探討三維超聲在殘角子宮妊娠診斷中的價值

高金梅　關(guān)云萍　宋丹陽

【摘要】 目的 探討三維（3D）超聲在殘角子宮妊娠診斷中的價值。方法 回顧性分析13例殘角子宮妊娠患者的臨床及超聲影像資料， 分析經(jīng)陰式、腹式三維超聲檢查結(jié)果以及磁共振成像（MRI）、腹腔鏡探查術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)的探查結(jié)果。結(jié)果 13例患者中， 術(shù)前提示有9例殘角子宮妊娠;2例術(shù)前超聲診斷為雙子宮畸形， 一側(cè)宮腔妊娠;2例術(shù)前超聲診斷為宮外孕包塊。10例子宮僅顯示一側(cè)宮角影像， 3例不能明確宮角情況。二維超聲圖像顯示盆腔內(nèi)一大小正常的子宮， 部分子宮內(nèi)膜增厚， 橫切子宮僅顯示一側(cè)宮角， 三維超聲的子宮冠狀面可顯示子宮內(nèi)膜呈“柳葉狀”偏向一側(cè)， 子宮的一側(cè)見妊娠囊影像， 妊娠囊內(nèi)可見胚胎組織回聲或胎兒影像， 妊娠囊周圍可見低回聲包繞。13例患者中， 5例患者術(shù)前行MRI檢查， 其中1例提示雙子宮畸形、左側(cè)宮腔內(nèi)妊娠。13例患者均經(jīng)腹腔鏡探查術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)探查術(shù)， 術(shù)中均見正常稍大子宮體， 殘角子宮包塊經(jīng)蒂與正常發(fā)育側(cè)子宮中下段相連。結(jié)論 經(jīng)腹部及經(jīng)陰道三維超聲檢查結(jié)合臨床資料可以作為診斷殘角子宮妊娠的有效檢查方法， 能為臨床及時采取處理措施提供有價值的參考信息。

【關(guān)鍵詞】 三維超聲;殘角子宮妊娠;診斷價值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.033

子宮殘角是在胚胎發(fā)育過程中一側(cè)副中腎管發(fā)育不全所致的一種子宮先天性發(fā)育畸形。殘角子宮妊娠（rudimentary horn pregnancy）是受精卵于子宮殘角內(nèi)著床并生長發(fā)育， 發(fā)病率低， 由于早期的臨床癥狀與體征表現(xiàn)不典型， 常常發(fā)現(xiàn)的較晚， 比較容易漏診與誤診[1]。隨著三維超聲技術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中的應(yīng)用， 其優(yōu)勢及價值逐漸被臨床醫(yī)師所認識和接受。三維超聲能夠從多切面、多角度進行觀察， 能更好的顯示宮腔形態(tài)， 對單角子宮、殘角子宮做出較為準確的判斷， 使得殘角子宮妊娠亦能夠在早期就得到及時有效的診斷， 為臨床診療提供較為準確的診斷依據(jù)， 及時避免發(fā)生一些嚴重的并發(fā)癥。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1月～2019年5月本院收治的13例殘角子宮妊娠患者， 年齡19～26歲， 平均年齡（25.3±2.6）歲;13例患者均月經(jīng)規(guī)律， 有停經(jīng)、血清游離β-人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）增高病史， 其中2例為外院人工流產(chǎn)手術(shù)失敗就診， 術(shù)前均提示子宮形態(tài)發(fā)育異常， 考慮雙子宮、一側(cè)宮腔妊娠;2例疑似宮外孕;剩余9例均術(shù)前提示殘角子宮妊娠不除外。術(shù)后β-HCG水平均下降至正常水平。

1. 2 方法 采用GE Voluson E8、GE Voluson730、Philips

iU22彩色多普勒超聲診斷儀。經(jīng)腹探頭為二維凸陣探頭（頻率范圍2～5 MHz）;經(jīng)陰探頭為三維容積探頭（頻率范圍5～9 MHz）。①囑患者充盈膀胱， 經(jīng)腹二維超聲觀查子宮的形態(tài)、大小、宮腔以及雙附件情況。②囑患者排空膀胱， 取截石位進行陰道超聲檢查子宮、附件情況。重點觀察宮腔形態(tài)， 有無附件區(qū)包塊以及附件區(qū)包塊與子宮的相互位置關(guān)系、附件區(qū)包塊與宮腔或?qū)m頸管是否相通。③進入三維模式， 在標準子宮矢狀切面上獲取， 調(diào)節(jié)取樣框的大小， 包括整個宮腔及宮頸管的全長， 開始啟動獲取三維容積數(shù)據(jù)， 再在表面模式下對子宮的形態(tài)進行三維重建。④將獲取的三維超聲結(jié)果與手術(shù)或?qū)m腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合診斷結(jié)果進行比較分析。

