人工肝血漿置換術(shù)治療肝衰竭的臨床效果

李清奇 郭婷 張麗麗

[摘要]目的 探討人工肝血漿置換術(shù)治療肝衰竭的臨床效果。方法 選取2013年3月～2019年3月我院收治的88例肝衰竭患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（44例）與B組（44例）。A組采用內(nèi)科綜合治療方法，B組在A組的基礎(chǔ)上行人工肝血漿置換術(shù)治療，比較兩組的臨床療效、肝功能指標(biāo)、炎性因子水平。結(jié)果 治療2周后，B組的好轉(zhuǎn)率為75.00%，高于A組的40.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，B組的血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBil）與血清白介素（IL）-17、IL-12、IL-35水平低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 人工肝血漿置換術(shù)治療肝衰竭效果顯著，可有效改善患者肝功能，并緩解機(jī)體炎性反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]人工肝血漿置換術(shù);內(nèi)科綜合治療;肝衰竭;療效;炎性因子

[中圖分類號(hào)] R575.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2020）6（b）-0040-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of artificial liver plasma exchange in the treatment of liver failure. Methods A total of 88 patients with liver failure who were admitted to the hospital fron March 2013 and March 2019 were selected as the subjects. They were divided into group A （44 cases） and group B （44 cases） by the random number table method. Groups A was given comprehensive medical treatment， and group B were additionally treated with artificial liver plasma exchange on the basis of group A. The clinical effect， levels of liver function indicators and inflammatory factors were compared between the two groups. Results After 2 weeks of treatment， the improvement rate in group B was 75.00%， which was higher than that in group A （40.90%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of serum aspartate aminotransferase （AST）， alanine aminotransferase （ALT）， total bilirubin （TBil）， and serum interleukin （IL） -17， IL-12， and IL-35 in group B were lower than those in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The effect of artificial liver plasma exchange is significant in the treatment of liver failure. It can effectively improve the liver function of patients and relieve inflammatory response.

[Key words] Artificial liver plasma exchange; Comprehensive medical treatment; Liver failure; Curative effect; Inflammatory factor

多種因素導(dǎo)致的肝衰竭常引發(fā)排泄、排毒、生物轉(zhuǎn)化功能失代償或功能障礙，并產(chǎn)生黃疸、肝性腦病、腹水、凝血功能障礙等合并癥，嚴(yán)重影響患者生命安全[1-2]。目前，其主要治療方法為肝移植和內(nèi)科綜合干預(yù)，其中肝移植是治療肝衰竭最有效的方式，但因治療費(fèi)用高昂、肝臟資源有限、基層醫(yī)院無法開展等因素，臨床應(yīng)用受到限制[3]。內(nèi)科綜合干預(yù)雖能防治肝衰竭并發(fā)癥和提高患者免疫能力，但最終病死率仍在70%以上[4]。隨著人工肝血漿置換術(shù)的應(yīng)用，內(nèi)科綜合治療的臨床效果得到較大提升。作為人工肝治療系統(tǒng)中最常見療法之一，其以新鮮血漿置換肝衰竭患者體內(nèi)大量毒性血漿，不僅能幫助患者肝功能恢復(fù)，還能促進(jìn)體內(nèi)新陳代謝，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[5-6]。有研究顯示，隨著肝功能下降及肝衰竭進(jìn)程的加快，體內(nèi)血清炎性因子將被大量激活[7]，激活后因子相互作用、影響，其中白介素（IL）-17、IL-12、IL-35水平等炎性因子被證實(shí)與肝細(xì)胞壞死、肝衰竭緊密相關(guān)[8]。本研究以肝衰竭患者為研究對(duì)象，進(jìn)一步探討人工肝血漿置換術(shù)治療肝衰竭的效果及對(duì)血清炎性因子的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年3月～2019年3月江西省宜春學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的88例肝衰竭患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（44例）與B組（44例）。A組男30例，女14例;年齡25～68歲，平均（42.23±5.41）歲;慢性肝衰竭12例，慢加急性肝衰竭25例，亞急性或急性肝衰竭7例。B組男31例，女13例;年齡25～67歲，平均（41.83±5.60）歲;慢性肝衰竭11例，慢加急性肝衰竭26例，亞急性或急性肝衰竭7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者及家屬均已閱讀知情同意書并由患者簽署;②符合《肝衰竭診治指南（2018年版）》[9]中確定的肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn);③年齡<70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝衰竭非首次治療，有肝臟手術(shù)經(jīng)歷;②腫瘤和肝衰竭所致高膽紅素血癥。

