羅哌卡因混合麻醉液在切開法重瞼成形術(shù)中的應(yīng)用研究

柴寧 褚燕軍 趙李平 王明剛

[摘要]目的：探究1%利多卡因-腎上腺素（1：200 000）和1%利多卡因-0.375%羅哌卡因-腎上腺素（1：1：200 000）在切開法重瞼成形術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，以及術(shù)中出血、術(shù)后腫脹情況。方法：采取前瞻性、雙盲、自身對(duì)照方法，在2019年1月-2019年7月筆者醫(yī)院門診行雙側(cè)切開法重瞼成形術(shù)的患者中選取40例，隨機(jī)在其一側(cè)眼瞼中注射1%利多卡因-腎上腺素（1：200 000），另一側(cè)眼瞼則使用1%利多卡因-0.375%羅哌卡因-腎上腺素（1：1：200 000），由另一名醫(yī)師記錄患者在術(shù)后即刻、術(shù)后2h、6h、10h、1d、2d疼痛評(píng)分，以及術(shù)中出血評(píng)分，術(shù)后1d腫脹評(píng)分。結(jié)果：使用1%利多卡因-0.375%羅哌卡因-腎上腺素（1：1：200 000）作為麻醉液的眼瞼術(shù)后2h、6h、10h、1d的疼痛感覺評(píng)分顯著低于1%利多卡因-腎上腺素組（1：200 000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而患者雙側(cè)眼瞼術(shù)后即刻、術(shù)后2d的疼痛感覺及術(shù)中出血評(píng)分和術(shù)后1d腫脹評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在切開法重瞼成形術(shù)中，使用1%利多卡因-0.375%羅哌卡因-腎上腺素（1：1：200 000）與1%利多卡因-腎上腺素（1：200 000）相比，可以顯著延長(zhǎng)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛時(shí)間，提升患者的舒適感和滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]重瞼成形術(shù);切開法;羅哌卡因;自身對(duì)照;前瞻性;雙盲實(shí)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）07-0011-04

Abstract： Objective? To explore the difference of intraoperative and postoperative anesthesia effect， intraoperative bleeding score and postoperative swelling score between 1% lidocaine-adrenalin（1：200 000） mixture and 1% lidocaine-0.375% ropivacaine-adrenalin（1：1：200 000） mixture in blepharoplasty with incision method. Methods? A prospective， randomized and self-control study was conducted. A total of 40 patients who received the bilateral double eyelid operation with the incision method were selected from January 2019 to July 2019. We injected 1% lidocaine-adrenaline （1：200 000） in one side of the eyelid randomly， the other side of the eyelid was injected with 1% lidocaine-0.375% ropivacaine-adrenaline （1：1：200 000）. Another surgeon recorded the pain scores of the patients immediately after surgery， and then repeated the assessment at 2h， 6h， 10h， 1d and 2d postoperative. The intraoperative bleeding scores and swelling scores on 1d after surgery were evaluated as well. Results? The postoperative pain score of the eyelid injected with 1% lidocaine 0.375% ropivacaine-adrenaline（1：1：200000） was significantly lower than those in 1% lidocaine-adrenaline（1：200 000） side eyelid in 2h， 6h， 10h， 1d after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the pain score of bilateral palpebra in the immediate period after surgery and 2d postoperative， the intraoperative bleeding score and postoperative swelling score between the two eyelids （P>0.05）. Conclusion? Compared with 1% lidocaine-adrenalin （1：200 000）， 1% lidocaine-0.375% ropivacaine-adrenalin （1：1：200 000） not only can significantly reduce patients' postoperative pain sensation but also can increase the comfort level and the satisfaction of patients in bilateral double eyelid operation. Thereby， this method can be applied further in clinical practices.

Key wrods： blepharoplasty; full-length incision method; ropivacaine; self-control; prospective; double blind experiment

隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，人們對(duì)于美的追求也日益提高。對(duì)眾多求美者而言，眼部美化對(duì)于面部美觀或面部年輕化效果有著巨大的影響。研究表明，中國(guó)漢族男性雙側(cè)重瞼發(fā)生率為44.53%，女性雙側(cè)重瞼發(fā)生率為61.32%，而歐美人種幾乎都為重瞼[1]?，F(xiàn)代社會(huì)的審美觀點(diǎn)認(rèn)為，單瞼臃腫無神，缺少靈動(dòng)和立體感，成功的重瞼成形術(shù)會(huì)亮眼明目，帶來美感，因而重瞼成形術(shù)是東亞人開展第一位的美容手術(shù)[2]。在不斷的發(fā)展中，重瞼成形術(shù)的手術(shù)方法也進(jìn)行了眾多革新與改良，如切開法、小切口法、埋線法等。其中，切開法因?yàn)樽饔眯Ч志?，適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)，是開展最多的重瞼手術(shù)[3]。然而，不論是何種切開法重瞼成形術(shù)，都會(huì)不可避免地造成組織損傷，產(chǎn)生嚴(yán)重疼痛。因此，術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛在切開法重瞼成形術(shù)中尤為重要[4]。本文通過一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲的前瞻性研究，使用同一患者雙側(cè)眼瞼的痛覺感受做自身對(duì)照，比較在切開法重瞼成形術(shù)中使用1%利多卡因-腎上腺素（1：200 000）和1%利多卡因-0.375%羅哌卡因-腎上腺素（1：1：200 000）在術(shù)中、術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，以及術(shù)中出血、術(shù)后腫脹的差別，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2019年1月-2019年7月在筆者醫(yī)院門診行切開法重瞼成形術(shù)患者40例，其中女性38例，男性2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受雙側(cè)眼瞼整形手術(shù)并做局部浸潤(rùn)麻醉的患者;②ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);③患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者要求全麻或其他麻醉方式;②除切開法重瞼成形術(shù)外接受其他眼部手術(shù)，如內(nèi)眥贅皮切除術(shù)等;③有眼部手術(shù)史者;④對(duì)麻醉劑過敏者;⑤患者存在或疑似出血傾向，有自身免疫性疾病史、糖尿病、高血壓、懷孕、心理障礙等手術(shù)禁忌證者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書并被告知隨訪時(shí)間及內(nèi)容。整項(xiàng)研究中，保持患者及記錄醫(yī)師對(duì)每側(cè)眼瞼對(duì)應(yīng)使用的麻醉藥物不知情。

1.2 方法：常規(guī)術(shù)前設(shè)計(jì)標(biāo)記后，消毒、常規(guī)鋪巾，隨后即開始局部麻醉步驟，患者所使用的局部麻醉藥物在室溫下保存，且所有患者在術(shù)前不使用任何鎮(zhèn)靜或表面麻醉藥物。手術(shù)開始后，由器械護(hù)士進(jìn)行麻醉液的配置，一個(gè)藥杯中將2%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：1902J03）10ml與0.9%生理鹽水10ml混合，滴入1：1 000腎上腺素0.1ml，配成質(zhì)量濃度為1%利多卡因及1：200 000腎上腺素麻醉混合液（Lidocaine組）;另一個(gè)藥杯中將2%利多卡因10ml與0.75%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：8G0202C35）10ml混合后，滴入1：1 000腎上腺素0.1ml，配成質(zhì)量濃度為1%利多卡因，0.375%羅哌卡因及1：1：200 000腎上腺素麻醉混合液（Ropivacaine組），將兩個(gè)藥杯交由手術(shù)醫(yī)師，并按照隨機(jī)數(shù)字表指定藥液的注射順序。

手術(shù)醫(yī)師采用一針法麻醉方式，自眼瞼外側(cè)方向進(jìn)針，緩慢注射于雙側(cè)上眼瞼，至術(shù)區(qū)完全浸潤(rùn)（常規(guī)1.5～2ml），控制雙側(cè)眼瞼注射深度一致且藥液總量相等。輕壓術(shù)區(qū)1min后，開始Park式切開法重瞼成形術(shù)的操作：根據(jù)畫線標(biāo)記切開眼瞼皮膚，并用剪刀去除，隨后去除長(zhǎng)約3.0cm左右條狀眼輪匝肌以充分暴露眶膈，使用眼科剪剪開外側(cè)眶膈后釋放眶膈脂肪，并根據(jù)情況適量去除，顯露上瞼提肌腱膜后，使用7-0尼龍線將切口下緣眼輪匝肌與上瞼提肌腱膜固定三點(diǎn)。隨后將切口下緣皮膚與切口上緣眼輪匝肌、皮膚間斷縫合。

術(shù)后雙側(cè)術(shù)區(qū)以金霉素眼膏涂抹后，無菌紗布覆蓋。術(shù)后1d換藥，術(shù)后7d拆線，保持傷口清潔干燥，避免壓迫及擠揉術(shù)區(qū)，避免日曬，定期隨訪患者。

