應用結構脂肪聯(lián)合脂肪干細胞膠精準矯正年輕人群淚槽畸形

楊樹楷 瓦慶彪 王曉

[摘要]目的：探討針對年輕患者，應用結構脂肪聯(lián)合脂肪干細胞膠（SVF-GEL）矯正淚槽畸形的臨床療效。方法：回顧性分析2017年7月-2019年7月，采用結構脂肪聯(lián)合SVF膠注射填充矯正31例淚槽畸形患者。術后隨訪3～12個月，根據(jù)術前以及術后對比照片，用Likert量表對手術效果予以評估。結果：本組31例患者，總體滿意率為83.9%（26/31），術后均未出現(xiàn)明顯不良反應。結論：應用結構脂肪聯(lián)合SVF膠矯正淚槽畸形，可以實現(xiàn)精準、安全、穩(wěn)定的填充效果，值得臨床推廣。

[關鍵詞]結構脂肪;脂肪干細胞膠;淚槽畸形;眶周年輕化;黑眼圈

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）07-0005-03

Abstract： Objective? To investigate the effect of combined structural fat and SVF-GEL grafting in correction of the tear trough deformity in young people. Methods? From July 2017 to July 2019， 31 patients with tear trough deformity were treated with structural fat and SVF-GEL injection. The patients were followed up for 3-12 months， and the satisfaction assessment was evaluated with Likter scale which depend on the photos before and after the surgery. Results? There were 31 patients in this group， the overall satisfaction rate was 83.9% （26/31）， and no obvious adverse reactions occurred. Conclusion? Structural fat combined SVF-GEL transplantation can achieve pinpoint， safe and stable results in correction of tear trough deformity in young people， which is worth for clinical promotion.

Key words： structural fat; SVF-GEL; tear trough deformity; periorbital rejuvenation; dark eye circles

淚槽畸形，常常伴有黑眼圈同時存在，使患者常常抱怨眼周疲倦、老態(tài)，是眶周老化的早期表現(xiàn)[1]。淚槽畸形的形成，其原因受多種因素影響，例如下瞼袋的嚴重程度、皮膚光老化以及局部色素沉著等，都會突顯加重淚槽畸形[2-3]。正因為淚槽畸形由多因素共同參與形成，且目前國內外學者對淚槽畸形的產(chǎn)生原因存在不同的觀點，所以導致其治療方式也有所不同[4]。對于年輕患者，常使用注射填充的方法矯正淚槽畸形[5]。目前最常用的填充材料有：透明質酸以及自體顆粒脂肪等。應用透明質酸皮下注射有時可能會出現(xiàn)小硬結以及丁達爾現(xiàn)象[6]。而自體顆粒脂肪亦存在局部注射后出現(xiàn)硬塊、皮膚凹凸不平以及脂肪吸收過多等缺點[7]。

近年來，新出現(xiàn)的脂肪干細胞膠（SVF-GEL）是一種通過純粹物理方法制備的自體脂肪的提取物，在制備過程中過濾了成熟脂肪細胞，剩余的主要成分為細胞外基質、脂肪干細胞、血管內皮細胞。與傳統(tǒng)colman脂肪顆粒移植技術相比，這種技術在臨床應用中因能通過較細27G針頭可實現(xiàn)精準注射，并且SVF膠最終體積留存率比脂肪顆粒移植率高且穩(wěn)定[8]。2017年7月-2019年7月，筆者科室采用結構性脂肪聯(lián)合SVF膠精準填充矯正淚槽畸形，獲得了滿意的臨床效果。

1? 臨床資料

選取2017年7月-2019年7月來筆者科室就診的31例患者為研究對象，均為女性，年齡19～35歲，平均年齡30歲，因眶下區(qū)存在不同程度的淚槽畸形以及黑眼圈，要求行注射填充，無明顯皮膚軟組織松弛。

2? 手術方法

2.1 術前準備：患者取坐位，根據(jù)Hirmand分型，評估淚槽畸形的凹陷程度以及范圍大小，標記需要填充的區(qū)域并預估填充劑量。常規(guī)術前拍照留存，告知手術風險并簽署手術知情同意書。

2.2 手術操作：常規(guī)消毒鋪巾，全麻下在大腿內側脂肪抽吸區(qū)進行腫脹麻醉。腫脹液的配法：500ml生理鹽水+2%利多卡因15ml+腎上腺素0.3mg。待腫脹麻醉充分起效后，采用20ml螺口注射器連接3mm內徑多孔抽脂針，進行手動負壓抽吸。獲取的脂肪組織以1 000rpm/min的速度離心3min后，棄上層油脂以及底層廢棄液，中層脂肪組織即結構脂肪。再將獲得的機構脂肪，通過專用雙向螺口轉換器連接10ml注射器，以10ml/s速度來回推拉以乳化脂肪，約推拉40次，將處理后的脂肪再次以2 000rpm/min離心3min，此時上層為油脂，而下層白色沉淀物即為SVF膠。

