經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥進(jìn)展

王叢　肖濤　靳鵬　謝承成　李文廣　李玉華

【摘要】 退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）是隨年齡增加，椎間盤(pán)退變，韌帶肥厚，椎體后緣增生，關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚，椎管內(nèi)有效容積縮小，馬尾和神經(jīng)根受壓，所致下肢麻木、無(wú)力、間歇性跛行為特征的疾病。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比較其具有創(chuàng)傷小、血量少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、費(fèi)用低、并發(fā)癥少、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療DLSS的主要微創(chuàng)技術(shù)。本文就經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在治療DLSS中應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 退行性腰椎管狹窄癥 脊柱內(nèi)鏡技術(shù)

[Abstract] Degenerative lumbar spinal stenosis （DLSS） is a disease characterized by numbness， weakness and intermittent claudication of the lower extremities with age， degeneration of the intervertebral disc， hypertrophy of ligaments， hyperplasia of the posterior edge of the vertebral body，cohesion of the articular process， effective volume reduction in the spinal canal， compression of the cauda equina and nerve root. Compared with the traditional open surgery， percutaneous spinal endoscopy has the advantages of less trauma， less blood volume， shorter hospital stay， faster recovery， lower cost， fewer complications and reliable curative effect. It is the main minimally invasive technology in the treatment of DLSS. This article reviews the application of percutaneous spinal endoscopy in the treatment of DLSS.

[Key words] Degenerative lumbar spinal stenosis Percutaneous endoscopic technique

First-authors address： The First Peoples Hospital of Bijie， Bijie 551700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.041

退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）是隨年齡增大，椎間盤(pán)退變，韌帶肥厚，椎體后緣增生，關(guān)節(jié)突內(nèi)聚，椎管內(nèi)有效容積縮小，馬尾和神經(jīng)根受壓，所致腰痛、單或雙側(cè)下肢麻木、酸脹、無(wú)力，以神經(jīng)源性間歇性跛行為特有癥狀的疾病。2014年我國(guó)60歲以上老年人口已達(dá)2.1億，占總?cè)丝诒壤?5.5%。DLSS發(fā)病率為1.67%，其中女性較男性稍高[1]。謝忠文等[2]研究顯示DLSS是僅次于腰椎間盤(pán)突出癥致腰腿痛的病因，對(duì)老年人的生活造成嚴(yán)重影響。大量研究證實(shí)改善DLSS患者預(yù)后的關(guān)鍵是及時(shí)有效的治療，而椎管減壓術(shù)是行之有效的方法。相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療DLSS具有局麻下微創(chuàng)、恢復(fù)快、臥床時(shí)間短、費(fèi)用低，療效確切的特點(diǎn)。筆者將對(duì)經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展進(jìn)行綜述。

1 椎間盤(pán)鏡（microendoscopic discectomy，MED）技術(shù)

MED包括固定通道MED和可活動(dòng)式MED（mobile microendoscopic discectomy，MMED）兩種類(lèi)型[3]。徐寶山[4]認(rèn)為可擴(kuò)張式MED因其通道可單手操作活動(dòng)、彌補(bǔ)MED視野局限，術(shù)中顯露清楚，可進(jìn)行徹底減壓。張朝躍等[5]用MED治療側(cè)隱窩、中央管及神經(jīng)根管狹窄的DLSS患者共129例，術(shù)后療效按NAKAI分級(jí)優(yōu)良率達(dá)96.9%，其認(rèn)為MED適用于單節(jié)段側(cè)隱窩、中央型椎管狹窄，伴有腰椎滑脫及失穩(wěn)的DLSS是禁忌證。楊補(bǔ)等[6]通過(guò)應(yīng)用MED與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)前瞻對(duì)比研究，認(rèn)為MED單側(cè)入路雙側(cè)椎管減壓創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對(duì)治療2個(gè)節(jié)段以內(nèi)不伴有腰椎滑脫或不穩(wěn)的DLSS較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有更好的早期臨床效果。但MED通道相對(duì)較大，僅能通過(guò)后方椎間隙入路，對(duì)脊柱后柱損傷較大、術(shù)中出血較多，且對(duì)神經(jīng)根管、椎間孔狹窄無(wú)法達(dá)到有效減壓等不足，使其發(fā)展受限[7-8]。

