整脊手法與傳統(tǒng)按摩手法治療腰椎管狹窄癥的臨床效果隨機(jī)對(duì)照研究

曾浩彬　陳茂水　吳永生

[摘要] 目的 研究整脊手法與傳統(tǒng)按摩手法治療腰椎管狹窄癥的臨床效果。 方法 選擇2018年3月～2019年3月廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院脊柱科住院的腰椎管狹窄癥患者120例為研究對(duì)象，按簡(jiǎn)單隨機(jī)分組方法分為整脊手法治療組60例，傳統(tǒng)按摩手法對(duì)照組60例，采用日本骨科學(xué)協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）評(píng)分、視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效。測(cè)量治療前后患者腰椎弓形面積、腰椎椎管的矢狀位前后徑變化。結(jié)果 兩組治療前后JOA、VAS評(píng)分時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），組內(nèi)比較，兩組治療后、隨訪(fǎng)1個(gè)月及隨訪(fǎng)3個(gè)月JOA評(píng)分高于治療前，VAS評(píng)分低于治療前，組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;組間比較：治療組治療后、隨訪(fǎng)1個(gè)月、隨訪(fǎng)3個(gè)月JOA評(píng)分高于對(duì)照組，JOA評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組腰椎管中央矢狀徑、腰椎椎曲弓形面積組間治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療后，對(duì)照組腰椎管中央矢狀徑、腰椎椎曲弓形面積與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療組腰椎管中央矢狀徑、腰椎椎曲弓形面積大于治療前，且大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 整脊手法治療腰椎管狹窄癥較傳統(tǒng)按摩手法更加有效，在臨床中值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 整脊手法;傳統(tǒng)按摩手法;腰椎管狹窄癥;隨機(jī)對(duì)照;臨床療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R244.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）06（c）-0103-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of spinal manipulation and traditional massage in the treatment of lumbar spinal stenosis. Methods A total of 120 patients with lumbar spinal stenosis admitted to the Department of Spine Zhuhai Hospital， Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2018 to March 2019 were collected. They were divided into the spinal manipulation treatment group （60 cases） and the control group （60 cases） by simple random method， and the clinical efficacy was evaluated by Japanese orthopaedic association （JOA） scores and visual analogue scale （VAS）. The lumbar arch area and the sagittal anteroposterior diameter before and after treatment were measured. Results JOA， VAS scoring time， intergroup and interaction were compared before and after treatment， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. JOA scores after treatment， 1 month of follow-up and 3 months of follow-up were higher than that before treatment， VAS scores were lower than that before treatment， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Comparison between groups： JOA score of the treatment group was higher than that of the control group， and JOA score was lower than that of the control group after treatment， with statistically significant difference （P < 0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups before treatment in the sagittal diameter of lumbar spinal canal and the area of lumbar curvature （P > 0.05）. In the treatment group， the sagittal diameter of lumbar spinal canal and the area of lumbar curvature were larger than those before treatment， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Spinal manipulation is more effective than traditional massage in the treatment of lumbar spinal stenosis， it is worth popularizing in clinic.

[Key words] Chiropractic method; Traditional massage technique; Lumbar spinal stenosis; Randomized controlled trial; Clinical effects

我國(guó)的老齡化社會(huì)已來(lái)臨[1]，國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)針對(duì)老齡化社會(huì)已出臺(tái)了許多政策應(yīng)對(duì)。腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）的發(fā)病率逐年上升是老齡化社會(huì)的重要表現(xiàn)[2]。過(guò)去傳統(tǒng)按摩手法治療LSS是中醫(yī)的一大特色[3]，但如今臨床效果已不能滿(mǎn)足人們健康的需求。而西醫(yī)治療LSS的主要方法是腰椎融合手術(shù)[4]，但手術(shù)創(chuàng)傷打擊大且費(fèi)用高。近年來(lái)整脊手法治療LSS的效果非常顯著，得到患者的追捧。整脊手法能從整體出發(fā)，通過(guò)調(diào)節(jié)氣血經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)脊柱生物力學(xué)平衡，強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，較傳統(tǒng)的按摩手法的優(yōu)勢(shì)是強(qiáng)調(diào)整體性。但目前對(duì)整脊手法治療LSS的臨床效果是否優(yōu)于傳統(tǒng)的按摩手法并無(wú)定論，對(duì)于運(yùn)用客觀(guān)的影像學(xué)數(shù)據(jù)去量化研究整脊手法治療LSS的安全性及效果的報(bào)道更是空白。筆者在這方面做了一些工作，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月～2019年3月在廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）骨科住院的符合要求的LSS患者120例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組方法將患者分為整脊手法治療組60例，傳統(tǒng)手法治療對(duì)照組60例。治療組：男29例，女31例，年齡52～60歲，平均（54.71±5.24）歲;對(duì)照組：男28例，女32例，年齡53～62歲，平均（55.25±5.31）歲。病程6個(gè)月～5年，平均（36.24±6.90）個(gè)月。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究方案通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)審核。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心制訂的《腰痛防治指南》中的腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LSS診斷標(biāo)準(zhǔn);②能連續(xù)步行距離≥200 m;③年齡50～65歲;④自愿參加并配合本課題研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<50歲或>65歲;②有二便功能障礙者;③不能配合原計(jì)劃研究方案者;④CT檢查提示有腰椎峽部裂者;⑤腰椎CT檢查提示有增生骨刺壓迫神經(jīng)根或脊髓者;⑥合并有重大內(nèi)科疾病或骨質(zhì)疏松病史者。

