BIS指導(dǎo)下酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合右美托咪定監(jiān)測(cè)麻醉在老年P(guān)VP手術(shù)中的應(yīng)用

齊 超 吳慧紅 劉曉東

老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折在臨床上很常見(jiàn)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebro-plasty，PVP)是一種新的脊柱微創(chuàng)治療技術(shù)，是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的一種方法，其優(yōu)點(diǎn)為對(duì)機(jī)體損傷小、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短、療效確切、并發(fā)癥發(fā)生率低[1]，已在臨床廣泛開(kāi)展，逐漸成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的首選方法。麻醉方式多采用局部麻醉，但因其鎮(zhèn)痛不全導(dǎo)致老年人心血管風(fēng)險(xiǎn)增加?；诖?探索適用于老年患者PVP手術(shù)麻醉方法有其臨床必要性。右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，它具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用，還具有鎮(zhèn)痛、抑制交感活性及無(wú)呼吸抑制等藥理作用[2]。酮咯酸氨丁三醇是一種新型的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，是有效的非阿片類NSAID，是阿片類藥物的有效替代藥物，可避免阿片類藥物相關(guān)的副作用。腦電雙頻指數(shù)(BIS)是調(diào)控右美托咪定鎮(zhèn)靜深度的有效指標(biāo)[3]。本研究旨在評(píng)價(jià)BIS指導(dǎo)下用右美托咪定聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇監(jiān)測(cè)麻醉在老年患者PVP手術(shù)中的應(yīng)用有效性和安全性，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 經(jīng)天津市北辰醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)，選擇2018年11月至2019年11月單個(gè)椎體壓縮性骨折患者擇期行經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者120例，男性59例，女性61例，年齡64～79歲，ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)，無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙、竇性心動(dòng)過(guò)緩(HR<55次/分鐘)、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、相關(guān)麻醉藥物過(guò)敏、睡眠性呼吸暫停綜合征、哮喘、消化道潰瘍、血液系統(tǒng)疾病及出凝血傾向，藥物或酒精濫用史、不能正確理解視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為局部麻醉組(L組)，右美托咪定組(D組)和右美托咪定聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇(DK組)。

1.2 方法 患者術(shù)前由麻醉醫(yī)師訪視,教會(huì)其使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)。所有患者術(shù)前不用藥，禁食6小時(shí)，禁水2小時(shí)。所有患者的麻醉監(jiān)護(hù)均由同一名麻醉醫(yī)師實(shí)施。手術(shù)亦由同一組外科醫(yī)師實(shí)施。患者入室后面罩吸氧(氧流量3～5L/min),常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、RR、PETCO2、BIS、HR和SpO2。三組均給予靜脈注射昂丹司瓊8mg。DK組給予酮咯酸氨丁三醇[永信藥品工業(yè)(昆山)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090110，規(guī)格30mg/ml]60mg莫非氏管滴注后，右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格0.2mg/2ml)生理鹽水稀釋成4μg/ml靜脈泵注，初始負(fù)荷劑量0.6μg/kg靜脈泵注10分鐘，維持量為0.3μg/(kg·h)，輸注速度應(yīng)保持患者BIS值70～85，生命體征穩(wěn)定；D組給予生理鹽水2ml后，右美托咪定泵注同D組；L組給予生理鹽水2ml后，泵注生理鹽水?；颊吒┡P位,三組手術(shù)開(kāi)始前以1%的利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉期間,若患者發(fā)生體動(dòng)、呻吟,追加1%利多卡因，總量不超過(guò)400mg。三組均在骨水泥凝固拔出工作通道后停止輸注泵。MAP升高幅度大于基礎(chǔ)值的20%靜脈注射烏拉地爾5～10mg；HR增快幅度大于基礎(chǔ)值的10%時(shí),靜脈注射艾司洛爾15～20mg。MAP下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的20%時(shí),注射甲氧明1～2mg,HR減慢幅度大于基礎(chǔ)值的10%時(shí),靜脈注射阿托品0.5mg。出現(xiàn)呼吸抑制(SpO2<90%、RR<8次/分、PET CO2>45mmHg)時(shí),應(yīng)減淺麻醉并面罩輔助通氣。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄入室5分鐘后(T0)、俯臥位后即刻(T1)、注入局麻藥時(shí)(T2)、穿刺針到達(dá)椎體時(shí)(T3)、骨水泥注入時(shí)(T4)、平臥位后即刻(T5)的疼痛VAS評(píng)分(0～3分為輕微疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛)。記錄患者局麻藥、血管活性藥追加次數(shù)。記錄患者體動(dòng)、惡心嘔吐、反流誤吸、呼吸抑制、呼吸道梗阻等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較 本研究共納入120例患者。三組患者性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般情況的比較

表2 三組患者藥物追加情況的比較[例(%)]

2.2 三組患者藥物追加情況比較 L組烏拉地爾、艾司洛爾追加例數(shù)和局麻藥追加例數(shù)明顯多于D組和DK組(P<0.05),D組烏拉地爾、艾司洛爾追加例數(shù)和局麻藥追加例數(shù)大于DK組(P<0.05)，三組其余用藥無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 三組疼痛程度比較 T0時(shí)3組間VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1～T5時(shí)L組VAS評(píng)分明顯高于D組和DK組，T1～T5時(shí)DK組VAS評(píng)分明顯低于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

2.4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 L組因?yàn)樘弁?、不適引起的呻吟體動(dòng)發(fā)生率大于D組和DK組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組均未發(fā)生呼吸抑制和呼吸道梗阻，三組均未發(fā)生惡心嘔吐和反流誤吸。見(jiàn)表4。

表3 三組患者VAS評(píng)分的變化(分)

表4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[例(%)]