1.3 觀察指標(biāo)：手術(shù)結(jié)束即刻，讓患者報(bào)告術(shù)中各眼瞼疼痛評(píng)分（Pain grade）（1～10分，基于Wong-Baker面部疼痛可視化量表，見圖1）;手術(shù)醫(yī)師匯報(bào)術(shù)中出血評(píng)分（1～10分，10分為嚴(yán)重出血）;術(shù)后2h后患者可從觀察室出院，再次報(bào)告疼痛評(píng)分（1～10分）;術(shù)后6h、10h由一名外科醫(yī)師電話咨詢患者術(shù)區(qū)情況并讓患者再次匯報(bào)疼痛評(píng)分（1～10分）;術(shù)后1d，患者前來換藥時(shí)，查看患者術(shù)區(qū)腫脹情況并評(píng)分（1～5分，1分為沒有腫脹，5分為嚴(yán)重腫脹），并讓患者再次匯報(bào)疼痛評(píng)分;術(shù)后2d，再次電話咨詢患者疼痛評(píng)分。所有匯報(bào)的疼痛評(píng)分、腫脹評(píng)分由另一名外科醫(yī)師記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：患者術(shù)后即刻、術(shù)后2h、6h、10h、1d、2d的疼痛評(píng)分，以及術(shù)中出血評(píng)分，術(shù)后1d腫脹評(píng)分，均由SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

本組患者中女性38例（95.0%），男性2例（5.0%）;年齡18～32歲，平均（24±2.92）歲;初次注射順序：左眼21例（52.5%），右眼19例（47.5%）;追加麻醉次數(shù)：左眼1次，右眼2次。術(shù)后即刻和術(shù)后2d時(shí)，患者雙側(cè)眼瞼的疼痛感覺比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而在術(shù)后2h、6h、10h、1d時(shí)，在接受1%利多卡因-0.375%羅哌卡因-腎上腺素麻醉的一側(cè)眼瞼疼痛感覺低于1%利多卡因-腎上腺素側(cè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)中出血評(píng)分、術(shù)后1d腫脹評(píng)分比較，兩側(cè)術(shù)區(qū)未見明顯差異（P>0.05）。見表1～2。

3? 討論

重瞼成形術(shù)是整形外科門診常見的手術(shù)之一。然而，因?yàn)檠鄄€的部位特殊，患者對(duì)手術(shù)時(shí)產(chǎn)生疼痛的敏感度較高，這樣不僅讓患者的表情緊張，眼瞼肌肉僵硬，與手術(shù)的配合度不高，部分患者因?yàn)閼峙绿弁炊髮?shí)行全身麻醉，甚至拒絕手術(shù)[5]。而眼瞼整形術(shù)的患者需要在術(shù)中數(shù)次睜眼以調(diào)整重瞼形態(tài)，故不適合全身麻醉。因此，一種良好的麻醉藥物不僅可以減輕患者術(shù)中、術(shù)后疼痛感覺，安撫患者情緒，同時(shí)可放松患者的面部表情，使其更好地配合醫(yī)師的操作，讓重瞼更加自然、穩(wěn)定。在本研究中，筆者通過患者雙側(cè)眼瞼做自身對(duì)照，并采用了隨機(jī)、雙盲、前瞻性實(shí)驗(yàn)的研究方式，在避免了患者自身感覺、個(gè)體解剖結(jié)構(gòu)、年齡和性別差異的同時(shí)，也避免了醫(yī)師在注射局部麻醉時(shí)產(chǎn)生的主觀差異，從而客觀比較了使用兩種麻醉混合液在重瞼成形術(shù)的鎮(zhèn)痛、出血及術(shù)后腫脹方面的不同。結(jié)果表明，接受切開法重瞼成形術(shù)的患者術(shù)后的疼痛高峰在術(shù)后2～6h，與牟海濤[6]的研究一致。在重瞼成形術(shù)后即刻和術(shù)后2d，兩側(cè)眼瞼的疼痛評(píng)分無明顯差異，說明術(shù)中的和術(shù)后遠(yuǎn)期（2d）的鎮(zhèn)痛效果兩側(cè)相同，而在術(shù)后2h～1d，使用0.375%羅哌卡因-1%利多卡因-腎上腺素的單側(cè)眼瞼鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純使用1%利多卡因-腎上腺素側(cè)眼瞼，且沒有增加術(shù)中出血評(píng)分和術(shù)后腫脹評(píng)分。這種差異可能與兩種局麻藥的藥理學(xué)性質(zhì)有關(guān)。