根據(jù)術前設計淚溝處擬填充部位，用18G鈍針連接1ml注射器于眼輪匝肌下、骨膜淺層呈扇形注射0.5～0.7ml結構脂肪，以恢復容積缺失。用27G鈍針連接1ml注射器于皮下注射0.3～0.5ml SVF膠，以使淚溝上下外形過渡柔和、平整。術畢，吸脂區(qū)以塑身褲加壓固定，每隔2d換藥，12d后拆線。下瞼填充處針孔無需縫合，涂抹抗生素軟膏。

2.3 效果評價：術后隨訪3～12個月隨訪復診，使用Likert量表評估患者的滿意度。由3位未參與手術的醫(yī)生通過對比術前、術后隨訪照片，對患者術后移植填充的效果進行評估判斷，給出手術效果的滿意率，滿意率評價等級為：十分滿意、滿意、一般、不滿意、十分不滿意。

3? 結果

本組共31例患者，術后眶下填充部位輕微腫脹瘀青，均未出現(xiàn)血腫、感染、皮下脂肪硬結以及脂肪液化等不良反應。其中20例患者在一次填充術后對手術效果評價為滿意以上;6例患者在術后3個月進行了二次填充，隨后達到滿意。評價分級：非常滿意22例（71.0%）、滿意4例（12.9%）、一般5例（16.1%）?？傮w滿意率為：83.9%（26/31），二次手術率為：19.4%（6/31）。

4? 典型病例

4.1 病例1：女性，24歲，雙側輕度眶脂脫垂，淚槽畸形伴黑眼圈，行結構性脂肪聯(lián)合SVF膠注射治療。填充劑量兩側共1.8ml（結構性脂肪左右各0.6ml，SVF膠左右各0.3ml），術后6個月隨訪，雙側淚溝凹陷完全矯正，黑眼圈改善較明顯（見圖1）。

4.2 病例2：女性，32歲，雙側淚槽畸形伴黑眼圈，合并下瞼細紋，行結構性脂肪聯(lián)合SVF膠注射治療，填充劑量兩側共2.2ml（結構性脂肪左右各0.5ml，SVF膠左右各0.6ml）。術后6個月隨訪，雙側淚溝凹陷、下瞼細紋以及黑眼圈改善明顯（見圖2）。

5? 討論

淚槽畸形，位于面中部瞼頰結合部，是眶周老化的顯著標志，給人以疲倦、老態(tài)的外觀，并隨著年齡的增長，淚槽也會變得越來越明顯。Stutman和Codnert將淚槽畸形定義為：位于下瞼眼輪匝肌眶部和隔部的交界處，從內眥向外下傾斜延伸的眶下凹陷，其中，從內眥到瞳孔中央線的部分稱為“淚槽”，而外側延伸部分稱為“瞼頰溝”[9]。

對于淚槽畸形的治療包括外科手術和注射填充治療。外科手術的方式，主要以經(jīng)皮入路或經(jīng)結膜入路的下瞼成形術，術中通過離斷松解淚槽韌帶以及眼輪匝肌支持韌帶同時重置眶脂的方法，可以有效解決皮膚松弛、眶隔脂肪脫垂以及眶下區(qū)凹陷等問題[10-13]。但外科手術并不能完美地解決所有問題，患者仍舊會擔心可能會出現(xiàn)的術后殘留眶脂脫垂、淚槽凹陷矯正不足、切口瘢痕以及對黑眼圈矯正無效等問題。很多年輕患者，其眶周無明顯的皮膚松垂、也沒有明顯的眶脂脫垂。這部分人群往往對美的要求更高，況且下瞼成形術相對注射填充治療來說，其創(chuàng)傷大，恢復時間較長，使其對外科治療常常存在畏拒心理。針對這類患者，選擇注射填充治療的方式會更加合適，應作為首選方案[9]。

國內目前臨床最常用的注射填充劑為：透明質酸以及自體顆粒脂肪。透明質酸的優(yōu)點是：可以解決軟組織容積的缺失以及眼周細紋，效果穩(wěn)定等。缺點是：作用持續(xù)時間短，長期總治療費用高。皮下層次注射可能會出現(xiàn)腫塊以及丁達爾現(xiàn)象。而且有過敏、異物肉芽腫、感染以及血管栓塞導致的皮膚壞死、失明等并發(fā)癥[14]，且并發(fā)癥發(fā)生的幾率相對較高。自體顆粒脂肪移植的優(yōu)點為：易于獲取、花費少、無排異性、操作簡單等。缺點為：脂肪存活效果相對不穩(wěn)定、再次手術率高，皮下填充容易出現(xiàn)結節(jié)使皮膚外觀凹凸不平[15]。

SVF膠實質上是通過純物理手段將小顆粒脂肪脫水去除脂滴后得到的富含脂肪干細胞的細胞外基質?？梢酝ㄟ^27G細針頭達到精準注射，并且相比單純自體顆粒脂肪移植，移植物留存率高，二次手術率低，效果相對穩(wěn)定。缺點是SVF膠的產(chǎn)出率較低（<15%），若單純使用SVF膠填充，術中需要抽吸獲得較多脂肪組織，方可滿足填充要求[8]。但同時，SVF膠富含CD45-/CD3l-/CD34+ ADSCs 和CD45-/CD31+/CD34+內皮細胞，這些細胞在移植后能夠作為種子細胞，可以輔助改善局部填充區(qū)域的血運微環(huán)境，并參與后期的成脂分化過程，可輔助提高顆粒脂肪移植的留存率[16]。因此，本次采用結構脂肪聯(lián)合SVF膠既降低了術中脂肪抽吸量，又獲得了穩(wěn)定的術后效果。