2 經(jīng)皮椎間孔鏡（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）技術(shù)

PTED技術(shù)微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥取得了較好的療效，近年來(lái)隨著技術(shù)的逐步成熟和器械的改進(jìn)，其適應(yīng)證逐步擴(kuò)展，該技術(shù)以可局麻下操作、切口小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)使廣大老年患者容易接納，成為老年退行性腰椎管窄癥患者的首選[9]。Yeung[10]于1997年提出使用椎間孔鏡經(jīng)Kambin三角入椎間盤(pán)內(nèi)進(jìn)行髓核解除進(jìn)行神經(jīng)根減壓治療腰椎間盤(pán)突出癥，即YESS技術(shù)。YESS技術(shù)被引入國(guó)內(nèi)并推廣應(yīng)用，是我國(guó)脊柱微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的里程碑。但具有“in-out”特征的YESS技術(shù)，對(duì)椎管內(nèi)游離的髓核組織、腰椎中央管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管的狹窄無(wú)法有效處理，故不適用于椎管狹窄癥。

2003年，Hoogland等[11]提出由kambin三角行椎間孔擴(kuò)大成形，使椎間孔鏡的工作通道可以經(jīng)椎間孔結(jié)構(gòu)達(dá)椎管進(jìn)行由椎管內(nèi)向椎間盤(pán)內(nèi)“out-in”的TESSYS（Thomas Hoogland endoscopy spine systems）技術(shù)，可以有效切除突入和游離椎管內(nèi)的髓核組織，還能清除椎體后緣增生骨質(zhì)、內(nèi)聚肥大的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、增生黃韌帶，恢復(fù)椎管容積。TESSYS技術(shù)可應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥、DLSS、腰椎滑脫癥、椎體后緣離斷綜合征、脊柱感染、椎間盤(pán)囊腫、椎體轉(zhuǎn)移瘤等疾病。陳付強(qiáng)[12]報(bào)道應(yīng)用TESSYS技術(shù)治療DLSS 40例，隨訪6個(gè)月，優(yōu)良率95%。譚海濤[13]對(duì)老年游離型腰椎間盤(pán)突出合并腰椎管狹窄癥患者與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)患者各32例進(jìn)行回顧性對(duì)比研究，隨訪12月后TESSYS技術(shù)療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。李振宙等[14]對(duì)96例DLSS患者進(jìn)行椎間孔鏡下側(cè)隱窩減壓，隨訪2年優(yōu)良率為90.6%。TESSYS技術(shù)主要適用于治療椎間孔、側(cè)隱窩狹窄的DLSS患者，對(duì)中央管狹窄型效果較差。同時(shí)需透視下精準(zhǔn)穿刺，透視次數(shù)多，操作難度大，對(duì)術(shù)者要求高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng);另外，對(duì)于腰5/骶1節(jié)段椎管狹窄癥患者，由于雙側(cè)髂嵴阻擋，經(jīng)椎間孔入路的TESSYS 技術(shù)穿刺困難。