1. 3 殘角子宮妊娠超聲診斷標準[2] ①二維超聲圖像示盆腔內(nèi)一單角子宮及一側(cè)較小的殘角子宮， 殘角子宮與單角子宮中下段相連。②三維超聲冠狀切面圖像示盆腔內(nèi)一子宮呈“單角狀”， 子宮內(nèi)膜呈 “柳葉狀”偏向一側(cè)宮角， 此子宮中下段與殘角子宮相連。③單角子宮宮腔內(nèi)無妊娠囊， 而在其旁中下段可顯示一圓形或橢圓形肌樣組織回聲（為殘角子宮） 包繞的包塊， 包塊內(nèi)見妊娠囊或胚胎， 妊娠包塊與宮頸不相連接， 可診斷為殘角子宮妊娠。

1. 4 觀察指標 分析經(jīng)陰式、經(jīng)腹式三維超聲檢查結(jié)果以及MRI、腹腔鏡探查術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)探查結(jié)果。

2 結(jié)果

2. 1 經(jīng)陰式、經(jīng)腹式三維超聲檢查結(jié)果分析 13例患者中， 術(shù)前提示有9例殘角子宮妊娠， 其中1例妊娠周數(shù)偏大， 近4個月余;2例術(shù)前超聲診斷為雙子宮畸形， 一側(cè)宮腔妊娠;2例術(shù)前超聲診斷為宮外孕包塊。10例子宮僅顯示一側(cè)宮角影像， 3例不能明確宮角情況。

殘角子宮妊娠圖像特征：二維超聲圖像顯示盆腔內(nèi)一大小正常的子宮， 部分子宮內(nèi)膜增厚， 橫切子宮僅顯示一側(cè)宮角， 三維超聲的子宮冠狀面可顯示子宮內(nèi)膜呈“柳葉狀”偏向一側(cè)， 子宮的一側(cè)見妊娠囊影像， 妊娠囊內(nèi)可見胚胎組織回聲或胎兒影像， 妊娠囊周圍可見低回聲包繞， 其回聲強度與子宮肌層相同， 低回聲與宮頸不相延續(xù)， 而是與發(fā)育側(cè)子宮中下段相連。

2. 2 MRI、腹腔鏡探查術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)探查結(jié)果分析 13例患者中， 5例患者術(shù)前行MRI檢查， 其中1例

提示雙子宮畸形、左側(cè)宮腔內(nèi)妊娠。13例患者均經(jīng)腹腔鏡探查術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)探查術(shù)， 術(shù)中均見正常稍大子宮體， 殘角子宮包塊經(jīng)蒂與正常發(fā)育側(cè)子宮中下段相連。

3 討論

子宮在胚胎發(fā)育階段是由一對縱行的苗勒管中段合并而形成， 當出現(xiàn)一側(cè)發(fā)育正常而一側(cè)發(fā)生停滯等異常時， 就會形成不同程度的殘角子宮。殘角子宮可分為3型（Buttram 分型）， Ⅰ型為殘角子宮宮腔與正常子宮腔相通;Ⅱ型為殘角子宮宮腔與正常子宮腔不相通;Ⅲ型為殘角子宮無宮腔。其中Ⅱ型多見。

