C0₂點(diǎn)陣激光治療皮膚創(chuàng)傷性瘢痕的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展

管曉玉 紀(jì)覃 吳燦 白南

[摘要]皮膚瘢痕給瘢痕患者的身心帶來了巨大的痛苦，但傳統(tǒng)的治療方法并不能達(dá)到令人非常滿意的治療效果。近年來，激光作為新型治療方法逐漸應(yīng)用于瘢痕治療，特別是CO2點(diǎn)陣激光取得了可喜的治療效果，在臨床中的應(yīng)用也越來越廣泛。CO2點(diǎn)陣激光依據(jù)點(diǎn)陣光熱作用理論而研發(fā)，臨床效果顯著，不良反應(yīng)少，有望與傳統(tǒng)及脂肪干細(xì)胞、富血小板血漿、A型肉毒毒素等新型瘢痕治療方式聯(lián)合應(yīng)用，為不同類型、不同時(shí)期的瘢痕提供更加行之有效的治療方案。

[關(guān)鍵詞]創(chuàng)傷性瘢痕;CO2點(diǎn)陣激光;理論基礎(chǔ);臨床應(yīng)用;A型肉毒毒素;脂肪干細(xì)胞;富血小板血漿

[中圖分類號(hào)]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）07-0169-03

Abstract： The skin scar brings great pain to the body and mind of the patients with scar， but the satisfactory effect remains elusive under conventional treatment. During recent years， laser treatment has gained popularity as a novel method for skin scar， highlighting the classical CO2 2fractional laser which exhibits promising results in reducing scar and its application in clinical practice is more and more extensive. According to Fractional photothermolysis theory CO2 fractional laser is developed ，and it gains significant clinical effects and few adverse reactions.In order to provide more effective treatment schemes for different types and different periods of scar，CO2 fractional laser is expected to be combined with traditional or new scar treatment methods such as Fadipose derived stem cells， Platelet-rich plasma and Botulinum toxin type A.

Key words： traumatic scar; CO2 fractional laser; theoretical basis; clinical application; botulinum toxin type A; fadipose derived stem cells; platelet-rich plasma

隨著現(xiàn)代生活水平的提高，人們的求美意識(shí)也越來越強(qiáng)烈。由外傷、燒傷、手術(shù)等造成的皮膚創(chuàng)傷性瘢痕對(duì)患者的外觀、功能、心理及社會(huì)生活等造成嚴(yán)重影響，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者抑郁甚至自殺等風(fēng)險(xiǎn)。瘢痕的傳統(tǒng)治療方法很多，包括外科手術(shù)、硅酮制劑、放射、冷凍、加壓、瘢痕內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇和5-氟尿嘧啶等，這些傳統(tǒng)的治療方法雖然有一定的臨床效果，但都有其局限性，沒有一種單一的治療方法能達(dá)到非常滿意的治療效果。近年來，隨著光電技術(shù)理論及臨床實(shí)踐的發(fā)展，激光已廣泛應(yīng)用于瘢痕治療。CO2點(diǎn)陣激光是治療瘢痕的經(jīng)典激光，本文對(duì)其治療瘢痕的理論基礎(chǔ)、臨床應(yīng)用、治療時(shí)機(jī)及相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1? C02點(diǎn)陣激光治療瘢痕的理論基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用

1.1 CO2點(diǎn)陣激光治療瘢痕的理論基礎(chǔ)：2004年，美國(guó)哈佛大學(xué)激光專家Manstein等[1]首次提出點(diǎn)陣光熱作用理論（Fractional photothermolysis，F(xiàn)P），為CO2點(diǎn)陣激光器的臨床應(yīng)用奠定了理論基礎(chǔ)。該理論認(rèn)為，在點(diǎn)陣激光治療過程中，激光光束可在皮膚表皮和真皮間產(chǎn)生數(shù)千個(gè)柱狀微小熱損傷，這些柱狀微小熱損傷區(qū)域被稱為顯微治療區(qū)（Microscopic treatment zones，MTZs）[2-3]。在MTZs內(nèi)有受損的表皮成分，稱為微小表皮熱變性壞死改變（Microscope epidermal necrotic debris，MENDs）。MENDs在激光治療后的24h內(nèi)聚集到角質(zhì)層下，之后隨細(xì)胞的再生逐漸向角質(zhì)層移出，當(dāng)MENDs完全移出后，皮膚也同時(shí)得到了更新[1，3]。在每個(gè)MTZs周圍有未經(jīng)激光熱損傷的完好組織包繞，這些完好組織作為活性細(xì)胞的儲(chǔ)存庫，在三維層面上加速了激光創(chuàng)傷后的修復(fù)過程，且與傳統(tǒng)的剝脫性激光相比，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。皮膚經(jīng)CO2點(diǎn)陣激光處理后的反應(yīng)主要受MTZs的形狀、深度和模式的影響。Manstein等[1]在其研究中表明，在中、低MTZs密度下皮膚具有很好的耐受性，治療效果良好，可明顯產(chǎn)生細(xì)胞壞死和膠原變性。Stumpp等[5]研究證實(shí)，光斑直徑小于500?m是皮膚組織在24h內(nèi)愈合的前提，MTZs的橫截面積越大，組織完全再生所需的時(shí)間越長(zhǎng)，熱損傷大于500?m可導(dǎo)致治療區(qū)愈合緩慢，因此，皮膚經(jīng)激光微小熱損傷后通常不會(huì)留有瘢痕。