Ruetten等[15]報(bào)道了通過(guò)完全內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間隙入路（interlaminar endoscopyspine system，ILESSYS）行腰椎側(cè)隱窩狹窄減壓，為腰5/骶1節(jié)段DLSS的治療提供了新的思路。該入路完全符合脊柱外科醫(yī)師的傳統(tǒng)手術(shù)視野，術(shù)中快速辨識(shí)鏡下解剖結(jié)構(gòu)，減緩了學(xué)習(xí)曲線。ILESSYS技術(shù)主要通過(guò)后方椎板間隙穿過(guò)黃韌帶椎管內(nèi)，該技術(shù)明顯較少了術(shù)中透視，有效降低醫(yī)患雙方的輻射。但后方椎板間入路因需直接進(jìn)入椎管，接觸甚至牽開(kāi)神經(jīng)根、脊髓，相對(duì)經(jīng)椎間孔入路局麻下患者疼痛不適較為明顯，脊髓、神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂發(fā)生率相對(duì)稍高，但通過(guò)鏡下破黃、全麻下手術(shù)可明顯減少上述情況的發(fā)生。Ruetten等[16]運(yùn)用前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究，全內(nèi)鏡下椎板間入路治療腰椎側(cè)隱窩狹窄優(yōu)良率89%。Dezawa等[17]報(bào)道通過(guò)應(yīng)用ILESSYS技術(shù)治療腰椎管狹窄癥中央型，先行側(cè)隱窩減壓，再對(duì)中央椎管進(jìn)行徹底減壓，可減輕術(shù)中對(duì)神經(jīng)根的刺激，增加患者舒適性，手術(shù)組患者術(shù)后癥狀均緩解，后期隨訪效果較為滿意。同時(shí)認(rèn)為該技術(shù)對(duì)椎間孔狹窄患者效果較差。Komp等[18]使用ILESSYS技術(shù)治療74例側(cè)隱窩和中央管狹窄癥患者，經(jīng)過(guò)2年隨訪優(yōu)良率達(dá)93.6%。通過(guò)與開(kāi)放手術(shù)相比，脊柱內(nèi)鏡椎板間技術(shù)在具有較低并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)下，其治療效果相近。建議對(duì)軟性或骨軟結(jié)合的中央管和側(cè)隱窩狹窄應(yīng)用椎板間技術(shù)治療。

白一冰等[19]提出BEIS（broad easy and immediate surgery）技術(shù)即更加寬廣的術(shù)中視野、可擴(kuò)展空間及手術(shù)適應(yīng)證，該技術(shù)是以TESSYS技術(shù)為基礎(chǔ)經(jīng)改良發(fā)展而來(lái)的新技術(shù)，是以下位椎體上關(guān)節(jié)突和椎體后上緣連線為穿刺基準(zhǔn)線，通過(guò)術(shù)中適度調(diào)整使穿刺針尖端達(dá)中央椎管，即正位至棘突連線，側(cè)位至下位椎體后上緣，然后使用骨鉆逐級(jí)行椎間孔擴(kuò)大成形后置入工作通道于中央椎管區(qū)域。鏡下首先通過(guò)切除突出髓核組織、椎體后緣骨贅、側(cè)隱窩擴(kuò)大成形徹底減壓硬膜囊腹側(cè)，然后再切除增生黃韌帶以達(dá)到硬膜囊背側(cè)減壓。BEIS技術(shù)在關(guān)節(jié)突成形中可通過(guò)調(diào)整骨鉆角度而達(dá)到理想范圍的關(guān)節(jié)突成形，可有效擴(kuò)大工作套管在椎管內(nèi)的擺動(dòng)角度，擴(kuò)大了術(shù)中視野，可清晰辨識(shí)鏡下解剖結(jié)構(gòu)、椎管內(nèi)360°的有效減壓可對(duì)DLSS達(dá)到有效的治療。閆志剛等[20]應(yīng)用BEIS技術(shù)治療DLSS 41例，隨訪6個(gè)月優(yōu)良率達(dá)93%，明顯高于傳統(tǒng)PLIF手術(shù)組。高琨等[21]通過(guò)TLIF手術(shù)和BEIS技術(shù)對(duì)比，3年末次隨訪60例老年DLSS患者，改良MacNab評(píng)分觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，其認(rèn)為BEIS技術(shù)治療DLSS較TLIF手術(shù)更符合微創(chuàng)理念，有利于加快術(shù)后康復(fù)，療效良好。該技術(shù)適用于椎間孔狹窄、側(cè)隱窩狹窄和中央管狹窄的DLSS患者。但BEIS技術(shù)對(duì)穿刺和骨鉆應(yīng)用技術(shù)較高，術(shù)中需反復(fù)透視，相對(duì)手術(shù)步驟較為復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較為陡峭。