殘角子宮妊娠屬于異位妊娠的一種， 是受精卵在殘角子宮內(nèi)著床和發(fā)育， 是臨床少見發(fā)生的部位， 多發(fā)生在有宮腔內(nèi)膜存在的Ⅰ型和Ⅱ型殘角子宮內(nèi)。有學(xué)者[3]收集的5年內(nèi)673例異位妊娠患者中殘角子宮妊娠的病例僅15例。由于殘角子宮的肌層發(fā)育不全， 妊娠中期蛻膜層變薄， 絨毛向蛻膜下生長， 可形成胎盤植入， 妊娠中期容易發(fā)生破裂出血， 少數(shù)患者可繼續(xù)妊娠至足月[4]， 破裂以發(fā)生在妊娠3～6個月多見。本研究中有1例患者懷孕接近4個月余， 早期診斷雙子宮一側(cè)宮腔妊娠， 因無胎心就診發(fā)現(xiàn)殘角子宮妊娠， 就診時無明顯子宮破裂等并發(fā)癥發(fā)生。

殘角子宮妊娠的患者常因其病史、早期臨床癥狀、β-hCG等檢測無明顯特異性， 臨床診斷相對困難， 超聲檢查者缺乏經(jīng)驗也會導(dǎo)致早孕期階段誤診或漏診。本組病例中有2例術(shù)前超聲診斷為雙子宮畸形、一側(cè)宮腔妊娠， 均因清宮術(shù)失敗后行腹腔鏡手術(shù)探查證實;2例術(shù)前超聲診斷為輸卵管異位妊娠包塊。由此可見在妊娠早期， 殘角子宮妊娠容易與其他子宮畸形合并妊娠及輸卵管異位妊娠相混淆， 所以， 在日常檢查過程中要深刻認識各種子宮形態(tài)發(fā)育異常的特點[5]， 熟練掌握二維及三維超聲診斷技術(shù)以及不同子宮形態(tài)發(fā)育異常的超聲影像學(xué)特征， 當宮腔內(nèi)無妊娠囊而發(fā)現(xiàn)子宮外包塊時應(yīng)多方面多角度分析， 做好鑒別診斷。在本研究誤診的2例雙子宮病例中， 殘角子宮均較大， 伴隨著孕期妊娠囊的增大， 與發(fā)育側(cè)子宮大小相差較小， 所以在判斷上出現(xiàn)了錯誤， 其中1例術(shù)前MRI也誤診為雙子宮畸形。當患者出現(xiàn)以下情況：早孕期人工流產(chǎn)術(shù)刮出物未見胚胎及絨毛者;早孕期人工流產(chǎn)或中孕期引產(chǎn)失敗、探查宮腔無明顯增大者;停經(jīng)后陰道出現(xiàn)不規(guī)則流血/停經(jīng)后行診刮術(shù)， 刮出物病理結(jié)果為蛻膜樣組織或內(nèi)膜腺體呈A-S反應(yīng);疑似異位妊娠但停經(jīng)時間較長者亦需要注意殘角子宮妊娠的可能[6]。尤其是當超聲檢查過程中發(fā)現(xiàn)宮角形態(tài)顯示不清時附件區(qū)出現(xiàn)包塊， 要考慮有殘角妊娠包塊的可能。本次研究的13例患者中， 有3例存在宮角形態(tài)顯示不明確。當妊娠包塊大小與正常子宮大小差距較小懷疑雙子宮妊娠時， 也要注意殘角子宮妊娠的可能， 注意與其相鑒別， 仔細觀察超聲圖像特征， 牢記殘角子宮妊娠的超聲圖像特點， 做好鑒別診斷。