3.討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebro-plasty，PVP)多數(shù)采用局部麻醉實(shí)施手術(shù)，能在術(shù)中使患者保持清醒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀，避免對(duì)神經(jīng)的損傷[4]。但局麻對(duì)抑制體位改變、導(dǎo)針在椎體內(nèi)的穿刺以及骨水泥注入時(shí)引發(fā)的疼痛效果欠佳，該類患者多為老年人，疼痛、緊張等不良刺激容易誘發(fā)心腦血管疾病。本研究中L組發(fā)生了1例患者T4時(shí)發(fā)生心絞痛(注射骨水泥時(shí)發(fā)生，患者1年前有心絞痛病史)，經(jīng)處理后疼痛緩解，后繼續(xù)手術(shù),安返病房。雖然可改用全麻,但對(duì)伴隨嚴(yán)重系統(tǒng)疾病的高危患者卻增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn),不利于術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。基于此,此類患者理想的麻醉方式應(yīng)介于全麻與局麻之間，且可實(shí)現(xiàn)清醒與鎮(zhèn)靜的迅速轉(zhuǎn)換。因此,MAC應(yīng)該是此類患者手術(shù)的合理選擇。李建哲建議在穿刺部位局麻基礎(chǔ)上加入靜脈麻醉[5]，根據(jù)ASA的定義,MAC是介于全麻和局麻,由麻醉醫(yī)師為患者提供局部麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,并維護(hù)患者生命體征的麻醉方式[6]。MAC需要合適的鎮(zhèn)靜深度,既往臨床常用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法[7]，該種方法采用1～6分值,僅可反映三個(gè)層次的清醒和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài),且是一種易受人為因素干擾的主觀評(píng)估指標(biāo)[8]。而本研究采用BIS作為指導(dǎo)鎮(zhèn)靜的客觀參數(shù)，Kerssens等[9]認(rèn)為BIS值70可作為成人深度與中度鎮(zhèn)靜的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。由于俯臥位以及患者多數(shù)為老年人，PVP手術(shù)并不太適合在接近全麻狀態(tài)的深度鎮(zhèn)靜下進(jìn)行,容易引起呼吸、循環(huán)抑制，因此我們將鎮(zhèn)靜期間的BIS值定在70～85，目的是在患者的舒適和安全之間獲得一個(gè)滿意的平衡點(diǎn)。

右美托咪定是一種新型、強(qiáng)效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，能夠提供一種獨(dú)特的可喚醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)，即類似于生理性睡眠狀態(tài)，在受到刺激時(shí)能被喚醒并且能夠與醫(yī)務(wù)人員合作交流[9]。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛的作用，可對(duì)抗譫妄且不抑制呼吸[10]。右美托咪定大劑量快速輸注首先可引起短暫的BP升高和HR減慢。本研究顯示，在給予負(fù)荷劑量0.6μg/kg,泵注10分鐘時(shí)未觀察到明顯的一過(guò)性血壓增高和心率減慢現(xiàn)象，考慮是采用小劑量緩慢給藥的緣故。酮咯酸氨丁三醇是第一個(gè)可供靜脈和肌肉注射的非甾體抗炎藥(NSAID)，與一般非甾體抗炎藥相比，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，而抗炎作用稍弱，起效快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，無(wú)成癮性，無(wú)依賴性，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害作用，無(wú)呼吸抑制和便秘等不良反應(yīng)[11]，對(duì)呼吸循環(huán)影響輕微。二者聯(lián)合輸注用于老年患者椎體后凸成形術(shù)，達(dá)到了良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，結(jié)果顯示DK組在對(duì)體位改變、導(dǎo)針在椎體內(nèi)的穿刺以及骨水泥注入時(shí)三個(gè)可能引起劇烈疼痛的時(shí)間點(diǎn)，VAS評(píng)分明顯低于其他兩組。單純采用局麻藥浸潤(rùn)麻醉的L組患者盡管局麻藥追加次數(shù)明顯多于D組和DK組,但患者呻吟體動(dòng)和應(yīng)用烏拉地爾和艾司洛爾控制疼痛引發(fā)高血壓的次數(shù)仍明顯多于D組和DK組。

PVP手術(shù)多在俯臥位下進(jìn)行，而老年性骨質(zhì)疏松加之脊柱壓縮性骨折后凸畸形，胸椎后凸畸形導(dǎo)致患者肺容積減小。若病變發(fā)生在胸腰段時(shí)，亦導(dǎo)致脊柱后凸畸形加大，肋骨活動(dòng)度減少，由于胸廓的容積減少，膈肌的收縮力減弱，產(chǎn)生了限制性呼吸功能障礙，使患者通氣功能明顯下降。同時(shí)骨折患者胸腰段持續(xù)性疼痛抑制呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射，加重了限制性呼吸功能障礙[12，13]。右美托咪定和酮咯酸氨丁三醇單獨(dú)給藥不抑制呼吸，本研究DK組的呼吸抑制和呼吸道梗阻的發(fā)生率和D組比較無(wú)差異，DK組是小劑量聯(lián)合用藥，充分發(fā)揮了每種藥的優(yōu)點(diǎn)，避免了因增大劑量帶來(lái)的副作用，在安全、有效的同時(shí)將不良反應(yīng)降到了最低。L組發(fā)生了1例患者T4時(shí)發(fā)生心絞痛(注射骨水泥時(shí)發(fā)生，患者1年前有心絞痛病史)，經(jīng)針對(duì)性處理后疼痛緩解，后繼續(xù)手術(shù)，過(guò)程順利，安返病房。

酮咯酸氨丁三醇60mg莫非氏管滴注聯(lián)合右美托咪定泵注，保持BIS值于70～85，可以提高老年患者俯臥位的PVP手術(shù)的安全性和舒適性。