經(jīng)典的TESSYS技術(shù)靶點(diǎn)為硬膜囊前間隙，工作通道活動(dòng)小，術(shù)中視野較為局限，可達(dá)到有效的硬膜囊和神經(jīng)根腹側(cè)減壓，但椎管背側(cè)的黃韌帶多處理不理想，無(wú)法達(dá)到270°～360°減壓[22]，對(duì)椎管狹窄癥患者椎管內(nèi)直接減壓效果有限。李全義等[23]提出的ULESS（Underlaminar Endoscopic surgical system）技術(shù)即以椎管為靶點(diǎn)的介于ILESSYS和TESSYS技術(shù)間的經(jīng)椎板下脊柱內(nèi)鏡外科技術(shù)，有效地克服了上述問(wèn)題。其排除了傳統(tǒng)椎間孔介入思維，以脊柱外科由外至內(nèi)，逐層解剖的外科手術(shù)理念為指導(dǎo)。通過(guò)對(duì)同一間隙上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腹側(cè)、關(guān)節(jié)間隙用偏心環(huán)鋸技術(shù)行充分的椎間孔及側(cè)隱窩成形，將工作套管斜面朝向椎管而尖端位于椎板和黃韌帶之間，使鏡下第一視野為椎管背側(cè)黃韌帶，切除增生肥厚的黃韌帶后以“上帝視角”俯視椎管，增加了工作通道的靈活性，擴(kuò)大了鏡下視野，可以達(dá)到硬膜囊和神經(jīng)根腹背側(cè)的徹底減壓，是一種集椎間孔、椎管成形，黃韌帶切除、突出髓核摘除和清除椎體后緣增生等于一體的脊柱全內(nèi)鏡技術(shù)。因ULESS技術(shù)無(wú)需經(jīng)椎間孔穿刺至上位椎體的后上角，對(duì)具有高髂脊腰5/骶1節(jié)段，可以僅旁開(kāi)中線7～9 cm，通過(guò)偏心環(huán)鋸行關(guān)節(jié)突成形后達(dá)椎管即無(wú)視髂脊技術(shù)。賀毅等[24]應(yīng)用ULESS技術(shù)治療老年DLSS 32例，隨訪6個(gè)月優(yōu)良率達(dá)87.5%。李曉斐等[25]對(duì)38例老年DLSS患者ULESS技術(shù)微創(chuàng)治療，隨訪1年改良MacNab評(píng)優(yōu)良率達(dá)92.1%，其認(rèn)為神經(jīng)根背腹側(cè)同時(shí)受壓的單側(cè)、單責(zé)任節(jié)段癥狀為主的腰椎側(cè)隱窩狹窄癥，采用ULESS技術(shù)可獲得良好療效。該技術(shù)核心是熟練應(yīng)用偏心環(huán)鋸?fù)瓿缮舷玛P(guān)節(jié)突和椎管的成形，使鏡下視野足夠廣闊，然而偏心環(huán)鋸技術(shù)需要術(shù)者具有嫻熟的手法和良好的手感，否則容易損傷硬膜囊及神經(jīng)根，所以ULESS技術(shù)的開(kāi)展，需要術(shù)者具有較高的操作技巧，學(xué)習(xí)曲線陡峭。

Delta技術(shù)是一種原有內(nèi)鏡的改良大通道技術(shù)，工作通道內(nèi)徑達(dá)10～12 mm，全身麻醉下通過(guò)椎板間開(kāi)窗，在開(kāi)闊視野下有效切除椎板、內(nèi)聚增生關(guān)節(jié)突、肥厚的黃韌帶等椎管后方軟硬組織，對(duì)腰椎中央管型狹窄和側(cè)隱窩狹窄達(dá)到有效的精準(zhǔn)減壓，同時(shí)全內(nèi)鏡下實(shí)現(xiàn)單側(cè)入路雙側(cè)減壓，甚至一個(gè)入路處理多節(jié)段。在運(yùn)用Delta大直徑內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄癥中，可通過(guò)動(dòng)力磨鉆等動(dòng)力系統(tǒng)磨除骨性結(jié)構(gòu)，大大提高工作效率。因具有黃韌帶的保護(hù)，在磨鉆磨除椎管后壁骨性結(jié)構(gòu)時(shí)可有效降低椎管內(nèi)硬膜囊、神經(jīng)根損傷率，降低手術(shù)并發(fā)癥。曹常青[26]研究中Delta大通道技術(shù)治療DLSS 10例，隨訪6個(gè)月，優(yōu)良率達(dá)100%。祝建光[27]研究中Delta大通道系統(tǒng)治療21例，隨訪平均12個(gè)月，認(rèn)為Delta系統(tǒng)對(duì)骨性腰椎管狹窄癥可達(dá)有效治療。堯登博等[28]通過(guò)Delta大通道全身麻醉后路椎板開(kāi)窗減壓治療46例DLSS患者，隨訪6個(gè)月以上優(yōu)良率達(dá)91.3%。該系統(tǒng)無(wú)法在原有椎間孔鏡系統(tǒng)基礎(chǔ)上進(jìn)行升級(jí)，需另外購(gòu)置，相對(duì)費(fèi)用較為昂貴。另外，因其應(yīng)用時(shí)間較短，長(zhǎng)期治療效果尚需多中心、大樣本、中長(zhǎng)期隨訪的臨床研究證實(shí)。

