快速康復(fù)外科下手術(shù)室護(hù)理路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用

楊艷　蔡晶　郭志娟

【摘要】 目的：探討快速康復(fù)外科（ERAS）下手術(shù)室護(hù)理路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：回顧性分析本院2018年7月-2019年9月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者126例的臨床資料，根據(jù)護(hù)理方式不同分為對(duì)照組（n=63）與觀察組（n=63）。對(duì)照組給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，觀察組給予ERAS下手術(shù)室護(hù)理路徑。比較兩組胃腸功能指標(biāo)、手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組首次排氣、排便、進(jìn)食及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：ERAS下手術(shù)室護(hù)理路徑可促進(jìn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 快速康復(fù)外科 手術(shù)室護(hù)理路徑

[Abstract] Objective： To explore the effect of nursing pathway in the operating room under enhanced recovery after surgery （ERAS） in patients with laparoscopic cholecystectomy. Method： The clinical data of 126 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy from July 2018 to September 2019 in our hospital were retrospectively analyzed. According to different nursing methods， they were divided into control group （n=63） and observation group （n=63）. The control group was given the routine perioperative nursing intervention， and the observation group was given the nursing pathway in the operating room under ERAS. Gastrointestinal function index， surgery and postoperative complications were compared between the two groups. Result： The first exhaust， defecation， feeding and total hospital stay time in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of surgery and postoperative complications in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The nursing pathway in the operating room under ERAS can promote the recovery of gastrointestinal function in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy， prevent the occurrence of surgery and postoperative complications， and promote the patients prognosis.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy Enhanced recovery after surgery Nursing pathway in operating room

First-authors address： The General Hospital of Jiujiang First Peoples Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.021

腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，其因損傷小、療效顯著而被臨床廣泛應(yīng)用于膽道疾病治療中。但該手術(shù)方式因操作孔較小，且腔鏡視野易受出血量、灼氣等因素影響，極易出現(xiàn)膽道膽漏、阻塞性黃疸等并發(fā)癥，影響手術(shù)效果，故需提高醫(yī)護(hù)人員配合度，確保手術(shù)視野清晰，降低并發(fā)癥發(fā)生率[1-2]。手術(shù)室護(hù)理路徑是基于循證醫(yī)學(xué)的護(hù)理理念，其將質(zhì)量保證、持續(xù)改進(jìn)等多種醫(yī)學(xué)理念整合于一體，進(jìn)而提高護(hù)理工作計(jì)劃性及預(yù)見性，確保手術(shù)順利進(jìn)行，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生[3]?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念現(xiàn)已被臨床廣泛用于外科護(hù)理中，其可促進(jìn)患者康復(fù)，縮短治療時(shí)間[4]。但目前臨床對(duì)于兩者聯(lián)合報(bào)道較少，且其應(yīng)用效果尚存爭(zhēng)議，鑒于此，本研究旨在探討ERAS下手術(shù)室路徑管理在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018年7月-2019年