殘角子宮妊娠還需要進一步與宮角妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠、縱隔子宮妊娠、雙角子宮一側(cè)宮腔妊娠等進行鑒別[6-8]：①宮角妊娠的子宮腔形態(tài)正常， 妊娠囊位于子宮腔內(nèi)一側(cè)的宮角部位， 妊娠囊與宮腔相通， 妊娠囊周邊可見正常的子宮肌層包繞;②輸卵管間質(zhì)部妊娠， 位于宮角處的妊娠包塊明顯向子宮外突起， 周邊肌層菲薄辨識不清， 或缺少肌層組織， 妊娠囊與宮腔不相通;而殘角子宮妊娠的包塊多位于已發(fā)育的單角子宮旁， 與發(fā)育側(cè)子宮中下段相連;③雙子宮畸形一側(cè)宮腔妊娠， 盆腔超聲掃查可見兩個獨立的子宮體， 大小及發(fā)育均可正常， 分別有宮腔， 且兩個宮腔均向下延伸與宮頸管相通， 妊娠側(cè)子宮增大、宮腔內(nèi)見妊娠囊;④縱隔子宮， 子宮形態(tài)正常， 宮腔內(nèi)可見縱隔回聲（不全或完全）， 三維超聲成像在子宮冠狀面上宮腔呈現(xiàn)“Y”字形或“V”字形， 妊娠囊在宮腔內(nèi)分隔的一側(cè)， 妊娠囊周圍可有子宮內(nèi)膜組織向下延伸至宮頸管。另外， 也需要注意殘角子宮與子宮漿膜下肌瘤相鑒別， 主要鑒別要點是在于宮腔形態(tài)的判斷， 若顯示為單角且子宮旁見低回聲包塊應(yīng)高度懷疑殘角子宮。因此， 當正常孕期檢查發(fā)現(xiàn)宮外包塊， 應(yīng)對子宮進行詳細掃查， 如懷疑子宮形態(tài)發(fā)育異常， 還須進一步經(jīng)陰道三維超聲進行判斷， 分析宮腔形態(tài)、包塊的回聲、包塊是否與宮腔相通、與宮頸管是否相通、與子宮相連接的位置。若能明確診斷發(fā)育側(cè)子宮為單角子宮， 則其旁的妊娠囊應(yīng)高度懷疑為殘角子宮妊娠。

因早孕期子宮的外形輪廓以及與其周圍毗鄰結(jié)構(gòu)更容易被識別與發(fā)現(xiàn)， 早期診斷殘角子宮妊娠可以通過腹腔鏡手術(shù)進行早期治療， 這樣可以降低手術(shù)風(fēng)險， 減少創(chuàng)傷[9]， 因此早孕期是殘角子宮妊娠診斷的關(guān)鍵時期。通過陰道三維超聲對子宮形態(tài)的三維重建能夠獲取清晰的子宮冠狀切面， 顯示宮腔形態(tài)， 能夠?qū)ψ訉m形態(tài)發(fā)育異常合并妊娠的分類起到重要的診斷和鑒別診斷作用， 當妊娠時間較長， 宮體及包塊較大時， 經(jīng)腹三維超聲能發(fā)揮更好的作用。

綜上所述， 經(jīng)陰式及腹式三維超聲檢查對殘角子宮妊娠有極高的診斷價值， 將三維超聲檢查結(jié)合臨床資料可以對殘角子宮妊娠做出較準確的判斷， 能為臨床及時采取處理措施提供有價值的參考信息。

參考文獻

[1] Heinonen PK. Unicornuate uterus and rudimentary horn. Fertil Steril， 1997， 68（2）：224-230.

[2] Sevtap HK， Aral AM， Sertac B. An early diagnosis and successful local medical treatment of a rudimentary uterine horn pregnancy： a case report. Arch Gynecol Obstet， 2007， 275（4）：297-298.

[3] 孫婷， 許永紅. 超聲診斷少見類型異位妊娠的相關(guān)影像學(xué)特征分析. 中國計劃生育學(xué)雜志， 2019， 27（1）：111-113.

[4] 周懷君， 石一復(fù)， 胡婭莉， 等. 殘角子宮妊娠32例臨床分析. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2005， 40（3）：199-200.

[5] Taori K， Saha BK， Shah D， et al. Sonographic diagnosis of uncomplicated first-trimester pregnancy in the rudimentary horn of a unicornuate uterus. Journal of clinical ultrasound： JCU， 2008， 36（1）：45-47.

[6] Baughn MR， Vaux K， Masliah E. Placenta Accreta in a Separate Uterine Horn. Pediatric and Developmental Pathology， 2009， 13（1）：63-65.

[7] Dove CK， Harvey SM， Spalluto LB. Sonographic findings of early pregnancy in the rudimentary horn of a unicornuate uterus： A two case report. Clinical Imaging， 2018， 47（1）：25-29.

[8] Ghi T， Casadio P， Kuleva M， et al. Accuracy of three-dimensional ultrasound in diagnosis and classification of congenital uterine anomalies. Fertility & Sterility， 2009， 92（2）：808-813.

[9] Ambusaidi Q， Jha C. Pregnancy in the Rudimentary Uterine Horn： Case report of an unusual presentation. Sultan Qaboos University medical journal， 2014， 14（1）：e134-e138.

[收稿日期：2020-01-21]