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    D-二聚體聯(lián)合纖維蛋白降解產(chǎn)物預測急性主動脈夾層院內(nèi)死亡風險的研究

    2020-07-30 02:26:14潘小高柴湘平楊貴芳賀華平周陽彭文
    中國循環(huán)雜志 2020年7期
    關鍵詞:夾層二聚體主動脈

    潘小高,柴湘平,楊貴芳,賀華平,周陽,彭文

    急性主動脈夾層是一種嚴重的大血管病變,約占急性主動脈綜合征的85%~95%,近年來,急性主動脈夾層發(fā)病率上升,約為每10 萬人中4~7例,約3%患者發(fā)生猝死,院內(nèi)總死亡率27%以上[1-2]。患者不良預后常見于動脈夾層破裂或嚴重并發(fā)癥(包括心包填塞、心肌或腸系膜缺血、腦缺血、急性腎功能不全等)患者[1]。早有研究發(fā)現(xiàn),D-二聚體及纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)是急性主動脈夾層患者院內(nèi)死亡獨立危險因素[2-4],但鮮有聯(lián)合兩個指標預測急性主動脈夾層死亡風險的研究。本研究通過回顧性分析急性主動脈夾層患者入院早期D-二聚體和FDP 水平,并探討其對急性主動脈夾層患者發(fā)生院內(nèi)死亡的預測價值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性收集中南大學湘雅二醫(yī)院2017年1月至2017年12月383例急性主動脈夾層住院患者的病例資料。所有患者均經(jīng)血管彩色多普勒超聲、胸部CT 或MRI 排除了肢體血管栓塞、肺栓塞,經(jīng)病史和體格檢查排除近期發(fā)生心肌梗死、腦血管意外、經(jīng)歷手術等患者。所有急性主動脈夾層患者均通過胸部CT、MRI 或者外科手術予以確診。依據(jù)Stanford 分型,主動脈夾層分為A 型和B 型。從出現(xiàn)癥狀到確診在14 天以內(nèi)被定義為急性主動脈夾層,大于14 天為慢性主動脈夾層[3]。

    依據(jù)患者院內(nèi)結局分為生存組(n=317)和死亡組(n=66)。收集兩組患者的一般資料、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、入院收縮壓和舒張壓、治療方式、Stanford A 型主動脈夾層和Stanford B 型主動脈夾層的比例以及生化指標等。

    1.2 研究方法

    所有患者均在入院24 小時內(nèi)抽取外周血,采用免疫比濁法檢測D-二聚體和FDP 水平,全自動生化分析儀檢測其余生化指標,由本院檢驗科負責測定。

    1.3 統(tǒng)計學方法

    采用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差() 表示,組間比較采用獨立樣本的t檢驗或t',檢驗;非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)(P25,P75)表示,進行Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗;采用單因素及多因素Logistic 探討住院期間死亡的影響因素。繪制ROC 曲線確定D-二聚體和FDP 的敏感度+特異度最大值計算最佳臨界點。采用Delong-Delong 非參數(shù)法比較兩預測模型ROC曲線AUC 評價預測價值。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 生存組與死亡組一般資料比較(表1)

    本組383例急性主動脈夾層患者中,男性307例(80.16%),平均年齡(52.72±12.26)歲。院內(nèi)死亡率為17.23%(66/383)。死亡組患者的D-二聚體、FDP 水平、Stanford A 型主動脈夾層患者比例、非手術治療的患者比例均明顯高于生存組(P均<0.001),入院舒張壓低于生存組(P<0.0001)。兩組患者的其他一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),

    2.2 急性主動脈夾層患者發(fā)生院內(nèi)死亡的危險因素

    進一步將單因素Logistic 回歸分析中入院舒張壓、Stanford 分型、治療方式、D-二聚體水平、FDP 水平代入多因素Logistic 逐步回歸方程,結果顯示(表2):手術治療(OR=0.02,95%CI:0.01~0.06,P<0.01)和B 型夾層病變(OR=0.02,95%CI:0.01~0.07,P<0.01)是AAD患者院內(nèi)死亡的保護因素,D-二聚體水平(OR=1.04,95%CI:1.00~1.08,P<0.05)和FDP 水平(OR=1.01,95%CI:1.00~1.01,P<0.05)是患者死亡的獨立危險因素。

    表1 死亡組和生存組患者的一般資料比較[例(%)]

    表2 急性主動脈夾層患者院內(nèi)死亡危險因素Logistic 多因素分析

    2.3 D-二聚體聯(lián)合FDP 預測患者院內(nèi)死亡的預測價值

    應用ROC 曲線分析D-二聚體聯(lián)合FDP 對患者院內(nèi)死亡的預測價值(圖1),應用Logistic回歸模型轉化,形成D-二聚體聯(lián)合FDP 的預測概率(D-二聚體+FDP)。ROC 曲線分析結果:當D-二聚體為4.45 μg/ml 的最佳界值時,AUC為0.748,敏感度、特異度分別為71.21% 和67.19%。當D-二聚體聯(lián)合FDP 時,AUC 為0.776,采用Delong-Delong 非參數(shù)法比較兩模型預測價值(表3),提示D-二聚體聯(lián)合FDP 對患者死亡的預測價值優(yōu)于單獨應用D-二聚體的預測價值(P<0.05)。