3 雙通道套疊技術(shù)

Delta系統(tǒng)大直徑通道對(duì)處理椎板、關(guān)節(jié)突和黃韌帶的去除雖具有高效性，但因椎管和椎間隙空間限制，使其在椎管內(nèi)旋轉(zhuǎn)、移動(dòng)、倒向變得困難。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，相關(guān)學(xué)者使用大通道行椎管后壁減壓后內(nèi)套小通道進(jìn)入椎管，使用小通道舌狀尖端旋開(kāi)硬膜囊和神經(jīng)根，處理硬膜囊腹側(cè)致壓物。張建軍等[29]將椎間孔鏡通道置入MED通道內(nèi)在清晰的水介質(zhì)下行由外向內(nèi)椎管逐層減壓的TUBE IN TUBE技術(shù)。該技術(shù)有限利用了MED的大通道，擴(kuò)大了椎間孔鏡的手術(shù)操作區(qū)域，同時(shí)通過(guò)椎間孔鏡水介質(zhì)下清晰的術(shù)野，可以多角度、多層面、有針對(duì)地處理引起椎管狹窄的軟性和骨性因素。該研究治療DLSS患者17例，包括2例L3/4節(jié)段、10例L4/5節(jié)段、5例L5/S1節(jié)段，平均病程14.7月，隨訪1年優(yōu)良率達(dá)82.35%。雙通道套疊椎板間內(nèi)鏡術(shù)式正是繼承了MED和椎間孔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)的一項(xiàng)技術(shù)，其與Delta系統(tǒng)結(jié)合椎間孔小通道技術(shù)有異曲同工之處，適用于側(cè)隱窩和中央管型椎管狹窄癥患者。但MED通道較Delta通道創(chuàng)傷較大，同時(shí)欲開(kāi)展該術(shù)式，需同時(shí)具備MED和椎間孔鏡系統(tǒng)。

4 并發(fā)癥和預(yù)防措施

DLSS與腰椎間盤(pán)突出癥不同，其病程較長(zhǎng)，癥狀較嚴(yán)重，體征不明顯，確定責(zé)任節(jié)段困難，局部骨性增生明顯，椎間孔、側(cè)隱窩及中央管狹窄明顯，常伴有退變性脊柱側(cè)彎畸形，以上均增加了經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療DLSS的風(fēng)險(xiǎn)和難度;同時(shí)經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡是一種通過(guò)7～20 mm的工作通道、借助內(nèi)窺鏡系統(tǒng)、在狹小空間內(nèi)完成的一種手眼分離的微創(chuàng)技術(shù)，操作與傳統(tǒng)手術(shù)截然不同，鏡下對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根的等組織結(jié)構(gòu)缺乏立體感，故術(shù)者在開(kāi)展早期具有相對(duì)較高的并發(fā)癥發(fā)生率。辛志軍等[30]研究結(jié)果示經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療DLSS并發(fā)癥為5.4%，側(cè)路和后路技術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，但后路椎間間技術(shù)出現(xiàn)類(lèi)脊髓高壓綜合征發(fā)生率明顯高于側(cè)路技術(shù)。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)常見(jiàn)臨床并發(fā)癥有以下幾種。

