滯平面、起效時(shí)間有關(guān)。TAP是由腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌以及神經(jīng)筋膜層共同組成，腹腔鏡下斜疝修補(bǔ)術(shù)臍正中穿刺口的最大直徑為5 mm，因此阻滯效果較差；此外，TAP阻滯起效時(shí)間最短為20 min，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度峰值時(shí)間約2.6 h，但是腹腔鏡下快速通道麻醉從入室到切皮一般＜20 min，且麻醉至蘇醒時(shí)間＜1 h[19]，所以相較于骶管阻滯局部麻醉鎮(zhèn)痛效果較差。從安全性方面分析，骶管血管、神經(jīng)分布密集，非常容易引發(fā)麻醉藥物中毒現(xiàn)象。有報(bào)道顯示，骶管阻滯嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率與全麻接近，相較而言TAP阻滯的安全性較高[20]。美國有一項(xiàng)臨床研究表示，TAP阻滯用于兒科手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低且主要為輕度，無需實(shí)施針對(duì)性措施進(jìn)行治療[21]。本研究結(jié)果顯示，A組并發(fā)癥發(fā)生率高于其他兩組，與以往的相關(guān)研究[22-23]略有不同，可能是因?yàn)楸狙芯績H統(tǒng)計(jì)了近期的并發(fā)癥情況，希望在之后的研究中延長術(shù)后隨訪時(shí)間，更好地了解骶管阻滯的安全風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，患兒腹腔鏡下斜疝手術(shù)治療中采用骶管阻滯復(fù)合喉罩全麻對(duì)患兒免疫功能影響較小且應(yīng)激反應(yīng)較輕，但是可能存在并發(fā)癥發(fā)生率較高的問題，因此在腹腔鏡下手術(shù)麻醉方式選擇時(shí)醫(yī)師應(yīng)綜合考慮患者狀況，選擇合適的麻醉方式，或繼續(xù)研究改進(jìn)骶管阻滯、TAP阻滯方法達(dá)到更好阻滯效果的同時(shí)，提升安全性。

本文無利益沖突。