1.2 治療方法

A組實(shí)施內(nèi)科綜合治療，包括應(yīng)用促肝細(xì)胞生長素（馬鞍山豐原制藥有限公司，批號(hào)：121215、140619、170311、180917）、人血白蛋白（華蘭生物工程重慶有限公司，批號(hào)：121011、140712、170506、180611）、異甘草酸鎂（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)：120915、140816、170309、180913）、前列地爾（通化惠康生物制藥有限公司，批號(hào)：121113、141010、170614、180716）、丁二磺酸腺苷蛋氨酸（開平牽牛生化制藥有限公司，批號(hào)：120618、140415、170712、180324）等，且對(duì)并發(fā)癥做出對(duì)癥處理，如感染、肝腎綜合征等。B組在A組的基礎(chǔ)上實(shí)施人工肝血漿置換術(shù)，護(hù)理人員將單針雙腔導(dǎo)管放置于股靜脈處，為避免患者術(shù)前發(fā)生過敏，應(yīng)用常規(guī)預(yù)防過敏藥物，如地塞米松（地塞米松磷酸鈉注射液，寧夏啟元國藥有限公司，批號(hào)：120908、140606、170502、180607）5 mg、異丙嗪（鹽酸異丙嗪注射液，福建三愛藥業(yè)有限公司，批號(hào)：120811、140723、170608、180825）25 mg，對(duì)術(shù)前合并消化道出血、電解質(zhì)紊亂、肝腎綜合征等并發(fā)癥者采取對(duì)應(yīng)治療措施。結(jié)合患者自身凝血功能狀況，由護(hù)理工作人員酌情在術(shù)前、術(shù)中使用低分子肝素（低分子肝素鈉注射液，深圳市天道醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：120316、140521、171012、180928）以使血液抗凝。術(shù)中給予心電顯示儀持續(xù)監(jiān)護(hù)，術(shù)后為對(duì)抗肝素作用采用魚精蛋白（硫酸魚精蛋白注射液，多多藥業(yè)有限公司，批號(hào)：120617、140315、170920、180315），且血漿置換通常為2～5次，2600 ml<單次<3000 ml，2 d<每次治療間隔時(shí)間<4 d，血漿置換采用ACH-10人工肝機(jī)血液凈化器。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

檢測兩組患者治療前后的肝功能指標(biāo)、炎性因子水平及評(píng)估療效。①采用本院自動(dòng)生化儀，測定患者血清肝功能指標(biāo)，以天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBil）為主。②采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清炎性因子，以IL-17、IL-12、IL-35結(jié)果為主。③根據(jù)肝衰竭診治指南[10]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，具體如下。臨床好轉(zhuǎn)：治療2周后，腹脹、出血傾向、納差、乏力等臨床癥狀好轉(zhuǎn)且肝性腦病癥狀消失，黃疸及腹水等體征明顯好轉(zhuǎn)，肝功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為TBil<5倍參考值上限，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）<1.6或凝血酶原活動(dòng)度（PTA）>40;惡化：肝功能指標(biāo)TBil無改善甚至升高，PTA≤40%或INR≥1.6，乏力、惡心、納差、嘔吐等任一項(xiàng)臨床癥狀加重，或出現(xiàn)肝性腦病、腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。④好轉(zhuǎn)率=臨床好轉(zhuǎn)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效的比較

治療2周后，A組肝衰竭患者好轉(zhuǎn)18例（40.90%），惡化26例（59.09%）;B組肝衰竭患者好轉(zhuǎn)33例（75.00%），惡化11例（25.00%）。B組的總有效率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.492，P<0.05）。

