氣陰兩虛型原發(fā)性腎病綜合癥的中西醫(yī)結(jié)合證治臨床療效分析

薛 松，陳高建

（淮安市淮陰醫(yī)院，江蘇 淮安 223300）

原發(fā)性腎病綜合癥是腎小球疾病中的一組臨床綜合征，臨床上需排除繼發(fā)疾病，其病因不明，其臨床表現(xiàn)多以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥為主。目前臨床治療多以糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類藥物、免疫抑制劑等藥物為主，西醫(yī)藥物選擇多依賴腎活檢病理，不同的病理類型，藥物選擇各有不同，但糖皮質(zhì)激素多為一線藥物選擇，本病病情易反復(fù)，西醫(yī)治療周期長，藥物需要長期服用，長期使用糖皮質(zhì)激素容易誘發(fā)繼發(fā)感染、消化道潰瘍、股骨頭壞死、心腦血管及神經(jīng)系統(tǒng)病變等毒副作用。2015年1月～2019年10月期間，臨床統(tǒng)計(jì)中醫(yī)藥聯(lián)合強(qiáng)的松或甲潑尼龍治療氣陰兩虛型原發(fā)性腎病綜合癥19例，取得良好的療效，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下：

1 對象與方法

1.1 對象與分組

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來源于淮陰醫(yī)院2015年1月～2019年10月在我院住院期間確診原發(fā)性腎病綜合癥，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛證患者共38例，患者年齡20-78(平均46.20±16.14)歲，男19例，女19例；將38例患者隨機(jī)分為中醫(yī)組(19例)與西醫(yī)組(19例)，兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＞0.05.有可比性，臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)治療周期8周。

1.2 治療方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)來源《腎臟病學(xué)》[1]：①大量蛋白尿（≥3.5 g/d，或者3.5 g/1.73m2*24h)、②低白蛋白血癥(≤30g/l)、③水腫、高脂血癥，其中①、②為必備條件，并排除繼發(fā)性腎病綜合，如：糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝相關(guān)性腎炎、腎淀粉樣變、藥物、感染等誘發(fā)的腎病綜合征；

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)2006年制定的原發(fā)性腎病綜合征的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[2]中氣陰兩虛證。

主癥：神疲乏力、面浮肢腫、手足心熱、咽燥口干。

次癥：少氣懶言、腰酸身重、或自汗、易感冒；心煩少寐、便結(jié)、尿短赤。舌：舌嫩或胖，偏紅，少苔。脈：虛、細(xì)、或偏數(shù)。

1.2.2 治療方法

西醫(yī)組：肝功能正常予以強(qiáng)的松，起始劑量為1 mg·kg-1·d－1，肝功能異常予以甲潑尼龍，起始劑量為0.8 mg·kg-1·d－1，晨起八點(diǎn)左右空腹頓服，共服用8～12周；之后每1～2周減5 mg（強(qiáng)的松），或4 mg（甲潑尼龍），維持性口服。治療期間服用碳酸鈣600 mg/d，預(yù)防鈣流失，雷貝拉唑40 mg/d，預(yù)防胃潰瘍發(fā)生。

中西結(jié)合組：給予強(qiáng)的松或者甲潑尼龍聯(lián)合參芪地黃湯加減：黃芪、黨參、山藥、熟地、山萸肉、丹皮、茯苓為主方，臨床依據(jù)中醫(yī)辨證選用杜仲、淫羊藿、枸杞、菟絲子、黃精、川芎、玉米須、車前子、當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、水蛭、地龍、蒼術(shù)、白術(shù)、金櫻子、芡實(shí)、薏苡仁等加減。

兩組基礎(chǔ)治療相同：低鹽低脂限量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（1g/kg/d左右），聯(lián)合使用纈沙坦（低血壓停用）、百令膠囊輔助減少蛋白尿，水腫患者予以口服呋塞米、螺內(nèi)酯利尿劑消腫；高血脂予以辛伐他汀口服降脂；雙密達(dá)莫25 mg tid口服改善高凝狀態(tài)；若合并藥源性類固醇性糖尿病則用降糖藥或胰島素。

1.3 療效評估

觀察記錄兩組第0、4、8周患者24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白及治療前后血常規(guī)、甘油三酯、膽固醇并統(tǒng)計(jì)分析臨床出現(xiàn)的不良反應(yīng)。每4周左右，復(fù)查心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、肝腎功能、胸片等，如出現(xiàn)腎功能惡化、重癥肺部感染、嚴(yán)重心血管疾病、消化道潰瘍、股骨頭壞死等，則中斷治療，并統(tǒng)計(jì)分析兩組不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，對第0、4、8周，中西醫(yī)結(jié)合組和西醫(yī)組各次隨訪的24 h尿蛋白定量和血漿白蛋白、治療前后血常規(guī)、甘油三酯、膽固醇等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，若數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布資料用t檢驗(yàn)分析，非正態(tài)分布資料選用秩和檢驗(yàn)，基數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

（1）比較治療前及治療后第4，8周24h尿蛋白定量、血漿白蛋白，中西醫(yī)組及西醫(yī)組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 比較治療前及治療后第4，8周24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白（±s）

表1 比較治療前及治療后第4，8周24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白（±s）

注：組間比較，#P＜0.05；組內(nèi)比較，*P＜0.05。

組別 24h尿蛋白定量 24 h血漿白蛋白中醫(yī)組治療前 9.23±3.57 22.38±3.31 4周±2天 3.02±2.51* 29.66±8.13*8周±2天 1.29±1.85#* 38.14±5.27#*西醫(yī)組治療前 8.60±3.71 23.07±3.70 4周±2天 3.99±3.24* 26.76±5.84*8周±2天 2.61±2.45#* 35.45±5.09#*

