局部圍刺聯(lián)合加巴噴丁治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛氣滯血瘀證的臨床療效觀察

鄧文婭，張怡，徐爽，桂俊芳，王佩芳，易雪梅，張瑩

（上海市皮膚病醫(yī)院，上海 200443）

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（Post-herpetic neuralgia，PHN）是指帶狀皰疹皮損消退之后遺留超過1個(gè)月的神經(jīng)性疼痛[1]，以持續(xù)性刀割樣疼痛、灼燒樣疼痛為主要表現(xiàn)，使患者寢食不安、精神焦慮，甚或有自殺傾向[2]。據(jù)報(bào)道PHN的發(fā)生率約為9.2%～17.9%[3]，確切機(jī)制尚待進(jìn)一步闡明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病尚缺乏特效藥物或療法，主要采用抗抑郁藥、抗病毒藥物以及鎮(zhèn)痛藥等進(jìn)行對癥治療，以抑制皰疹病毒的持續(xù)性感染，改善患者的癥狀，但長期的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，單純給予上述對癥措施一些患者仍存在不同程度的疼痛[4]。由于PHN的病因、病機(jī)較為復(fù)雜，鑒于單一藥物的療效欠佳，臨床建議多采用聯(lián)合用藥或多種療法的干預(yù)措施[5]。針刺治療PHN的止痛效果良好，且因其不良反應(yīng)小被作為一種治療該病的臨床常用推薦療法[6]。為進(jìn)一步優(yōu)化PHN的臨床治療方案，本研究對納入的PHN氣滯血瘀證患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予針刺辨證治療，并取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2017年6月—2019年6月在上海市皮膚病醫(yī)院就診的PHN患者86例。PHN診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床皮膚性病學(xué)》[7]擬定，皰疹消退后，其受累皮膚仍遺留神經(jīng)痛，或者皰疹后局部疼痛持續(xù)時(shí)間＞4周。氣滯血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)皮膚科常見病診療指南》[8]擬定，證候：皮疹消退后局部疼痛不止，難以忍受，并放射至周圍，可持續(xù)數(shù)月，伴頭暈、乏力、便秘，舌質(zhì)紫黯或瘀斑，苔黃，脈弦澀或弦細(xì)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～70歲；③疼痛視覺模擬評分（VAS）≥4分；④對本次研究方案知情，并簽訂《知情同意書》。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、哺乳期婦女；②長期免疫抑制劑或類固醇激素治療者；③伴心、肝、腎等嚴(yán)重功能不全；④惡性腫瘤或精神障礙者；④對針刺治療過敏者；⑤眼、耳、內(nèi)臟以及播散型等特殊類型PHN。

將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和治療組，各43例。對照組：男28例，女15例；年齡 36.5～65.5 歲，平均（55.09±7.62）歲；病程：5.5～44個(gè)月，平均（21.58±4.13）個(gè)月；皮損部位：胸肋部17例，腰腹部12例，下肢6例，頭面部8例。治療組：男 31例，女 12例；年齡 34～63歲，平均（55.40±7.93）歲；病程：5.5～48 個(gè)月，平均（22.17±4.44）個(gè)月；皮損部位：胸肋部19例，腰腹部11例，下肢7例，頭面部6例。2組完成研究病例的基本臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 基礎(chǔ)治療：甲鈷胺片（衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030812，規(guī)格為每片0.5 mg），口服 1 片/次，3 次/d；維生素 B1 片（辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H37021852，規(guī)格為每片10 mg），口服2片/次，3次/d。對照組：在基礎(chǔ)治療上給予加巴噴丁膠囊（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040527），口服0.3 g/次，3次/d。治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上給予局部圍刺治療；局部圍刺方法：根據(jù)患者皮損部位選取相應(yīng)體位，穴位常規(guī)消毒，選取規(guī)格為0.25 mm×40 mm毫針，在距皮損1寸處圍刺PHN皮損，針尖朝向皮損局部，沿皮下向皮損中心的基底部平刺，刺入0.5～1.0寸。毫針間距約0.5～1.0 cm，行平補(bǔ)平瀉。留針20 min后出針，1次/d，每周治療7次。2組分別治療2周為1個(gè)療程。