硬脊膜破裂：經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)中硬膜撕裂是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。Ahn等[31]使用脊柱內(nèi)鏡治療患者816例，術(shù)中發(fā)生硬膜撕裂者9例，發(fā)生率為1%。術(shù)中硬膜撕裂主要由DLSS患者多為老年患者，相應(yīng)節(jié)段解剖異常，使穿刺、置管較為困難而損傷;術(shù)中去除較多增生骨質(zhì)從而容易出血使術(shù)野模糊而撕裂硬膜囊;硬膜囊周?chē)鷾p壓操作時(shí)因粘連嚴(yán)重、結(jié)構(gòu)辨識(shí)不清由器械、射頻或牽拉損傷硬膜囊。通過(guò)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估病變節(jié)段特點(diǎn)、制定穿刺路徑，穿刺置入通道過(guò)程要C臂密切監(jiān)護(hù)下結(jié)合患者反饋，俯臥位時(shí)保持腹部懸空、保持患者血壓平穩(wěn)、仔細(xì)止血保持術(shù)野清晰，認(rèn)真辨識(shí)空間機(jī)構(gòu)、輕柔操作分離粘連組織，可降低硬脊膜破裂的發(fā)生。術(shù)中若發(fā)生硬脊膜撕裂，較小的破裂時(shí)患者多無(wú)明顯不適;對(duì)于破口較大時(shí)，因馬尾神經(jīng)隨心跳搏動(dòng)出現(xiàn)神經(jīng)根絲嵌頓，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的放射性疼痛，此時(shí)可通過(guò)鏡下擴(kuò)大破口回納神經(jīng)以緩解。術(shù)中硬膜囊破裂多不必修補(bǔ)，多可通過(guò)緊密縫合切口、加壓包扎、術(shù)后臥床而恢復(fù)。對(duì)于術(shù)后腦脊液漏無(wú)法控制，無(wú)明顯神經(jīng)癥狀者可通過(guò)腰大池引流以減低蛛網(wǎng)膜外腔壓力;若存在神經(jīng)損傷癥狀的，可行開(kāi)放手術(shù)松解修補(bǔ)。

神經(jīng)損傷：經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡術(shù)中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，以神經(jīng)根損傷為主，出口根損傷最為多見(jiàn)，發(fā)生率可達(dá)8%～17%[32]。神經(jīng)損傷與DLSS患者責(zé)任節(jié)段退變嚴(yán)重、神經(jīng)管道狹小、粘連嚴(yán)重、解剖變異有關(guān);其次，隨著椎間盤(pán)的退變，椎間高度丟失，椎間孔縮小，使椎間孔成形及置管過(guò)程中較易損傷出口根[33];另外，神經(jīng)損傷多發(fā)生于初學(xué)者，因穿刺手感差、需反復(fù)穿刺，鏡下止血不徹底、空間結(jié)構(gòu)辨識(shí)不清楚，術(shù)中射頻電極過(guò)度刺激而引起[34]。術(shù)前對(duì)影像資料認(rèn)真評(píng)估，制定詳盡手術(shù)計(jì)劃，術(shù)中輕柔操作，認(rèn)真辨識(shí)結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)，避免暴力操作，適當(dāng)使用射頻。初學(xué)者熟練掌握手術(shù)技巧，盡量選擇局部麻醉以便術(shù)中及時(shí)患者溝通，確保手術(shù)安全。術(shù)中神經(jīng)損傷一般給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等藥物治療，同時(shí)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，3～6個(gè)月多可恢復(fù)。

類(lèi)脊髓高壓綜合征：主要臨床表現(xiàn)為術(shù)中頭頸部疼痛，惡心嘔吐，部分有耳鳴、胸悶、視物模糊，煩躁不安等不適，可有心率加快、血壓升高等體征[35]。該并發(fā)癥最常見(jiàn)于經(jīng)椎板間入路，多認(rèn)為與術(shù)中沖洗液壓力過(guò)高、俯臥位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、硬膜撕裂導(dǎo)灌注液逆行等有關(guān)[36]?？赏ㄟ^(guò)暫停手術(shù)，給予吸氧，改頭高位、關(guān)閉沖洗液等措施緩解。

