MRI在肝癌合并肝硬化經(jīng)皮穿刺射頻消融效果及術(shù)后復發(fā)中的預測價值

孟兆偉 王洪濤 管唯唯

肝癌是全球范圍內(nèi)常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，是肝硬化患者的首位死亡原因［1］。目前手術(shù)切除是治療肝癌的重要手段，但對合并肝硬化患者，受肝臟儲備功能、病灶大小等因素影響和制約，存在低切除率、高術(shù)后復發(fā)率的問題，所以多傾向于非手術(shù)療法［2-3］。大量研究證實，肝癌經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)與外科手術(shù)切除療效相當，成為合并肝硬化肝癌患者的一種有效策略［4-5］。但長期臨床工作經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，不同個體療效、術(shù)后復發(fā)情況異質(zhì)性較大，因此早期評估并預測經(jīng)皮穿刺射頻消融效果及術(shù)后復發(fā)意義重大。磁共振技術(shù)（Magnetic Resonance Imaging，MRI）具有成像參數(shù)多、成像序列多、軟組織分辨率高等優(yōu)點，可用于局部療效的評價，但現(xiàn)階段關(guān)于MRI 在肝癌合并肝硬化經(jīng)皮穿刺射頻消融效果及術(shù)后復發(fā)中預測的報道較少，數(shù)據(jù)量化情況及價值仍有待探討［6］?；诖吮狙芯繉⒎治鯩RI 的應用價值，為臨床決策、治療等提供參考，報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2017年9月至2019年10月本院收治的162 例行經(jīng)皮穿刺射頻消融肝癌合并肝硬化患者進行回顧性研究。其中男84 例，女78 例，根據(jù)療效不同分為有效組（n=127）、無效組（n=35）。

納入標準：①符合肝癌診斷標準［7］；合并肝硬化；②行經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)患者；③肝腫瘤數(shù)目1～3 個且直徑＜3 cm 或單個直徑≤5 cm；④肝功能Child-pugh 分級為A 或B 級；⑤腫瘤部位離膽囊或門靜脈主干＞1 cm；⑥臨床資料完整。排除標準：①肺、腎、心功能嚴重不全者；②合并其他系統(tǒng)原發(fā)性惡性腫瘤者；③門靜脈癌栓、動靜脈瘺者；④認知功能異常；⑤有精神病史者。

1.2 方法

1.2.1 MRI 檢查

均于經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)前進行檢查。檢查前對患者進行呼吸訓練，呼氣末屏住呼吸，采用Philips Healthcare 公司the Netherlands 3.0 T Ingenia MRI 成像系統(tǒng)預32 通道體部相控陣線圈。采用紐約大學開發(fā)的第三方MRI 后處理軟件FireVoxel 進行定量分析，全容積畫法手動勾畫感興趣區(qū)，在軸位圖像病灶連續(xù)層面上對病灶邊緣進行手動勾畫，確保包含整個病灶體積，記錄表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）、真實擴散系數(shù)（D）值、灌注分數(shù)（f）、峰度、熵值、不均勻度。

1.2.2 療效評估

參照實體瘤療效評判標準［8］，于經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)后評價。

1.2.3 復發(fā)的判斷標準

觀察時間定為經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)后半年，病灶完全消融之后出現(xiàn)新病灶或病灶消融后又增大為復發(fā)組，否則為未復發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用n（%）表示，用χ2檢驗，采用接收者操作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲線及ROC 下面積（Area under the curve，AUC）分析MRI 參數(shù)預測療效、復發(fā)的價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、新輔助治療、腫瘤數(shù)量、腫瘤直徑、射頻消融治療周期、肝功能Child-pugh 分級、甲 胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、合并疾病等資料均衡可比（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組MRI 參數(shù)比較