1.3 護(hù)理方法 對照組按照PHN護(hù)理常規(guī)護(hù)理，治療組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)特色護(hù)理，即：①針刺前評估患者局部皮膚情況、對針刺治療的耐受程度以及是否存在針刺禁忌；講解針刺治療的方法與配合要點(diǎn)，消除患者對治療的緊張恐懼，觀察治療后癥狀緩解情況；②了解患者病程變化、目前心理狀態(tài)，與患者共情，為其提供宣泄不良情緒的途徑；③評估患者疼痛的程度與強(qiáng)度，給予非藥物止痛方法；④根據(jù)中醫(yī)證候氣滯血瘀的特點(diǎn)，給予清解余毒、行氣通絡(luò)之食，如絲瓜湯、陳皮、白菜、茴香等[9]，并多食蔬菜水果，保持大便通暢。

1.4 檢測指標(biāo) ①2組疼痛程度評分 參照McGill疼痛問卷（SF-MPQ）[10]分別評定疼痛程度分級指數(shù)（PRI）、視覺模擬評分（VAS）、疼痛強(qiáng)度評分（PPI），其中視覺模擬評分（VAS）范圍0～10分，分值越高為疼痛越重；PRI共15項(xiàng)，根據(jù)無、輕度、中度、重度分別計(jì)分為 0、1、2、3 分；現(xiàn)在 PPI按6 級（無痛、輕痛、不適、痛苦、可怕、極痛）分別計(jì)分為 0、1、2、3、4、5 分。②2組中醫(yī)癥候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]標(biāo)準(zhǔn)，按4級（無、輕、中、重）評價(jià)患者的疼痛劇烈、頭暈、乏力、便秘、舌質(zhì)紫黯或瘀斑，分別給予0、1、2、4分計(jì)分。③2組血清白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-1β、腫瘤壞死因子（TNF）-α水平清晨空腹下抽取患者外周血約3 mL，室溫下3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min，離心半徑為10 cm，將血清保存在-70℃冰箱，待檢，均用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測。

1.5 臨床療效評價(jià) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]評定；臨床治愈：PHN消失，療效指數(shù)≥90%；顯效：PHN明顯減輕，療效指數(shù)≥50%但＜90%；好轉(zhuǎn)：伴陣發(fā)性神經(jīng)痛，但疼痛強(qiáng)度和頻率較治療前有所改善，療效指數(shù)≥20%但＜50%；無效：PHN無改善甚或更嚴(yán)重，療效指數(shù)＜20%。

療效指數(shù)=（治療前VAS評分-治療后VAS評分）/治療前VAS評分。

總有效率=臨床治愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間和自身比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比描述，比較用χ2檢驗(yàn)；統(tǒng)計(jì)用 SPSS19.0軟件，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組SF-MPQ評分比較 治療后，2組患者的PRI、VAS、PPI評分明顯降低（P＜0.01）；治療組患者治療后 PRI、VAS、PPI評分明顯少于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 2組SF-MPQ評分比較 （分，±s）

表1 2組SF-MPQ評分比較 （分，±s）

組別 n 時(shí)間 VAS PRI PPI對照組 43 治療前 6.93±0.79 6.35±0.85 3.63±0.44 43 治療后 3.94±0.52* 4.04±0.61* 1.41±0.21*治療組 43 治療前 7.12±0.93 6.60±0.82 3.55±0.41 43 治療后 2.31±0.34*#1.95±0.33*#0.76±0.09*#

2.2 2組患者中醫(yī)證候評分比較 治療后，對照組患者的證候（疼痛劇烈、頭暈、乏力、便秘、舌質(zhì)紫黯或瘀斑）評分顯著降低（P＜0.01）；治療組患者的證候（疼痛劇烈、乏力、便秘、舌質(zhì)紫黯或瘀斑）評分顯著降低（P＜0.01），頭暈癥狀的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組患者治療前后的中醫(yī)證候（疼痛劇烈、便秘、舌質(zhì)紫黯或瘀斑）評分較對照組明顯改善（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而頭暈和乏力癥候的變化2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 2組療效比較 治療組和對照組的總有效率分別為88.37%和62.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

2.4 2組血清IL-6、IL-1β、TNF-α比較 治療后，2組患者血清 IL-6、IL-1β、TNF-α 顯著降低（P＜0.01）；治療組患者治療后血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平明顯低于對照組（P＜0.01），見表 4。