2.2兩組治療前后肝功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組肝功能指標(biāo)中的AST、ALT、TBil水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療2周后，兩組肝功能指標(biāo)中的AST、ALT、TBil水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3兩組治療前后炎性因子的比較

治療前，兩組血清IL-17、IL-12、IL-35水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療2周后，兩組的血清IL-17、IL-12、IL-35水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

血清炎性因子中IL-17可誘導(dǎo)免疫細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等肝臟致炎反應(yīng)部位參與慢加急肝衰竭免疫反應(yīng)，造成肝臟損傷加重;IL-12由免疫細(xì)胞中的巨噬細(xì)胞等輔佐細(xì)胞分泌，其中輔佐細(xì)胞具有處理、傳遞、攝取抗原信息的作用，常誘發(fā)B、T細(xì)胞出現(xiàn)免疫應(yīng)答效應(yīng)，可增強(qiáng)T細(xì)胞活性中細(xì)胞毒性和增加IL-18表達(dá)致肝臟出現(xiàn)炎性反應(yīng)，同時(shí)IL-12常與IL-18產(chǎn)生協(xié)同作用，刺激機(jī)體免疫細(xì)胞增殖致免疫細(xì)胞毒性增強(qiáng)，損傷肝細(xì)胞[10-11];IL-35是由控制體內(nèi)免疫反應(yīng)的T細(xì)胞亞群經(jīng)適應(yīng)性免疫分泌的抑制性細(xì)胞因子，通過抑制輔助性T細(xì)胞17來阻止免疫反應(yīng)對(duì)機(jī)體造成損傷，但當(dāng)機(jī)體慢性感染時(shí)IL-35會(huì)刺激控制體內(nèi)免疫反應(yīng)的T細(xì)胞亞群增殖致感染慢性化，如慢性乙肝病毒感染等[12]。已有研究顯示，肝臟衰竭及其并發(fā)癥等與上述血清炎性因子關(guān)系密切[13]。因此，促使肝衰竭患者肝功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)、阻止肝細(xì)胞損傷惡性循環(huán)、逆轉(zhuǎn)炎性反應(yīng)持續(xù)加重需清除患者體內(nèi)炎性因子。

人工肝血漿置換系統(tǒng)中的人工肝系統(tǒng)基于肝細(xì)胞強(qiáng)大的代償和再生能力，通過清除體內(nèi)有害因子、補(bǔ)充所需因子和體外物理干預(yù)來達(dá)到改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境、減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)的目的，促使肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常、肝細(xì)胞再生或等待肝源期間的治療。血漿置換是將患者體內(nèi)全血通過血漿分離器分離出部分血漿，除部分血漿與新鮮血漿可一起輸送回患者體內(nèi)外，其余血漿將被丟棄，此方法既能幫助清除中小有毒分子，還能清除如免疫復(fù)合物、蛋白等大分子。與此同此，補(bǔ)充體內(nèi)凝血因子等物質(zhì)可有效幫助機(jī)體恢復(fù)正常微環(huán)境和肝細(xì)胞再生。研究顯示，人工肝血漿置換系統(tǒng)能模擬正常肝臟部分功能，幫助維持體內(nèi)細(xì)胞平衡、清除血清炎性因子、替代部分肝細(xì)胞代償功能使肝臟得以短暫“休息”[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療2周后，B組肝衰竭患者的好轉(zhuǎn)率為75.00%，明顯高于A組的40.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示人工肝血漿置換術(shù)治療肝衰竭的臨床效果較好，與徐暉等[15]的研究結(jié)果相近;B組肝衰竭患者治療2周后的肝功能指標(biāo)AST、ALT、TBil及血清炎性因子IL-17、IL-12、IL-35水平均明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示人工肝血漿置換術(shù)更有利于幫助改善患者肝功能指標(biāo)及緩解炎性反應(yīng)。

綜上所述，肝衰竭患者應(yīng)用人工肝血漿置換術(shù)療效確切，可有效降低血清炎性因子水平，改善肝功能，值得推廣。

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（收稿日期：2019-11-13 ?本文編輯：祁海文）