1.2 CO2點(diǎn)陣激光治療瘢痕的臨床應(yīng)用：基于FP而研發(fā)的CO2點(diǎn)陣激光的波長(zhǎng)為10 600nm，其主要吸收基團(tuán)是組織中的水，具有光斑直徑、治療深度、密度、能量等可選擇性的優(yōu)勢(shì)，能夠最大限度地滿足不同患者、不同類型瘢痕的治療。CO2點(diǎn)陣激光常用于瘢痕治療的模式主要有Active FX、Deep FX和Scaar FX等，可根據(jù)瘢痕的種類和厚度單獨(dú)或聯(lián)合使用[6]。Douglas等[7]的一項(xiàng)包含20例成人燒傷瘢痕患者的前瞻性隊(duì)列研究表明，在CO2點(diǎn)陣激光首次治療后48～72h內(nèi)進(jìn)行的瘢痕組織活檢顯示，瘢痕內(nèi)存在MTZs，治療后患者感覺瘢痕變得更加柔軟，不那么緊繃，也許這些MTZs對(duì)早期瘢痕松解提供了有效應(yīng)用幫助。Xu等[8]綜述了CO2點(diǎn)陣激光治療面部痤瘡瘢痕的相關(guān)文章表明，CO2點(diǎn)陣激光是一種有效的治療面部痤瘡瘢痕的方法，可根據(jù)瘢痕的特點(diǎn)設(shè)計(jì)個(gè)性化的治療方案。CO2點(diǎn)陣激光穿透力度最深的Scaar FX的穿透深度為4.0mm，針對(duì)部分較厚的增生性瘢痕，Lei等[9]創(chuàng)新性采用超脈沖二氧化碳（人工點(diǎn)陣技術(shù)，MFT）對(duì)158例亞洲增生性瘢痕進(jìn)行進(jìn)行激光間斷“鉆孔”治療，之后聯(lián)合Deep FX/Scaar FX/Active FX模式對(duì)整個(gè)瘢痕區(qū)進(jìn)行全面掃描。在這種聯(lián)合治療方法中，MFT解決了治療深度的問題，Deep FX/Scaar FX/Active FX解決了MFT治療時(shí)點(diǎn)距大的缺陷。結(jié)果，治療后患者的溫哥華評(píng)分量表（VSS）和北卡羅來納大學(xué)瘢痕量表（UNC）評(píng)分均較首次治療前有顯著改善，且獲得高度滿意度。

將CO2點(diǎn)陣激光與其他瘢痕治療方法相結(jié)合，可以取得更加顯著的治療效果。例如：外科手術(shù)是一種侵入性的瘢痕治療方法，具有誘導(dǎo)新瘢痕形成和瘢痕復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)[10]。但若將手術(shù)與激光治療相結(jié)合，可使瘢痕得到累積、持久的改善，且無明顯的復(fù)發(fā)傾向[11]。當(dāng)出現(xiàn)明顯的瘢痕萎縮和增生時(shí)，可通過手術(shù)（Z成形術(shù)、瘢痕松解術(shù)、皮膚移植術(shù)等）來緩解瘢痕張力，再進(jìn)行激光治療[12]。也可在激光治療后進(jìn)行攣縮瘢痕的手術(shù)松解，以提高治療效果。尤其是燒傷后瘢痕，CO2點(diǎn)陣激光可大大降低這類患者手術(shù)的可能性，從而消除或減少供皮區(qū)瘢痕的發(fā)病率，使損傷區(qū)域愈合的更自然[11，13]。在臨床常用的激光器中，以血管為靶點(diǎn)的脈沖染料激光（Pulsed dye laser，PDL）治療早期充血性瘢痕的臨床效果較好，Ouyang等[14]通過臨床對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，將CO2點(diǎn)陣激光與PDL相結(jié)合，先用PDL治療早期充血性瘢痕，然后再用CO2點(diǎn)陣激光治療，可能是治療充血性瘢痕更合適的方案。