術(shù)中器械斷裂：文獻(xiàn)[37]報(bào)道該并發(fā)癥多發(fā)生于穿刺置管和鏡下處理骨組織時(shí)。定期行手術(shù)器械保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)更換，術(shù)中必須避免暴力操作，如術(shù)中出現(xiàn)器械斷裂，應(yīng)積極及時(shí)取出。

臟器損傷：脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥時(shí)極少出現(xiàn)，但對(duì)于初學(xué)者在進(jìn)行穿刺置管和切除髓核組織時(shí)有損傷腹腔臟器可能。Hellinger[38]研究表明鏡下使用激光和纜鉗時(shí)有損傷腸道或輸尿管風(fēng)險(xiǎn)。在穿刺、置管、使用纜鉗和動(dòng)力系統(tǒng)時(shí)要嚴(yán)格按操作規(guī)范進(jìn)行，避免對(duì)鄰近重要臟器造成損傷。

神經(jīng)減壓不徹底：患者表現(xiàn)為術(shù)后癥狀無(wú)減輕或緩解不徹底，結(jié)合術(shù)后影像學(xué)檢查可證實(shí)。該并發(fā)癥多出現(xiàn)在技術(shù)開(kāi)展初期，由于術(shù)者對(duì)入路選擇不當(dāng)或鏡下結(jié)構(gòu)辨識(shí)不清、手術(shù)技巧掌握不足所致。只有術(shù)前認(rèn)真評(píng)估、嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)中具有精湛的操作技巧，方可減少此并發(fā)癥的發(fā)生率。

血腫：經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡術(shù)后硬膜外血腫發(fā)生率較高，但臨床多無(wú)明顯癥狀。術(shù)中硬膜外靜脈叢破裂，多引起輕度出血，射頻電極結(jié)合沖洗液壓力可有效止血[39]。若損傷根動(dòng)脈或胸腹臟器血管，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹膜后血腫。Ahn等[40]經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療腰椎疾病患者412例出現(xiàn)腹膜后血腫4例，發(fā)生率0.97%。一般硬膜外血腫經(jīng)臥床休息、藥物處理后多可吸收，當(dāng)腹膜后血腫>500 mL時(shí)，Ahn等[40]建議急診手術(shù)清除。術(shù)前了解患者用藥史、月經(jīng)史，術(shù)中仔細(xì)止血、避免嚴(yán)重出血，必要時(shí)留置引流管，以預(yù)防術(shù)后血腫形成。

椎間隙感染是經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡術(shù)后較常見(jiàn)的感染部位，表現(xiàn)為腰背部疼痛伴下肢放射痛，多以靜息痛為主，具有癥狀發(fā)展快、病情重的特點(diǎn)[34]。由于脊柱內(nèi)鏡創(chuàng)傷小、無(wú)內(nèi)置物，在灌注液沖洗下，感染發(fā)生率較傳統(tǒng)手術(shù)低。早期可通過(guò)核磁共振，結(jié)合降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白、血沉等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)明確診斷。臥床制動(dòng)，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)進(jìn)行6周以上足量抗感染治療，應(yīng)遵循早發(fā)現(xiàn)、早治療的基本原則。保守治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)清除治療[41]。

5 前景

隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)脊柱外科理念逐步深入，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)得到了快速提高。在理論上由以介入理念為基礎(chǔ)的椎間孔鏡技術(shù)逐漸向以傳統(tǒng)外科理念的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)過(guò)度;技術(shù)上由C臂監(jiān)控下的盲視穿刺、椎間孔成形開(kāi)始向全內(nèi)鏡可視下由外到內(nèi)逐層減壓蛻變;治療范圍由單純的突出髓核摘除到使用鏡下環(huán)鋸、動(dòng)力系統(tǒng)腰椎管狹窄癥的骨性增生減壓，再到椎間失穩(wěn)、滑脫的電磁導(dǎo)航全可視內(nèi)鏡下的微創(chuàng)椎間融合治療，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的應(yīng)用范圍將更加廣泛。

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（收稿日期：2019-11-21） （本文編輯：周亞杰）