1.4 治療方法

兩組均行電腦中頻、中藥熱奄包治療、磁熱療法基礎(chǔ)治療，2次/d，20 min/次，療程均為2周。

1.5 操作規(guī)范

整脊手法操作規(guī)步驟：①行彈撥理筋手法20 min;②行左右側(cè)腰椎旋轉(zhuǎn)手法;③行胸椎端提手法;④腰大肌功能鍛煉（早晚各10 min）。腰大肌功能鍛煉規(guī)程主要采用腰大肌過(guò)伸功能鍛煉方法，患者采用跨弓步鍛煉。每個(gè)動(dòng)作保持1 min，兩側(cè)反復(fù)進(jìn)行，每次鍛煉10 min，2次/d。傳統(tǒng)按摩手法操作步驟：①行按揉法、滾法、拿法、捏法、拍法等手法20 min;②行五點(diǎn)式、飛燕式、踩單車(chē)等腰背肌功能鍛煉。

1.6 療效評(píng)價(jià)

運(yùn)用日本骨科學(xué)協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）評(píng)分[6]、模擬視覺(jué)（VAS）評(píng)分[7]評(píng)定療效，評(píng)分時(shí)間為：治療前后、隨訪(fǎng)1個(gè)月、3個(gè)月。治療前后均檢查腰椎CT，在CT圖像上測(cè)量治療前后腰椎中央管矢狀徑，以評(píng)估椎管容積變化。本課題聘請(qǐng)3名課題組成員外的脊柱專(zhuān)科醫(yī)師作為療效評(píng)價(jià)專(zhuān)職人員，采取3人評(píng)判的平均值，以減少誤差。

1.7 腰椎椎曲弓形面積測(cè)量、腰椎椎管中央矢狀徑測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)

于X線(xiàn)上測(cè)量腰椎椎曲弓形面積，在CT片上測(cè)量腰椎椎管中央矢狀徑，兩組患者分別各選取最狹窄的一節(jié)段作為測(cè)量節(jié)段。中國(guó)整脊學(xué)采取數(shù)學(xué)幾何學(xué)的弓形面積測(cè)量法計(jì)算腰椎弓形面積[8]（見(jiàn)圖1），腰椎弓形面積計(jì)算公式如下：

腰曲自第12胸椎后下緣（A點(diǎn)）到第1骶椎后上緣（B點(diǎn)），正常此線(xiàn)中點(diǎn)在第3腰椎中間（C點(diǎn)），C點(diǎn)與AB線(xiàn)中點(diǎn)D，作垂直延長(zhǎng)線(xiàn)，此線(xiàn)與AC或BC線(xiàn)中點(diǎn)E的垂線(xiàn)延長(zhǎng)線(xiàn)與CD的延長(zhǎng)線(xiàn)相交點(diǎn)G，即為扇形圓心。AG、BG交角即為圓心角α，DG為三角形的高h(yuǎn)，AG、BG為圓的半徑r[9]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)自身前后對(duì)照采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，兩因素重復(fù)測(cè)量采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后JOA、VAS評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組患者時(shí)間、組間、交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示在治療腰椎管狹窄癥中的臨床效果上整脊手法治療組比傳統(tǒng)按摩療法對(duì)照組更好;進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較，兩組治療后、隨訪(fǎng)1個(gè)月及隨訪(fǎng)3個(gè)月JOA評(píng)分高于治療前，VAS評(píng)分低于治療前，組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;組間比較：治療組治療后、隨訪(fǎng)1個(gè)月、隨訪(fǎng)3個(gè)月JOA評(píng)分高于對(duì)照組，JOA評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后腰椎椎管中央矢狀位前后徑、腰椎椎曲弓形面積的比較