    圖1 D-二聚體及D-二聚體聯(lián)合FDP 預測急性主動脈夾層患者院內(nèi)死亡的ROC 曲線

    表3 兩模型ROC 曲線分析的比較

    3 討論

    Stanford A 型急性主動脈夾層院內(nèi)死亡率較高,可能與這類患者發(fā)生心包填塞、臟器灌注不良綜合征等嚴重并發(fā)癥相關[2,5]。本研究發(fā)現(xiàn),D-二聚體、FDP、夾層類型、治療方式與急性主動脈夾層患者院內(nèi)死亡明顯相關,與糖尿病、高血壓、吸煙與院內(nèi)死亡無關,這與既往研究一致[4-6]。本研究中,死亡患者的D-二聚體與FDP 水平顯著升高,我們進一步應用ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn),D-二聚體聯(lián)合FDP預測院內(nèi)死亡的價值優(yōu)于單獨使用D-二聚體。

    D-二聚體與FDP 均為纖溶產(chǎn)物,是凝血和纖溶過程的標志物。急性主動脈夾層患者的D-二聚體與FDP 水平升高可能與主動脈內(nèi)膜破損撕裂、動脈平滑肌層中組織因子暴露,激活外源性凝血途徑,促使凝血級聯(lián)反應,繼而激活纖溶過程有關[7]。Weber 等[8]于2003年首次應用D-二聚體作為急性主動脈夾層的診斷標志物;Hagiwara 等[9]曾研究發(fā)現(xiàn)FDP ≥5.6 μg/ml,診斷急性主動脈夾層敏感度為100%;隨后大量研究證實[1,9-10],急性主動脈夾層早期,D-二聚體與FDP 水平升高,可用于快速診斷。但隨著急性主動脈夾層的進展,血流由破損的內(nèi)膜進入動脈中層,由于血流壓力的驅動作用,導致內(nèi)膜及中層撕裂程度加重,后續(xù)凝血和纖溶過程愈活躍,因此,D-二聚體和FDP 也可以反映急性主動脈夾層的進展程度。Kitada 等[3]發(fā)現(xiàn)FDP ≥20 μg/ml 是Stanford B 型急性主動脈夾層患者1年不良預后的獨立危險因素。Itagaki 等[11]發(fā)現(xiàn),D-二聚體直接反映患者預后,與手術治療方式、腔內(nèi)血栓形成、臟器缺血等密切相關;國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)[12],D-二聚體預測急性主動脈夾層患者死亡的最佳界值點為5.67 μg/ml。另一項研究發(fā)現(xiàn),4.85 μg/ml 為D-二聚體的最佳界值點[13]。本研究發(fā)現(xiàn),D-二聚體為4.45 μg/ml 時有較好的敏感度和特異度,ROC 曲線的AUC 為0.748,可能與患者病變比例不同、血管撕裂范圍不同、年齡構成比不同有關。本研究發(fā)現(xiàn),D-二聚體聯(lián)合FDP 的AUC 為0.776,預測價值比單獨應用D-二聚體更高,且隨著D-二聚體和FDP值增大,預測院內(nèi)死亡特異性越大。

    先前研究發(fā)現(xiàn),D-二聚體值越低,急性主動脈夾層患者存活可能性越大,D-二聚體陰性者甚至無需手術治療。但Nitta 等[14]最近發(fā)現(xiàn),33%的D-二聚體陰性患者卻因心包填塞行急診手術,死亡風險高,表明單獨使用D-二聚體預測急性主動脈夾層短期預后有誤判風險,尤其是D-二聚體陰性急性主動脈夾層,聯(lián)合使用FDP 可以增加敏感度,及時發(fā)現(xiàn)高危急性主動脈夾層患者,減少漏診。此外,有研究發(fā)現(xiàn),D-二聚體隨著年齡而增加,盡管進行相應年齡調(diào)整后,D-二聚體仍有假陽性可能[15]。D-二聚體與FDP 關系密切,但FDP 不受年齡、性別等影響,因此,D-二聚體聯(lián)合FDP 可以減少假陽性存在。由于急性主動脈夾層發(fā)病兇險,快速評估病情對急性主動脈夾層治療意義重大,其嚴重程度常與血管撕裂范圍及部位相關,常依賴影像學手段評估,而D-二聚體和FDP 與撕裂范圍成正相關,可快速獲取、簡單方便。

    由于本研究是一項單中心觀察研究,樣本量偏小,需要進一步設計多中心、前瞻性、樣本量大的研究加以證實;其次,本研究中急性主動脈夾層患者未區(qū)分完全血栓型、部分血栓型及非血栓型,后續(xù)研究將對急性主動脈夾層細化分型,進一步探討。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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