9月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者126例的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指征;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎功能不全;處于妊娠或哺乳期婦女;凝血功能不全;術(shù)中轉(zhuǎn)開腹;精神異常，交流障礙。根據(jù)護(hù)理方式不同分為對(duì)照組（n=63）與觀察組（n=63）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，對(duì)照組給予常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)。術(shù)前1 d對(duì)患者進(jìn)行訪視，為其講解術(shù)前、后相關(guān)注意事項(xiàng)，同時(shí)予安撫其緊張情緒，并準(zhǔn)備好手術(shù)相關(guān)用品。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者病情變化，做好相關(guān)記錄，且予以保暖措施。術(shù)后監(jiān)測(cè)病情變化，并做好并發(fā)癥預(yù)防措施。觀察組給予ERAS下手術(shù)室護(hù)理路徑。（1）術(shù)前干預(yù)：依據(jù)ERAS流程對(duì)患者圍術(shù)期進(jìn)行護(hù)理，同時(shí)建立手術(shù)室護(hù)理路徑小組，擬定手術(shù)室護(hù)理路徑方案，于術(shù)前1 d對(duì)患者進(jìn)行探訪，對(duì)其及家屬講解腹腔鏡手術(shù)安全性及優(yōu)勢(shì)，并及時(shí)疏導(dǎo)其緊張、焦慮等不良情緒;探訪結(jié)束后，訪視護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、器械護(hù)士進(jìn)行對(duì)接，并共同探討手術(shù)護(hù)理配合方案，且檢查手術(shù)器械及工作儀器是否齊全，確保儀器可正常運(yùn)行;術(shù)前6 h要求患者禁食，2 h禁水，可適當(dāng)補(bǔ)充250 mL 5%～10%葡萄糖溶液。（2）術(shù)中干預(yù)：術(shù)日當(dāng)天，先對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行常規(guī)消毒，待患者進(jìn)入手術(shù)室后，確認(rèn)審核病歷及手術(shù)室路徑表，耐心為介紹手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)操作，減輕患者緊張情緒;指導(dǎo)患者取仰臥位，兩臂均與身體夾角呈45°～60°，屈肘外旋，掌心向舉起雙臂，呈“投降”狀;固定好患者體位，防止脫落，開放其靜脈通道，輔助麻醉師進(jìn)行全身麻醉;設(shè)定好術(shù)中所需腹腔鏡儀器，并協(xié)同手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行消毒、鋪單操作，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師要求將氣腹壓力調(diào)整至14 kPa，同時(shí)器械護(hù)士準(zhǔn)確迅速為醫(yī)師提供器械及所需物品，若現(xiàn)手術(shù)視野模糊，則迅速擦拭鏡頭，并輔助醫(yī)師放出因電灼產(chǎn)生的煙霧，確保手術(shù)視野清晰;術(shù)中關(guān)注患者體溫變化，采用暖風(fēng)機(jī)及保暖毯進(jìn)行保暖，嚴(yán)格控制腹腔沖洗液及輸液溫度;監(jiān)測(cè)患者靜脈壓及尿量變化，若出現(xiàn)異常情況，及時(shí)告知醫(yī)師處理。（3）術(shù)后干預(yù);術(shù)后應(yīng)用止痛泵，6 h內(nèi)可指導(dǎo)患者于創(chuàng)傷進(jìn)行伸蜷下肢、翻身等活動(dòng)，并于術(shù)后6 h進(jìn)行下床活動(dòng)，且適當(dāng)食用流質(zhì)食物，咀嚼口香糖;術(shù)后1 d可根據(jù)引流流量將引流管拔除，并指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)手術(shù)室護(hù)理路徑小組成員對(duì)患者進(jìn)行回訪，了解其術(shù)疼痛、引流、出血等情況，并詳細(xì)記錄于手術(shù)室護(hù)理路徑表中，ERAS流程均按照手術(shù)室護(hù)理路徑完成。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組術(shù)后胃腸功能指標(biāo)，包括首次排氣、排便、進(jìn)食時(shí)間及總住院時(shí)間。（2）比較兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽漏、臟器電灼傷、內(nèi)臟損傷及阻塞性黃疸。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括呼吸道感染、腹腔出血及急性腹膜炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男33例，女30例;

年齡22～58歲，平均（40.32±6.11）歲;其中膽囊息肉26例，膽囊結(jié)石13例，急性膽囊炎24例。觀察組男34例，女29例;年齡23～59歲，平均（41.46±6.32）歲;其中膽囊息肉23例，膽囊結(jié)石18例，膽囊炎22例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組胃腸功能指標(biāo)比較 觀察組首次排氣、排便、進(jìn)食及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.910，P=0.048），見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組術(shù)后發(fā)生呼吸道感染4例、腹腔出血2例、急性腹膜炎2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.70%。觀察組發(fā)生呼吸道感染1例、急性腹膜炎1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.17%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.910，P=0.048）。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，被臨床廣泛應(yīng)用于膽道疾病治療中[5]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)適用于膽囊息肉、膽囊結(jié)石、膽囊炎等疾病，其療效顯著，受到醫(yī)師與患者廣泛認(rèn)可，但據(jù)研究數(shù)據(jù)顯示，主刀醫(yī)師操作水平、手術(shù)配合等時(shí)間均會(huì)影響手術(shù)進(jìn)行，且易損傷鄰近器官，影響胃腸功能，故確保醫(yī)師操作水平的前提下，應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理，提高醫(yī)護(hù)人員手術(shù)配合度，進(jìn)而減少手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，提高手術(shù)效果[6-7]。

