淺談醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中的作用

宋婷 山東省淄博市博山區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)中心

醫(yī)保管理是十分重要的，其重要性可以用三分政策七分管理來進(jìn)行概括。但是目前來看，幾乎大部分研究都將問題歸為醫(yī)保治理能力不強(qiáng)，但是在解決問題時(shí)卻沒有進(jìn)行人力管理的方法改革。因此筆者認(rèn)為改革經(jīng)辦機(jī)構(gòu)體制和機(jī)制是提升治理能力的關(guān)鍵，如今人才是十分重要的，信息化同樣如此，在現(xiàn)有體制下應(yīng)該更好地進(jìn)行人力資源管理，促進(jìn)改革的進(jìn)一步進(jìn)行[1]。

一、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的概念闡述

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的含義

為了實(shí)施國(guó)家舉辦的基本醫(yī)療保障制度，按照法律規(guī)定有統(tǒng)籌區(qū)政府設(shè)立為參保單位和個(gè)人依法提供相應(yīng)醫(yī)療保障服務(wù)的公益性事業(yè)單位就是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。作為一個(gè)公益性非盈利事業(yè)單位醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是參保登記，基金征繳，待遇維護(hù)、基金管理，定點(diǎn)管理以及費(fèi)用審核、醫(yī)保監(jiān)督等。在如今我國(guó)的醫(yī)保組織體系架構(gòu)中，主要的執(zhí)行機(jī)構(gòu)就是醫(yī)療保障局。我國(guó)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了政事分開，依托相應(yīng)的制度進(jìn)行管理模式的創(chuàng)新，服務(wù)模式的創(chuàng)新，以更好的服務(wù)和工作將完整的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系構(gòu)建出來[2]。

（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)體制的基本概念

“體制”一詞在《辭?！分薪忉屖菄?guó)家機(jī)關(guān)企事業(yè)單位在機(jī)構(gòu)設(shè)置，領(lǐng)導(dǎo)隸屬關(guān)系和管理權(quán)限劃分等方面的體系，制度，方法，形式等的總稱。在18屆三中全會(huì)中提出改革經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是作為建立健全服務(wù)體系的重要內(nèi)容。

從目前發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)行的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來看，大多數(shù)都將其設(shè)立為公共管理機(jī)構(gòu)，按照不同的政府介入程度和管理程度分為不同的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立類型。最符合國(guó)情的形式才是最好的形式，我們不能盲目的借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)該結(jié)合自身情況建立中國(guó)特色的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)[3]。

由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相較于社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)起步晚，群眾看病就醫(yī)水平和對(duì)醫(yī)保保障力度需求不斷提高，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的體制改革一直以來都是各級(jí)政府的一大研究課題。各級(jí)政府只是在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的隸屬關(guān)系和職責(zé)范圍方面做相應(yīng)的改變，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的扶持力度和投入仍有欠缺。

二、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀分析

（一）基本現(xiàn)狀分析

根據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)顯示，截至2018年底，我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)量是30025個(gè)，其中工作人員的數(shù)量超過了6萬人。目前，我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象相較于其他社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種的服務(wù)對(duì)象人數(shù)來說應(yīng)該是最多的。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在的主要問題

1.規(guī)模較小

目前我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)模小，并且分散在各地運(yùn)行成本高且效率低下。大多數(shù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)立在縣區(qū)級(jí)其中占到了87%以上，人員更是有六成以上。眾多規(guī)模較小的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并不能保證服務(wù)的良好發(fā)展，使得服務(wù)產(chǎn)出效率低下，規(guī)模效應(yīng)沒有形成。

2.服務(wù)對(duì)象文化程度不均衡

我國(guó)國(guó)土幅員遼闊，人口分布廣，地域發(fā)展水平不統(tǒng)一，尤其是在欠發(fā)達(dá)山區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)，由于服務(wù)對(duì)象的文化水平和信息化使用水平較低，服務(wù)對(duì)象對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦工作仍需主要依托于“面對(duì)面”服務(wù)方式，由此產(chǎn)生了基層工作壓力大現(xiàn)象。

3.專業(yè)人員配置與職能設(shè)置不匹配

由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人力資源管理程度較差，沒有將各個(gè)業(yè)務(wù)進(jìn)行很好地劃分，賦予每個(gè)員工以相應(yīng)的職能，并且較低的專業(yè)化程度也影響了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的發(fā)展。長(zhǎng)期以來由于人力管理的不善導(dǎo)致人才的缺乏影響了管理的進(jìn)步。

4.信息化建設(shè)不足

隨著社會(huì)和科技的進(jìn)步，信息化時(shí)代的到來，各個(gè)領(lǐng)域也日漸意識(shí)到了信息系統(tǒng)的重要性。但是由于對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投入不足，并且信息化系統(tǒng)的運(yùn)營(yíng)和維護(hù)都需要相應(yīng)的資金投入。醫(yī)保整體化信息水平較低，沒有形成全國(guó)范圍內(nèi)的同一系統(tǒng)，雖然在符合醫(yī)保政策條件下，在一定范圍內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，但是并不能完全滿足參保人更高的要求。

三、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中的作用

（一）促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化建設(shè)