有效組ADC、D 值均高于無效組，熵值低于無效組（P＜0.05）。見表2。

2.3 分析ADC、D 值、熵值預測療效的價值

ADC預測療效的AUC 為0.789（95%CI：0.718～0.849），cut-off 值為≤1.12×10-3mm2/s，敏感度為54.29%，特異度為86.61%（P＜0.05）；D 值預測療效的AUC 為0.816（95%CI：0.748～0.872），cut-off 值為≤1.32×10-3mm2/s，敏感度為71.43%，特異度為82.68%（P＜0.05）；熵值預測療效的AUC 為0.803（95%CI：0.733～0.861），cut-off 值為＞4.39，敏感度為77.14%，特異度為71.65%（P＜0.05）；ADC+D值+熵值預測療效的AUC 為0.895（95%CI：0.837～0.937），敏感度為74.29%，特異度為90.55%（P＜0.05）。見圖1。

表1 兩組臨床資料對比［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of clinical data between the 2 groups［n（%），（±s）］

表1 兩組臨床資料對比［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of clinical data between the 2 groups［n（%），（±s）］

資料年齡性別（男/女）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）新輔助治療腫瘤數(shù)量1 個2 個3 個腫瘤直徑（cm）射頻消融治療周期（個）Child-pugh 分級A 級B 級AFP≥200 μg/L＜200 μg/L合并疾病高脂血癥糖尿病心臟病高血壓有效組（n=127）62.28±6.82 65/62 22.30±1.96 30（23.62）25（19.69）60（47.24）42（33.07）3.51±0.31 3.08±0.84 78（61.42）49（38.58）64（50.39）63（49.61）14（11.02）8（6.30）3（2.36）6（4.72）無效組（n=35）63.14±6.40 19/16 22.26±1.87 7（20.00）6（17.14）13（37.14）16（45.71）3.46±0.33 3.11±0.76 18（51.43）17（48.57）20（57.14）15（42.86）4（11.43）2（5.71）0（0）1（2.86）t/χ2值0.669 0.106 0.108 0.204 1.939 0.833 0.191 1.134 0.501 0.005 0.073 0.044 0.000 P 值0.504 0.745 0.914 0.651 0.379 0.406 0.849 0.287 0.479 0.946 0.788 0.834 0.991

2.4 比較復發(fā)與未復發(fā)患者MRI 參數(shù)

復發(fā)患者ADC、D 值低于未復發(fā)患者，熵值高于未復發(fā)患者（P＜0.05）。見表3。

2.5 分析ADC、D 值、熵值預測復發(fā)的價值

ADC 預測復發(fā)的AUC 為0.765（95%CI：0.692～0.828），cut-off 值為≤1.27×10-3mm2/s，敏感度為86.67%，特異度為59.85%（P＜0.05）；D 值預測復發(fā)的AUC 為0.795（95%CI：0.725～0.854），cut-off 值為≤1.43 mm2/s，敏感度為93.33%，特異度為56.82%（P＜0.05）；熵值預測復發(fā)的AUC 為0.705（95%CI：0.629～0.774），cut-off 值為＞4.45，敏感度為56.67%，特異度為78.03%（P＜0.05）；ADC+D 值+熵值預測復發(fā)的AUC 為0.842（95%CI：0.776～0.894），敏感度為80.00%，特異度為78.03%（P＜0.05）。見圖2。

表2 兩組MRI 參數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of 2 sets of MRI parameters（±s）

表2 兩組MRI 參數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of 2 sets of MRI parameters（±s）

組別復發(fā)未復發(fā)t 值P 值n 30 132 ADC（×10-3 mm2/s）1.02±0.15 1.30±0.14 9.758＜0.001 D（×10-3 mm2/s）1.15±0.22 1.51±0.24 7.526＜0.001 f 值（%）49.52±10.78 50.06±10.05 0.262 0.794峰度1.96±0.30 2.00±0.28 0.697 0.487熵值4.71±0.31 4.23±0.27 8.547＜0.001不均勻度0.22±0.05 0.21±0.04 0.178 0.241