治療前，兩組腰椎管中央矢狀徑、腰椎椎曲弓形面積測(cè)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療后，對(duì)照組腰椎管中央矢狀徑、腰椎椎曲弓形面積與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療組腰椎管中央矢狀徑、腰椎椎曲弓形面積大于治療前，且大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

LSS的病理因素是骨質(zhì)增生或纖維組織增生、肥厚導(dǎo)致椎管或神經(jīng)根管的矢狀徑縮短，刺激或壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)[10]。隨著中國(guó)老齡化社會(huì)的來(lái)臨[11]，LSS已是困擾老年人生活的一大疾病。它對(duì)患者的生活質(zhì)量影響巨大[12]，且經(jīng)常使患者受疼痛的折磨。藥物、理療、針炙、傳統(tǒng)按摩手法等多種傳統(tǒng)保守治療方法對(duì)緩解癥狀有效[13]，但效果欠滿(mǎn)意。通常腰椎管狹窄癥患者懼怕手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)[14]，有些患者無(wú)法承擔(dān)高額的手術(shù)費(fèi)用。因此，針對(duì)LSS患者，探索一種療效更優(yōu)的保守治療方法顯得尤為迫切。隨著中醫(yī)手法的創(chuàng)新發(fā)展[15]，整脊手法是其中的創(chuàng)新之一，臨床上運(yùn)用整脊療法治療LSS效果良好，患者的接受程度較高，如果能夠通過(guò)臨床研究證明整脊手法治療LSS的臨床療效則是推廣此創(chuàng)新療法的重要前提。所以，筆者致力于通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究，以高質(zhì)量的臨床研究成果證明整脊手法的臨床療效，研究結(jié)果也證明整脊手法治療組的VAS、JOA評(píng)分治療后均優(yōu)于傳統(tǒng)按摩療法組，達(dá)到了課題研究的目的。通過(guò)腰椎管中央矢狀徑及腰椎椎曲弓形面積的測(cè)量，解析了整脊療法取得療效的機(jī)制，即整脊手法通過(guò)整體調(diào)整腰椎的下關(guān)節(jié)位置、糾正椎體旋轉(zhuǎn)恢復(fù)腰椎生理曲度，使脊髓神經(jīng)受壓的程度減輕。

LSS與腰椎曲度的關(guān)系非常密切[16]。大多數(shù)LSS患者的腰椎生理曲度會(huì)變直[17]，原因是各種致病原因?qū)е卵底刁w的旋轉(zhuǎn)、小關(guān)節(jié)囊松弛或錯(cuò)位，加上腰椎間盤(pán)的退變使高度丟失，綜合各種病理因素導(dǎo)致腰椎生理曲度變直。過(guò)去學(xué)者不重視腰椎周?chē)能浗M織問(wèn)題[18]，過(guò)度重視骨性致壓物的治療，但是軟組織的維持力量是遠(yuǎn)期療效的保障。腰椎旁的腰大肌、椎旁肌、韌帶都是包饒腰椎的支撐保護(hù)[19-21]。當(dāng)LSS患者脊髓神經(jīng)受壓嚴(yán)重時(shí)，只要能使脊髓神經(jīng)與致壓物有1～2 mm的緩解距離且能維持，則能取得療法的臨床療效。遠(yuǎn)期的療效則需要整脊手法的理筋手法對(duì)軟組織的調(diào)理，恢復(fù)軟組織的生物力學(xué)平衡，恢復(fù)維持腰椎穩(wěn)定性的功能。

治療LSS的傳統(tǒng)按摩手法通常是推、拿、按、揉等，有一定的臨床療效[22-25]，但終究因其未對(duì)腰椎的骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，故臨床效果易反復(fù)。中醫(yī)的手法需守正創(chuàng)新，在原有的手法基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理生理學(xué)知識(shí)，創(chuàng)造出更加有效的手法，并對(duì)其進(jìn)行臨床療效驗(yàn)證，才能推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，適應(yīng)患者的需求。整脊手法的療效通過(guò)客觀(guān)量化的評(píng)分得以證明其療效，通過(guò)腰椎管中央矢狀徑及腰椎椎曲的影像學(xué)數(shù)據(jù)的測(cè)量揭示其有效性的機(jī)制，為往后推廣整脊療法治療LSS提供了重要依據(jù)。

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（收稿日期：2019-11-22? 本文編輯：封華）