3 討論

PHN在中醫(yī)學(xué)被歸為“蛇串瘡”、蛇丹”等范疇，認(rèn)為其病機(jī)有風(fēng)濕熱邪，或瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，或氣滯血瘀，或正虛邪犯等，尤以氣滯血瘀證多見[13]?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“久痛必入于絡(luò)，絡(luò)中氣血，虛實(shí)寒熱，稍有留邪，皆能致痛”。故中醫(yī)治療宜用理氣活血、化瘀通絡(luò)之治法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，遺留病毒的持續(xù)性擴(kuò)增促進(jìn)了炎性反應(yīng)的進(jìn)行，浸潤神經(jīng)末梢使局部神經(jīng)受損，從而引起疼痛。IL-6、IL-1β、TNF-α 等物質(zhì)在誘發(fā)并維持患者疼痛狀態(tài)上發(fā)揮核心作用[14]。以上研究也證實(shí)本組治療方案能夠拮抗炎性因子釋放，減輕炎性反應(yīng)對神經(jīng)元的刺激或損傷，從而達(dá)到止痛的效果。

表2 2組中醫(yī)證候評分比較 （分，±s）

表2 2組中醫(yī)證候評分比較 （分，±s）

組別 n 時(shí)間 疼痛劇烈 頭暈 乏力 便秘 舌質(zhì)紫黯或瘀斑對照組 43 治療前 3.09±0.41 3.01±0.34 3.10±0.40 2.99±0.39 3.23±0.46 43 治療后 1.81±0.26* 1.51±0.22* 1.60±0.23* 1.56±0.19* 1.76±0.25*治療組 43 治療前 3.14±0.44 2.94±0.33 3.04±0.38 3.03±0.35 3.30±0.40 43 治療后 1.04±0.17*# 0.98±0.15 1.60±0.23* 0.90±0.14*# 1.11±0.18*#

注：與本組治療前比較*P＜0.01；與對照組治療后比較#P＜0.01。

表3 2組療效比較 例

表4 2 組血清 IL-6、IL-1β、TNF-α 比較 （±s）

表4 2 組血清 IL-6、IL-1β、TNF-α 比較 （±s）

注：與本組治療前比較*P＜0.01；與對照組治療后比較#P＜0.01。

組別 n 時(shí)間 IL-6（ng/L） IL-1β（ng/L） TNF-α（mg/L）對照組 43 治療前 404.91±43.81 58.41±7.52 12.41±1.76 43 治療后 313.43±33.65* 51.04±6.44* 8.39±1.03*治療組 43 治療前 403.72±43.05 59.03±8.16 11.93±1.53 43 治療后 230.09±25.71*# 40.51±5.99*# 6.91±0.94*#

本研究中圍刺法主要根據(jù)《靈樞·官針》十二刺中“揚(yáng)刺”及五刺中的“豹紋刺”演化而來：“揚(yáng)刺者，正內(nèi)一，傍內(nèi)四而浮之，以治寒氣之博大者也”。經(jīng)后世醫(yī)家演變，圍刺可有清熱祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)、行氣散結(jié)之功[15]。臨床局部圍刺是以病變部位為中心，進(jìn)包圍性針刺，通過溝通局部各經(jīng)脈、絡(luò)脈、皮部，加強(qiáng)三者的聯(lián)系，增強(qiáng)局部經(jīng)絡(luò)疏通作用，改善血液循環(huán)，使病變部位氣血運(yùn)行通暢，以達(dá)到榮而不痛、通而不痛的目的[16]。每一穴區(qū)域部位的針刺數(shù)多則數(shù)十根，增強(qiáng)刺激量，以達(dá)到提高療效的目的。圍刺既能夠清熱利濕、活血化瘀，起到瀉熱祛瘀的作用，又可疏通經(jīng)絡(luò)，通則不痛，起到止痛作用。

綜上所述，局部圍刺聯(lián)合加巴噴丁治療PHN氣滯血瘀證的療效明顯，且可有效抑制血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平。并且，圍刺法操作簡便安全，與其他藥物口服相須為用，效果更甚，值得廣泛傳播和推廣。