筆者體會：①在眼輪匝肌支持韌帶下方、眼輪匝肌深層以及骨膜淺層，予以結構型脂肪進行注射補充容量，以糾正因眼輪匝肌下脂肪墊的缺失萎縮以及眶下緣骨質吸收所導致的凹陷畸形;②因瞼部皮膚薄，皮下為無脂肪區(qū)域，而頰部皮膚厚，顴脂肪墊上界恰好起于瞼頰溝上方，因此顴脂墊萎縮下移在淚槽畸形的產(chǎn)生中，扮演了重要的角色，這導致淚溝上下兩側的皮下脂肪分部差別進一步加大[17]。因此用SVF膠于淚溝處皮下層次補充精細填充，以矯正因顴脂肪墊萎縮下移而出現(xiàn)的淚槽溝上下脂肪分部“斷崖”式的改變，使得下瞼向頰部外形過渡的更加流暢、柔和、完整;③皮下注射SVF膠能夠改善局部皮膚的質地及顏色，既能改善下瞼皮膚細紋以及血管性和結構性黑眼圈的問題。

綜上所述，應用結構脂肪聯(lián)合SVF膠矯正淚槽畸形，可以實現(xiàn)精準、安全、有效、穩(wěn)定的填充效果，并且同時改善下瞼皮膚細紋及部分黑眼圈，不良反應少，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1]Espinoza GM，Holds JB.Evaluation of the tear trough deformity in lower blepharoplasty[J].Semin Plast Surg，2007，21（1）：57-64.

[2]Sadick NS，Bosniak SL，Cantissno-Zilkha M，et al.Definition of the tear trough and the tear trough rating scale[J].Comet Dermatol，2007，6（1）：218-222.

[3]Perkins SW，Batniji RK.Rejuvenation of the lower eyelid complex[J].Facial Plast Surg，2005，21（1）：279-285.

[4]邱偉，楊檸澤，王志軍.淚槽解剖及淚槽畸形治療進展[J].中華整形外科雜志，2014，30（1）：72-75.

[5]Tan M，Kontis TC.Midface volumization with injectable fillers[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2015，23（2）：233-242.

[6]Viana GA，Osaki MH，Cariello AJ，et al.Treatment of the tear trough deformity with hyaluronic acid[J].Aesthet Surg J，2011，31（1）：225-231.

[7]Hirmand H.Anatomy and nonsurgical coreection of the tear trough deformity[J].Plast Reconstr Surg，2010，125（1）：699-708.

[8]Yao Y，Cai J，Zhang P，et al.Adipose stromal vascular fraction gel grafting： a new method for tissue volumization and rejuvenation[J].Dermatol Surg，2018，44（10）：1278-1286.

[9]Stutman RL，Codner MA.Tear trough deformity：review of anantomy and treatment options[J].Aesthet Surg J，2012，32（4）：426-440.

[10]Liao SL，Wei YH.Fat repositioning via supraperiosteal dissection with internal fixation for tear trough deformity in an Asian population[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2011，249（11）：1735-1741.

[11]Rohrich RJ，Arbique GM，Wong C，et al.The anantomy of suborbicularis fat ： implications for periorbital rejuvenation[J].Plast Reconstr Surg，2009，124（2）：946-951.

[12]Barton FE Jr，Ha R，Awada M.Fat extrusion and septal reset in patients with the tear trough triad： a critical appraisal[J].Plast Reconstr Surg，2004，113（7）：2115-2121.

[13]Davison SP，Irio M，Oh C.Transconjunctival lower lid blepharoplasty with and without fat repositioning[J].Clin Plast Surg，2015，42（1）：51-56.

[14]Coleman SR.Avoidance of arterial occlusion from injection of soft tissue fillers[J].Aesthet Surg J，2002，22（1）：555-557.

[15]Yeh CC，Williams ER.Fat management in lower lid blepharoplasty[J].Facial Plast Surg，2009，25（1）：234-244.

[16]Zhang Y，Cai J，Zhou T，et al.Improved long-term volume retention of SVF-gel grafting with enhanced angiogenesis and adipogenesis[J].Plast Reconstr Surg，2018，141（5）：676-686.

[17]Haddock NT，Saadeh PB，Boutros S，et al.The tear trough and lid/cheek junction： Anatomy and implications for surgical correction[J].Plast Reconstr Surg，2009，123（1）：1332-1340.

[收稿日期]2019-11-04

本文引用格式：楊樹楷，瓦慶彪，王曉.應用結構脂肪聯(lián)合脂肪干細胞膠精準矯正年輕人群淚槽畸形[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（7）：5-7.