3 討論

DWI 序列能從分子水平反映組織內(nèi)水分子的擴散運動［9］。本研究顯示，有效患者ADC 值高于無效患者，可能有助于療效的預測。林靜等［10］報道顯示，肝癌經(jīng)導管動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融后，應答者ADC 值比未應答者高，且經(jīng)導管動脈化療栓塞后，ADC 值較術(shù)前升高明顯者較升高不明顯或降低患者無進展生存期更長［11］，均證實ADC 在療效評估中具有應用價值。經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)后，消融區(qū)細胞發(fā)生不同程度變性壞死，細胞組織間水分子增多，擴散速率增快，對應擴散圖像上低信號，ADC 值增大，故能通過比較腫瘤內(nèi)部ADC 值變化反應其內(nèi)部變化。李宏翔等［12］研究發(fā)現(xiàn)，ADC是微血管侵犯的獨立影響因素，佐證了ADC可反映肝癌細胞的侵襲情況，與肝癌復發(fā)有關(guān)。

表3 比較復發(fā)與未復發(fā)患者MRI 參數(shù)（±s）Table 3 Comparison of MRI parameters between relapsed and non-relapsed patients（±s）

表3 比較復發(fā)與未復發(fā)患者MRI 參數(shù)（±s）Table 3 Comparison of MRI parameters between relapsed and non-relapsed patients（±s）

組別有效組無效組t 值P 值n 127 35 ADC（×10-3 mm2/s）1.31±0.16 1.02±0.14 9.740＜0.001 D（×10-3 mm2/s）1.50±0.21 1.22±0.23 6.841＜0.001 f 值（%）49.86±10.25 50.34±11.73 0.238 0.813峰度1.98±0.32 2.02±0.29 0.668 0.505熵值4.24±0.30 4.62±0.35 6.394＜0.001不均勻度0.21±0.06 0.22±0.05 0.903 0.368

毛細血管網(wǎng)中的血流灌注能夠增加DWI 信號衰減，使DWI 反映的細胞生物學信息受到限制［13］。IVIM-DWI 應用雙指數(shù)模型，可同時提供水分子的純的擴散運動的信息外，還可提供灌注相關(guān)信息，反映組織的微觀結(jié)構(gòu)及微循環(huán)情況，為腫瘤特點、腫瘤后治療反應提供更多相關(guān)信息［14］。本研究顯示，有效患者D 值均高于無效患者，復發(fā)患者D 值低于未復發(fā)患者，檢測D 值可評估療效、復發(fā)情況。Yang SH 等［15］認為，IVIM-DWI 可用來評估索拉菲尼治療肝癌的療效，治療有效患者在治療前D 值高于無效患者，本研究觀點與之相似。D 稱真性擴散系數(shù)，由組織內(nèi)水分子的無規(guī)則運動產(chǎn)生，和ADC 相比，與正常組織或組織病變的特征有更緊密的關(guān)系，因此預測價值更高。

紋理分析可評估腫瘤的異質(zhì)性，具有較高的內(nèi)部異質(zhì)性的腫瘤其預后較差，這是內(nèi)在侵襲性生物學或治療抗性造成的［16］。本研究常規(guī)T2WI 圖像的灰度值通過紋理特征技術(shù)轉(zhuǎn)化為紋理信息，在不增加MRI 增強掃描的情況下，獲取肉眼無法識別的紋理特征信息，其中峰度能反映像素分布是否在均值附近集中，峰度值越小，像素差異度越小。熵值是紋理分析中常用的一個定理參數(shù)，反映了感興趣區(qū)圖像的復雜程度，具有無創(chuàng)性量化腫瘤異質(zhì)性的優(yōu)勢，這是通過簡單的視覺分析無法獲得的［17］。Zhou W 等［18］報道以MRI 檢查圖像為基礎(chǔ)進行紋理特征分析發(fā)現(xiàn)，其能反映出肝癌細胞的生物學侵襲性。熵值越高，提示圖像內(nèi)部體素越不均勻，腫瘤異質(zhì)性越高，復雜度越高，復發(fā)的概率越高。本研究不足之處在于，MRI 檢查時，感興趣區(qū)為手動勾畫，可能存在測量誤差，有待后續(xù)的進一步探討。