常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理主要以“患者為中心”，充分考慮患者需求，對(duì)其講解手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)及手術(shù)優(yōu)勢(shì)，并指導(dǎo)輔助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)予以心理干預(yù)，其雖可緩解患者緊張感，提高治療配合度，但并未重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)護(hù)人員之間配合度，導(dǎo)致手術(shù)流程條理性較差，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，進(jìn)而影響患者胃腸功能，故應(yīng)用效果有限[8-9]。手術(shù)室護(hù)理路徑是根據(jù)手術(shù)流程擬定的護(hù)理方案，通過(guò)建立手術(shù)路徑表，將護(hù)理流程系統(tǒng)化，進(jìn)而提高護(hù)理效率，該理念早期又被稱之為“關(guān)鍵路徑法”，且多應(yīng)用于美國(guó)工業(yè)領(lǐng)域，隨著我國(guó)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，其理念才逐漸應(yīng)用于臨床護(hù)理中[10-11]。ERSA于骨科、泌尿科等外科中廣泛應(yīng)用，于圍術(shù)期對(duì)患者實(shí)施ERSA，可促進(jìn)患者身體機(jī)能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，應(yīng)用效果顯著[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組首次排氣、排便、進(jìn)食及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。表明ERAS下手術(shù)室護(hù)理路徑可促進(jìn)腸胃功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。分析原因在于，以ERSA流程采用手術(shù)室護(hù)理路徑對(duì)患者于術(shù)前2 h予以葡萄糖補(bǔ)充可提高機(jī)體機(jī)能，防止術(shù)中出現(xiàn)脫水等情況，且可利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，同時(shí)成立手術(shù)室護(hù)理路徑護(hù)理小組，可增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員配合度，進(jìn)而提高工作效率[14-15]。于術(shù)前訪視結(jié)束后，主治醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及相關(guān)護(hù)理共同探討手術(shù)流程及步驟，確保環(huán)環(huán)相扣，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間，且術(shù)中為醫(yī)師精確遞取相關(guān)器械，可使得手術(shù)快速、高效進(jìn)行，同時(shí)術(shù)中做好保溫措施可避免機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，增加血管負(fù)擔(dān)，進(jìn)而減少術(shù)中出血量，利于患者術(shù)后恢復(fù)[16-17]。此外，術(shù)中時(shí)刻關(guān)注腔鏡視野清晰情況，可有效避免電灼刀損傷膽道、胃腸壁或鄰近器官，進(jìn)而減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，避免損傷腸胃功能[18]。術(shù)后予以止痛泵可有效減輕患者疼痛程度，于6 h內(nèi)適當(dāng)予以流質(zhì)食物及要求患者咀嚼口香糖可刺激胃腸道，進(jìn)而促進(jìn)其功能恢復(fù)。此外，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[19-20]。由此可見，行ERAS下手術(shù)室護(hù)理路徑可體現(xiàn)“以人文本”的理念，使護(hù)理工作更加系統(tǒng)化、科學(xué)化及完整化，提高醫(yī)護(hù)人員主觀能動(dòng)性及積極性，利于護(hù)理工作實(shí)施，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸[21-22]。

綜上所述，ERAS下手術(shù)室護(hù)理路徑可促進(jìn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。

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（收稿日期：2019-11-19）（本文編輯：田婧）