1.3 CO2點(diǎn)陣激光治療瘢痕的不良反應(yīng)及防治：激光治療后引起的并發(fā)癥包括治療后即刻出現(xiàn)灼痛感，治療區(qū)域出現(xiàn)紅腫、水皰、滲出、結(jié)痂、紫癜、色素異常（色素沉著、色素減弱或脫失）等[11-12]。但經(jīng)CO2點(diǎn)陣激光治療后往往停工期短，遺留嚴(yán)重及永久性的并發(fā)癥較為少見，長(zhǎng)期并發(fā)癥多因不合適的激光參數(shù)設(shè)置所造成。El-hoshy等對(duì)17例不同部位瘢痕的患者進(jìn)行CO2點(diǎn)陣激光治療，結(jié)果經(jīng)激光治療后，多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，但都為短期自限性[15]。治療前于治療區(qū)提前外敷復(fù)方利多卡因凝膠封包進(jìn)行局部麻醉可有效止痛，治療過程中盡量減少并行治療的次數(shù)，采用低密度點(diǎn)陣治療，使用窄光束直徑、短脈沖寬度，在較高的脈沖能量需求時(shí)適當(dāng)降低治療密度，避免局部熱損傷累及周圍相對(duì)健康的皮膚可降低并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)保證治療效果[11-12]。治療后治療區(qū)即刻予以冷敷及防曬，采取合適的保濕護(hù)理及預(yù)防感染的措施也是降低不良反應(yīng)發(fā)生的重要方法。

總之，目前已有大量的小規(guī)模前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)表明，經(jīng)CO2點(diǎn)陣激光治療后，瘢痕厚度、柔韌性及功能方面得到了顯著改善，不良反應(yīng)時(shí)間短。若將CO2點(diǎn)陣激光的各種治療模式聯(lián)合應(yīng)用并與其他傳統(tǒng)治療方法相聯(lián)合，更利于瘢痕的治療。但是對(duì)于不同部位、不同時(shí)期的瘢痕，應(yīng)選擇怎樣的聯(lián)合治療方式以達(dá)到最佳的治療效果，還需大量的基礎(chǔ)及臨床實(shí)驗(yàn)研究。

2? CO2點(diǎn)陣激光治療瘢痕的時(shí)機(jī)

瘢痕早期行激光治療是一種改善瘢痕質(zhì)量的新方法，但是開始點(diǎn)陣激光治療的最佳時(shí)間尚未確定[11]?，F(xiàn)在多數(shù)學(xué)者建議把激光治療瘢痕的時(shí)間提前到傷口拆線后1周或術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行[16]。目前大量臨床實(shí)驗(yàn)表明，對(duì)瘢痕進(jìn)行早期治療有助于減緩瘢痕增生、改善瘢痕的質(zhì)量。Douglas等[7]臨床實(shí)驗(yàn)研究表明，剝脫性CO2點(diǎn)陣激光對(duì)未成熟瘢痕的影響較成熟瘢痕更為明顯，可明顯改善瘢痕瘙癢、疼痛及真皮結(jié)構(gòu)。因此，推測(cè)剝脫性CO2點(diǎn)陣激光在皮膚損傷后早期進(jìn)行干預(yù)是有益的。這主要是由于各種細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子在傷口愈合早期影響成纖維細(xì)胞活性所致[15]。Ibrahim等[2]對(duì)27例近期有術(shù)后瘢痕的埃及患者進(jìn)行研究，于術(shù)后4周開始連續(xù)3次點(diǎn)陣CO2激光治療，每次間隔1個(gè)月，與治療前相比，最后一次激光治療后3個(gè)月瘢痕的色素沉著、厚度和柔韌性方面有顯著改善。Jung等[17]對(duì)23例韓國(guó)甲狀腺切除術(shù)后瘢痕患者在術(shù)后2～3周進(jìn)行CO2點(diǎn)陣激光治療，治療后隨訪3個(gè)月，結(jié)果平均溫哥華瘢痕評(píng)分（VSS）在激光治療后顯著降低?？傊缙隈：壑委熓穷A(yù)防瘢痕增生、改善瘢痕外觀的重要措施，但是對(duì)于瘢痕治療的最佳時(shí)間點(diǎn)還需進(jìn)一步的研究。