羅哌卡因是布比卡因哌啶環(huán)第三位的氮原子被替換為丙基的長(zhǎng)效酰胺類麻醉藥，是純左旋式異構(gòu)體，與右旋式異構(gòu)體相比對(duì)于心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的毒性更低[7-8]。此外，羅哌卡因?qū)τ贏δ和C神經(jīng)纖維（傳導(dǎo)痛覺）的阻滯廣泛，作用較為持久，而對(duì)傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)阻滯程度較低，因此，適量濃度的羅哌卡因還可以使運(yùn)動(dòng)與感覺阻滯分離[9-10]。在鎮(zhèn)痛方面，局麻藥的維持時(shí)效和強(qiáng)度主要與藥物自身的pKa（解離度）、脂溶性和血漿蛋白結(jié)合率（BRPP）有關(guān)。其中，pKa指藥物在液體中的解離度，若液體的pH值與藥物的pKa相等，則在該液體中，解離型藥物與非解離型藥物的分子濃度相等。非解離型分子是藥物通過細(xì)胞膜的主要形式，根據(jù)文獻(xiàn)，利多卡因的pKa為7.8，而羅哌卡因的pKa為8.2，兩者都是弱堿性藥物。在細(xì)胞外液中，同等濃度下的非解離型利多卡因分子多于非解離型的羅哌卡因分子，因此，利多卡因的起效時(shí)間優(yōu)于羅哌卡因[11]。鎮(zhèn)痛藥的麻醉效能與藥物分子的脂溶性有關(guān)，與脂溶性較低的藥物相比，脂溶性高的藥物可以在細(xì)胞內(nèi)維持較高的藥物濃度，從而加強(qiáng)藥物的麻醉效能。利多卡因的脂溶性低于羅哌卡因。因此，利多卡因的藥物效能相對(duì)較低[11-12]。而藥物的持續(xù)時(shí)間與其血漿蛋白結(jié)合率，肝腎功能等有關(guān)。藥物與血漿蛋白相結(jié)合的部分稱為結(jié)合型藥物，未結(jié)合的部分稱為游離型藥物。在這兩部分中，游離型藥物是藥物發(fā)揮作用的部分，可以進(jìn)入胞內(nèi)，產(chǎn)生藥效。但是隨著游離型藥物不斷被肝腎代謝，細(xì)胞外液中的結(jié)合型藥物可以不斷向游離型藥物轉(zhuǎn)化，從而延長(zhǎng)麻醉藥物的作用時(shí)間。查閱藥物說明書，利多卡因的血漿蛋白結(jié)合率約為50%-60%，而羅哌卡因的非蛋白結(jié)合率為6%，因此，與利多卡因相比，羅哌卡因作用維持時(shí)間較長(zhǎng)[13]。此外，低濃度的羅哌卡因還有收縮血管的作用，這樣不僅減少了羅哌卡因的毒性作用，而且也使局部的藥物濃度升高，進(jìn)而延長(zhǎng)了藥物的作用時(shí)間[14]。

本文中，雖然使用0.375%羅哌卡因-1%利多卡因-腎上腺素（1：1：200 000）側(cè)眼瞼在術(shù)中出血評(píng)分低于對(duì)側(cè)眼瞼，然而差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后腫脹的產(chǎn)生可能與麻醉液注射量以及術(shù)中的有創(chuàng)操作有關(guān)，本研究中雙側(cè)眼瞼術(shù)后1d的腫脹程度亦未見明顯差異。

在整形外科手術(shù)中，眼瞼空間狹小且部位特殊，使局部麻醉的鎮(zhèn)痛效果顯得尤為重要。因此，很多研究都對(duì)眶周的局部麻醉藥物配置進(jìn)行了觀察。回顧文獻(xiàn)，Marco Luchetti等[15]使用隨機(jī)、雙盲方法對(duì)照了0.75%的羅哌卡因和0.5%的布比卡因-2%卡波卡因混合液在眶周注射時(shí)的疼痛對(duì)比，結(jié)果顯示注射羅哌卡因的患者在注射時(shí)的疼痛感弱。Ensat等[16]雙盲、前瞻性的對(duì)照了31例患者在眶周局部麻醉時(shí)使用丙胺卡因-腎上腺素和羅哌卡因-腎上腺素的效果，并指出接受羅哌卡因-腎上腺素局部麻醉的患者有著更低的出血傾向和眼瞼腫脹程度。本研究中，雖然0.375%羅哌卡因與1%利多卡因-腎上腺素混合液能夠顯著延長(zhǎng)重瞼術(shù)后的鎮(zhèn)痛時(shí)間，然而筆者認(rèn)為該局部麻醉液的相關(guān)指標(biāo)，如該混合液在局部浸潤(rùn)時(shí)產(chǎn)生的疼痛程度、麻醉起效時(shí)間和必要體積等，仍需要研究進(jìn)一步證明。

綜上所述，在利多卡因-腎上腺素混合液中加入羅哌卡因，可以顯著提高重瞼成形手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，提高患者在整形外科手術(shù)中的舒適感和滿意度，未見不良反應(yīng)。本文為外科醫(yī)師在選擇局部麻醉藥物時(shí)提供了改良配方，此法值得在臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2020-01-10

本文引用格式：柴寧，褚燕軍，趙李平，等.羅哌卡因混合麻醉液在切開法重瞼成形術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（7）：11-14.