（2）比較治療后白細(xì)胞、甘油三酯、膽固醇，中西醫(yī)組及西醫(yī)組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 比較治療后白細(xì)胞、甘油三酯、膽固醇比較（±s）

表2 比較治療后白細(xì)胞、甘油三酯、膽固醇比較（±s）

注：初始數(shù)據(jù)組間比較，*P＞0.05,有可比性，治療后組間比較，#P＜0.05；

組別 白細(xì)胞 甘油三酯 總膽固醇中醫(yī)組 治療前 5.58±1.08*2.68±0.89*7.46±1.75*治療后 7.48±2.05# 1.19±0.51# 7.46±1.75西醫(yī)組 治療前 5.36±1.22 2.87±0.99 7.56±1.95治療后 11.34±2.69 1.71±0.35 6.15±1.19

（3）不良反應(yīng)記錄

共有臨床不良反應(yīng)6例，5例來自西醫(yī)組，死亡1例，1例來自中西醫(yī)組可能與藥物有關(guān)。見表3.中西結(jié)合醫(yī)組嚴(yán)重不良事件1例。

表3 西醫(yī)組不良反應(yīng)描述

3 討 論

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并沒有“原發(fā)性腎病綜合征”病名記載，因臨床表現(xiàn)多出現(xiàn)水腫等癥狀，該病多記載于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“水腫病”范疇。早在《靈樞·水脹》中就有詳細(xì)的記載，如“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也”。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為本病與“脾、肺、腎”三臟相關(guān)，本病病因多由于先天稟賦缺乏、勞傷久病，風(fēng)邪襲表，外感水濕，瘡毒內(nèi)侵等，引起肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)因西醫(yī)腎活檢開展，針對不同病理類型的臨床表現(xiàn)，又有更詳細(xì)的辨證分型，但中醫(yī)辨證論治是其根本，中醫(yī)辨證論治是以整體觀，強(qiáng)調(diào)個(gè)體之間存在差異，根據(jù)個(gè)體差異，靈活加減辨證用藥，目前國內(nèi)外治療本病多以糖皮質(zhì)激素或者免疫抑制劑治療為主，本病治療周期長，療效緩慢，臨床治療過程中容易出現(xiàn)較多藥物副作用，臨床治療中常出現(xiàn)：股骨頭壞死、肺部感染、消化道潰瘍、肝損害、滿月臉、水牛背、痤瘡、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等副作用，如何能在既提高患者療效又能減少藥物副作用，是當(dāng)下廣大腎病醫(yī)師肩負(fù)的重任，過去3年中我科采用中醫(yī)辨證論治診聯(lián)合糖皮質(zhì)激素診治氣陰兩虛型原發(fā)性腎病綜合癥19例取得良好效果，中西醫(yī)組治療中以參芪地黃湯為主方，參芪地黃湯出自《沈氏尊生書》為六味地黃湯去澤瀉加人參、黃芪、姜、棗而成，功效為益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎。方中黨參、黃芪為君藥，健脾益氣。山茱萸、生地共為臣藥，助君藥補(bǔ)腎養(yǎng)陰。山藥、茯苓共為佐藥。輔佐君藥以健脾補(bǔ)氣。諸藥合作，共奏益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎之功，相關(guān)藥理研究表明[3],參芪地黃湯可調(diào)節(jié)免疫機(jī)制，李麗英等[4]研究黃芪當(dāng)歸合劑能促進(jìn)白蛋白基因轉(zhuǎn)錄活性，用單味黃芪或黃芪的三個(gè)單組分治療的各組大鼠白蛋白基因轉(zhuǎn)錄活性及Mr-NA表達(dá)水平與腎病組比無顯著差異，但血漿白蛋白水平有顯著差異；本次對照觀察中，結(jié)合以上數(shù)據(jù)可見中西結(jié)合組蛋白尿減少更明顯，并且藥物副作用更少。相對而言，西藥的嚴(yán)重不良事件出現(xiàn)較多。西醫(yī)組發(fā)生5例嚴(yán)重不良事件其中一例死亡，患者出現(xiàn)股骨頭壞死是激素副作用之一，與鈣離子的大量流失有關(guān)；肝功能損害可能與甲潑尼龍藥物副作用有關(guān)，重癥肺部感染與長期服用激素導(dǎo)致免疫力低下，誘發(fā)繼發(fā)感染有關(guān)，臨床數(shù)據(jù)分析中西醫(yī)組白細(xì)胞上升更明顯；鏡面舌考慮與糖皮質(zhì)激素耗傷陰液有關(guān)，2組中均出現(xiàn)肝功能損害，考慮與強(qiáng)的松肝損害有關(guān)，改用甲潑尼龍后患者肝功能恢復(fù)正常。通過以上數(shù)據(jù)表明，中醫(yī)辨證論治聯(lián)合糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于臨床療效更明顯，糖皮質(zhì)激素副作用更少。我國基層醫(yī)院腎活檢技術(shù)開展較少，我院就診的患者多為基層普通老百姓，財(cái)力、物力條件有限，傳統(tǒng)中醫(yī)藥在減少應(yīng)用存在很大優(yōu)勢，部分患者還在門診繼續(xù)隨診治療中，中醫(yī)辨證論治的長期效果，還有待更多臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)數(shù)據(jù)來進(jìn)一步驗(yàn)證，值得廣大臨床腎病醫(yī)師去總結(jié)發(fā)掘。