3? CO2點(diǎn)陣激光治療創(chuàng)傷性瘢痕的新進(jìn)展

CO2點(diǎn)陣激光為瘢痕患者的治療帶來了巨大幫助，但其在治療中仍存在一些不足。譚軍等[18]曾在2014年提出“皮膚原位再生修復(fù)理論”。也就是說，CO2點(diǎn)陣激光可以在瘢痕治療過程中對(duì)瘢痕組織造成微小熱損傷，進(jìn)而啟動(dòng)瘢痕組織內(nèi)殘存干細(xì)胞和再生潛能組織的分化、增殖，從而發(fā)揮原位再生新皮膚的潛能。但對(duì)于部分點(diǎn)陣激光治療后療效欠佳的患者，可認(rèn)為瘢痕內(nèi)缺乏殘存的干細(xì)胞或再生潛能組織，對(duì)于這類患者的治療應(yīng)首先補(bǔ)充種子細(xì)胞。脂肪干細(xì)胞（Adipose derived stem cells，ADSCs）具有與骨髓干細(xì)胞相似的干細(xì)胞特征，具有多向分化的潛能，在適當(dāng)條件下可分化成脂肪、軟骨、骨骼、肌肉或神經(jīng)等[19]。La Padula等[20]于2008年首次報(bào)道提出脂肪填充聯(lián)合CO2激光治療燒傷后瘢痕，結(jié)果所有患者在治療1年后瘢痕外觀及功能得到改善，稱CO2點(diǎn)陣激光可加速自體脂肪移植的成熟和重塑過程，提高脂肪移植的效果。Klinger等[19]在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，在瘢痕內(nèi)進(jìn)行脂肪注射后，瘢痕的外觀、質(zhì)地、厚度、柔韌度及彈性等有了顯著改善，推測(cè)這種改善是源于脂肪組織的干細(xì)胞促進(jìn)了組織再生，且脂肪組織具有取材方便，供應(yīng)充足，創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn)，因此，可與激光治療技術(shù)協(xié)同使用。

近年來，富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）在臨床中作為CO2點(diǎn)陣激光治療面部痤瘡瘢痕的輔助治療取得了較好的治療效果。萎縮性痤瘡瘢痕的主要病理生理特征是膠原蛋白的丟失[21]。Min等[22]實(shí)驗(yàn)研究表明，CO2點(diǎn)陣激光照射后予以PRP可增加成纖維細(xì)胞中p-Akt、TGFb1、TGFb3、β-連環(huán)蛋白、膠原蛋白1、膠原蛋白3的表達(dá)，且呈劑量依賴性和時(shí)間依賴性，提高了CO2點(diǎn)陣激光治療的臨床療效，并且減輕了紅斑、腫脹、滲液等嚴(yán)重不良反應(yīng)，縮短了停工時(shí)間。

A型肉毒毒素（Botulinum toxin type A，BTA）近幾年在瘢痕治療方面的研究也越來越多。其可通過降低瘢痕的張力、減慢成纖維細(xì)胞的增殖速度[23]、促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的降解[24-25]、降低平滑肌肌動(dòng)蛋白的表達(dá)[26]、抑制成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞的分化、改變凋亡、遷移和纖維化途徑[27]等機(jī)制來減輕瘢痕疼痛，改善增生性瘢痕的紅斑、柔韌性和瘙癢等癥狀，在臨床中常單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合使用。BTA有望作為CO2點(diǎn)陣激光治療瘢痕的輔助治療，但其作用機(jī)制及臨床效果還需進(jìn)一步的研究。

CO2點(diǎn)陣激光的問世為瘢痕患者帶來了福音，使瘢痕患者在外觀、功能及社會(huì)生活方面有了很大改善。其因穿透力強(qiáng)、安全性好，停工時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)獲得了顯著的臨床治療效果，已成為治療瘢痕的重要方法。近幾年，ADSCs、PRP、BTA等新型治療方法開始逐漸應(yīng)用于臨床，并取得了一定的治療效果。若根據(jù)瘢痕的類型和所處時(shí)期不同，將CO2點(diǎn)陣激光與這些新型治療方法聯(lián)合使用，則可彌補(bǔ)CO2 點(diǎn)陣激光治療中的不足，縮短瘢痕治療時(shí)間，但對(duì)于合理的聯(lián)合使用方法及療效還需進(jìn)行大量高質(zhì)量的大樣本前瞻性研究。

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[收稿日期]2019-10-25

本文引用格式：管曉玉，紀(jì)覃，吳燦，等.C02點(diǎn)陣激光治療皮膚創(chuàng)傷性瘢痕的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（7）：169-172.