隨著中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，越來越多的工作在向著信息化和現(xiàn)代化的方向發(fā)展，為優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人力資源更加高效運(yùn)轉(zhuǎn)，就要提高其信息化程度，這就離不開醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的努力。想要促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革工作效率，不僅僅要在設(shè)備技術(shù)上完成建設(shè)工作，還需要滲透管理信息化的重要性，提高醫(yī)保管理層對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理建設(shè)的重視。因此，首先應(yīng)當(dāng)是醫(yī)保管理層看到醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)對(duì)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展所帶來的益處，樹立信息化的意識(shí)。其次是投入大量的資金，給予信息化建設(shè)更多的物質(zhì)支持。此外，還需要滲透先進(jìn)的管理理念和管理方法，使得醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理層和工作人員轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的觀念，不斷地適應(yīng)新的工作方式。只有將信息化建設(shè)放在醫(yī)保工作的核心位置上，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)，在工作中充分發(fā)揮其效用，才能推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革進(jìn)度。

（二）為醫(yī)保改革提供優(yōu)秀的人才隊(duì)伍

開展醫(yī)保改革離不開管理人才的支撐，要注重引入人力資源管理信息化建設(shè)的從業(yè)人員，不僅要求從業(yè)人員具有較高的管理工作能力，更要具備較高的從業(yè)專業(yè)素質(zhì)和專業(yè)水平，還需要具備良好的信息應(yīng)用技術(shù)和管理信息服務(wù)能力，能夠熟練的操作信息化設(shè)備和應(yīng)用軟件辦理各項(xiàng)業(yè)務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還需要定期對(duì)工作人員開展專業(yè)的培訓(xùn)活動(dòng)，重視醫(yī)療保障法規(guī)政策、信息化設(shè)備技能的培訓(xùn)和職業(yè)素養(yǎng)的滲透，從其中選拔出高素質(zhì)的人才建設(shè)中堅(jiān)力量隊(duì)伍，為人力資源管理工作的開展提供強(qiáng)有力的保障[5]。

（三）為醫(yī)療保險(xiǎn)改革提供良好的環(huán)境

醫(yī)療保險(xiǎn)改革需要制定相關(guān)的制度來支持信息化管理的建設(shè)，為信息化管理建設(shè)提供良好的環(huán)境。加大對(duì)信息化管理建設(shè)的資金投入，引入先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備，做好各種基礎(chǔ)性工作。同時(shí)，還需要規(guī)范好信息化管理的工作流程，制定嚴(yán)格的管理機(jī)制，在信息化管理建設(shè)中遇到的一些問題，要及時(shí)改進(jìn)和完善，也可以結(jié)合國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行創(chuàng)新。

（四）降低醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行成本

隨著當(dāng)下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，我們需要對(duì)成本管理工作有更深的了解，受傳統(tǒng)成本管理思維的影響，當(dāng)下部分單位盲目認(rèn)為成本管理工作是某一部門的職務(wù)，跟其他的部門沒有關(guān)系，導(dǎo)致了成本管理工作不協(xié)調(diào)的問題，嚴(yán)重影響了成本管理工作的效率。因此，在本人看來在以后的工作中，要想有高效率的醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作，首先就要改正傳統(tǒng)的成本管理工作意識(shí)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的成本管理意識(shí)，在此基礎(chǔ)上建立完善的成本管理與核算系統(tǒng)，將成本管理工作交給專業(yè)的部門處理，并真正做到追責(zé)到個(gè)人，即使出現(xiàn)了成本核算不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膯栴}也能通過完善的管理制度加以解決，在單位內(nèi)部建立起系統(tǒng)的成本管理網(wǎng)絡(luò)[6]。

（五）促進(jìn)相關(guān)單位成本核算轉(zhuǎn)型

在醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展過程中，由于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)涉及的方面比較廣，且復(fù)雜多樣，其成本分工精細(xì)，各個(gè)業(yè)務(wù)科室部門之間必須緊密聯(lián)系，每一項(xiàng)費(fèi)用收支活動(dòng)都必須要根據(jù)實(shí)際情況來確定，有的費(fèi)用核算是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)體系項(xiàng)目來計(jì)費(fèi)的，成本核算的數(shù)據(jù)如果用手工進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的話，那么就會(huì)產(chǎn)生數(shù)據(jù)量大而統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確的情況，因此醫(yī)療保障部門要不斷的利用知識(shí)經(jīng)濟(jì)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟(jì)的計(jì)算機(jī)技術(shù)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)管理更加的自動(dòng)化和科學(xué)化。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還更要加強(qiáng)信息化管理，建設(shè)以計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為一體的醫(yī)療數(shù)字化信息采集系統(tǒng)為醫(yī)療保險(xiǎn)工作服務(wù)，提高信息網(wǎng)絡(luò)對(duì)成本管理的監(jiān)督和控制作用。醫(yī)療保障部門還要建立起一套功能完善，包含成本核算管理功能的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，在臨床科室中建立起醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站，使得每一項(xiàng)部門的費(fèi)用收支情況都能夠與醫(yī)保核算管理進(jìn)行數(shù)據(jù)的互通，可以進(jìn)一步的保證成本核算的管理和效率。建立起計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)可以將不同單位的多種資源進(jìn)行有效整合，創(chuàng)建起新型的醫(yī)療保險(xiǎn)成本核算體制和制度，改善醫(yī)保核算設(shè)計(jì)方案，減輕相關(guān)工作人員的工作量，開展相應(yīng)技術(shù)專業(yè)活動(dòng)，可以建立擴(kuò)大核算平臺(tái)，促進(jìn)核算精確性。

四、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)改革進(jìn)度和未來發(fā)展方向直接受到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的影響，因此未來一定要加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)能力，促進(jìn)其進(jìn)一步發(fā)展，讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展貢獻(xiàn)更多力量。