神經(jīng)內鏡與穿刺引流術治療老年高血壓性腦出血的臨床研究

陳明輝 邵小光 潘麗敏

高血壓性腦出血(HICH)是高血壓病導致的腦實質和腦室內的自發(fā)性出血，是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生于老年人。楊期東等[1]調查我國3個城市社區(qū)人群，高血壓性腦出血發(fā)病率高達(50.6～80.7)/10萬，并程逐年升高趨勢。高血壓性腦出血起病急、進展快、致死率與致殘率高，AKHIGBE等[2]研究發(fā)現(xiàn)高血壓性腦出血在30天內的病死率達30.0%～50.0%，存活者致殘率達30.0%[2]。顱內血腫、水腫及其引起的腦組織損傷是腦出血致死、致殘的主要因素，因此及早清除顱內血腫是挽救生命、減輕殘疾程度的主要治療手段[3]。血腫穿刺引流術(HPD)是治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血常用的微創(chuàng)術式，神經(jīng)內鏡是近幾年興起的微創(chuàng)技術，且關于神經(jīng)內鏡血腫清除術(NEIHE)與與血腫穿刺引流術治療老年基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的報道較少，本研究對比兩種微創(chuàng)手術的療效、并發(fā)癥及預后情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年10月至2019年5月?lián)犴樖兄行尼t(yī)院神經(jīng)外科收治的108例老年基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組54例，男性33例，女性21例，年齡60～75歲，平均年齡為(68.92±4.41)歲；血腫量為33～55ml，平均(41.64±4.57)ml；發(fā)病距手術時間6～12小時，平均(9.17±1.72)小時；GCS評分為(6.39±2.04)分。觀察組54例，男性35例，女性19例，年齡61～75歲，平均年齡為(68.74±4.38)歲；血腫量為32～56ml，平均(41.71±4.48)ml；發(fā)病距手術時間7～12小時，平均(9.24±1.79)小時；GCS評分為(6.41±2.05)分。兩組一般資料對比分布均衡，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①符合2014版中國腦出血診治指南中關于高血壓性腦出血的診斷標準[4]；②既往有高血壓病史；③年齡≤75歲；④血量≥30ml，中線移位<0.5cm；⑤發(fā)病距手術時間≤12小時；⑥患者家屬自愿參加本項研究并簽署知情同意書；⑦本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

排除標準：①腦動脈瘤、血管畸形或血液系統(tǒng)疾病等導致的出血；②腦疝形成；③凝血功能嚴重異常；④心、肝、腎等器官存在嚴重功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用與血腫穿刺引流術治療：局麻下行頭顱CT掃描，確定血腫位置及穿刺角度與深度，于血腫最大層面切開頭皮，用顱錐(直徑5mm)錐顱骨，穿刺針刺破硬腦膜，將引流管穿刺至血腫中心，再連接體外引流管緩慢抽吸。如果抽吸出新鮮血，可用腎上腺素+生理鹽水反復沖洗；如果為陳舊血，可注入稀釋后尿激酶閉管后開放引流，術后第2天起用同樣的方法持續(xù)引流。術后復查頭顱CT，待血腫清除80%～90%，中線居中后拔管。

1.2.2 觀察組給予神經(jīng)內鏡血腫清除術治療：患者采用全麻，根據(jù)術前頭顱CT定位，在距血腫最近的頭皮處切開長3～4cm的定位直切口，要避開神經(jīng)與血管，然后鉆取骨孔并擴大至2.0cm，懸吊、切開硬腦膜，采用腦穿刺套避開皮質功能區(qū)穿刺至血腫腔，拔除套管內芯。采用神經(jīng)內鏡通過外套清除血腫，生理鹽水沖洗，確定無活動性出血后，血腫腔放置引流，關顱。術后復查頭顱CT，如無感染、再出血等并發(fā)癥，術后3～7天拔管。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標：記錄兩組患者的手術時間、術中失血量、術后48小時的血腫清除率、術后并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損：術前和術后2周采用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表評分(NIHSS)評價兩組患者的神經(jīng)功能缺損情況

1.3.3 日常生活能力：兩組患者均隨訪6個月，采用Barthel指數(shù)評價生活能力，總分為100分，得分越高提示日常生活能力越好。

2.結果

2.1 兩組患者手術相關指標及并發(fā)癥比較 觀察組的手術時間、術中失血量、術后48小時血腫清除率均明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組手術時間、術中失血量、術后48小時血腫清除率比較

表2 兩組并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者術前、術后NIHSS評分比較 兩組患者術前NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后2周的NIHSS評分均較術前明顯降低(P<0.05)，觀察組下降幅度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的NIHSS評分比較(分)

2.3 隨訪6個月后兩組患者的生活能力評分比較 兩組患者術前Barthel指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；隨訪6個月后，兩組患者的Barthel指數(shù)評分均較術前明顯升高(P<0.05)，觀察組評分高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 隨訪6個月后兩組患者的生活能力評分比較(分)

3.討論

高血壓性腦出血后，血腫造成局部腦組織缺血、缺氧，導致神經(jīng)元、膠質細胞凋亡、壞死，血腫及其繼發(fā)的水腫使顱內壓增高，甚至形成腦疝，引起神經(jīng)結構機械性損傷[5]。同時，出血后會引發(fā)一系列多種炎性介質參與的炎性反應，釋放出大量氧自由基，導致全身性炎性級聯(lián)反應，神經(jīng)元、膠質細胞出現(xiàn)繼發(fā)損傷，血腦屏障受到破壞[6]。因此，治療高血壓性腦出血的關鍵是盡早清除血腫，修復血腫導致的繼發(fā)性損傷。

與血腫穿刺引流術是臨床微創(chuàng)治療高血壓性腦出血的常用方法，ZHENG J等[7]報道，該方法手術時間短、腦組織損傷較小、應激反應少，尤其適用于清除深部或重要功能區(qū)的血腫。LI Y等[8]報道，采用與血腫穿刺引流術治療高血壓性腦出血的平均血腫清除率為79.3%，本研究中對照組為77.94%，與其報道相符。

神經(jīng)內鏡血腫清除術是近幾年興起的一種微創(chuàng)技術，它能通過監(jiān)視器放大術野，還可以利用鏡頭的“繞角觀察”功能，擴大了手術視角，暴露血腫深部結構，更加有助于術者觀察細微解剖結構，徹底清除血腫；另外，神經(jīng)內鏡血腫清除術的操作完全在套管內進行，對腦組織的損傷極小。本研究結果顯示，觀察組的手術時間和術中失血量雖然高于對照組，但其平均血腫清除率為86.69%，明顯高于對照組，而并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯低于對照組；另外術后隨訪6個月后，觀察組的Barthel指數(shù)評分明顯高于對照組，與文獻報道一致[9，10]，說明神經(jīng)內鏡血腫清除術的治療效果明顯優(yōu)于與血腫穿刺引流術。

綜上所述，與與血腫穿刺引流術比較，神經(jīng)內鏡血腫清除術治療老年基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的血腫清除率高、并發(fā)癥較少、預后更好，值得臨床推廣應用。