超聲對慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺增生的診斷分析

黃世梅　朱純梓　吳木蘭　任永峰

[摘要] 目的 探討超聲對慢性腎功能衰竭導致甲狀旁腺功能亢進癥繼發(fā)甲狀旁腺增生的診斷價值。 方法 選取從2016年1月～2019年11月在香港大學深圳醫(yī)院接受治療的56例慢性腎功能不全繼發(fā)甲狀旁腺增生患者為研究對象進行回顧分析，56例均經手術病理證實甲狀旁腺增生，均進行甲狀旁腺超聲檢查，分析甲狀旁腺增生的超聲圖像特征并以病理學作為金標準，統(tǒng)計分析超聲檢查方法的陽性符合率。 結果 甲狀旁腺增生超聲聲像圖表現呈大小不一的低回聲、等至低回聲病變，部分內部可見鈣化，彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）顯示部分血流稀少，部分可見較豐富條索狀或樹枝狀血流信號，部分周邊可見環(huán)狀血流包繞。56例患者病理共診斷出增生腺體196個，超聲檢出陽性病例53例，檢出病灶136個，符合病理有130個，超聲檢查對甲狀旁腺亢進病例診斷陽性符合率為94.64%（53/56），檢出增生病灶的陽性符合率為66.32%（130/196）。 結論 超聲對甲狀旁腺增生診斷有特定的聲像圖特征，可作為診斷的首選方法，達到較高水平的檢出率。

[關鍵詞] 彩色多普勒超聲;甲狀旁腺增生;繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進;慢性腎功能衰竭

[中圖分類號] R445.1;R692.5;R582.1? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）11-0111-04

Analysis of ultrasound in the diagnosis of parathyroid hyperplasia secondary to chronic renal failure

HUANG Shimei? ?ZHU Chunzi? ?WU Mulan? ?REN Yongfeng

Department of Medical Imaging & Ultrasound， the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital， Shenzhen? ?518000， China

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of ultrasound in the diagnosis of parathyroid hyperplasia secondary to hyperparathyroidism caused by chronic renal failure. Methods 56 patients with parathyroid hyperplasia secondary to chronic renal insufficiency who were treated in the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital from January 2016 to November 2019 were retrospectively analyzed. 56 cases of parathyroid hyperplasia were confirmed by intraoperative pathology. All underwent parathyroid ultrasonography. The ultrasound image characteristics of parathyroid hyperplasia were analyzed. The positive coincidence rate of ultrasound examination methods was statistically analyzed by using pathology as the gold standard. Results Ultrasound imaging of parathyroid hyperplasia showed hypoechoic lesions，isoechoic to hypoechoic lesions of various sizes. Calcification was visible in some parts， and color Doppler Flow Imaging（CDFI） showed rich cord or dendritic blood flow signals. In some cases periphery was surrounded by circular blood flow. A total of 196 pathologically diagnosed hyperplastic glands were found in 56 patients， 53 cases were positive by ultrasound， and a total of 136 lesions were detected， of which 130 were consistent with pathology. The positive coincidence rate of ultrasound diagnosis of parathyroid hyperplasia cases was 94.64%（53/56）， and the positive coincidence rate of detected lesions was 66.32%（130/196）. Conclusion Ultrasonography has specific sonographic features for the diagnosis of parathyroid hyperplasia， and it can be used as the preferred method for diagnosis， with a higher level of detection rate.

[Key words] Color Doppler ultrasound; Parathyroid hyperplasia; Secondary hyperparathyroidism; Chronic renal failure

近年來，慢性腎功能衰竭（Chronic renal failure，CRF）患者逐漸增多。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是CRF的常見并發(fā)癥。SHPT可改變鈣磷代謝，導致骨骼損害，易導致一系列全身性疾病，如腎性貧血、淀粉樣蛋白質變、高血壓、心力衰竭、外周神經和中樞神經系統(tǒng)等，嚴重影響慢性腎功能衰竭患者的生存質量和長期生存率[1]。當前醫(yī)療界中，如何設定最佳方式診療SHPT是目前面臨的一個緊迫的挑戰(zhàn)。甲狀旁腺切除術是一種治療SHPT的快速有效的方法，可改善患者的生活質量和提高生存率[2]。因此，準確診斷和及時治療SHPT具有重要意義。本文對56例慢性功能衰竭患者合并SHPT的甲狀旁腺增生診斷的相關資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1月～2019年11月在香港大學深圳醫(yī)院接受治療患者58例，男36例，女20例，年齡26～73歲，平均（48.2±9.8）歲。入選對象標準：①符合慢性腎功能衰竭患者。②符合甲狀旁腺功能亢進癥的診斷。③均經超聲及病理檢查。④排除甲狀旁腺癌及原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥患者。

1.2 儀器與方法

采用高頻彩色多普勒超聲對56例進行甲狀旁腺檢查，超聲檢查儀包括邁瑞DC-8、飛利浦EPIQ-5、飛利浦IU-22及飛利浦Iu Elite，淺表高頻探頭，頻率5～12 MHz，掃查包括起自頜下至胸骨上窩，雙側以頸內靜脈后方為界，以頸部局部解剖為基礎，仰臥位然后充分顯露頸部甲狀腺區(qū)，結合橫切和縱切檢查，觀察異常的回聲區(qū);記錄甲狀旁腺數目、位置、大小、回聲特點及血供等情況及記錄最大切面長寬厚徑。超聲診斷甲狀旁腺增生的標準：不論甲狀旁腺的長度、寬度或厚度，如果任何一徑值>6 mm，則視為增生[3];56例均經手術后送病理檢查，病理判斷甲狀旁腺增生標準是無論長、寬、厚度的測量里只要發(fā)現有一徑測值>5 mm即診斷為增生[4]。對比觀察超聲結果與病理檢查結果，判斷超聲結果對甲狀旁腺增生的檢出陽性率符合情況。

2 結果

2.1甲狀旁腺增生的超聲圖像

超聲圖像表現腺體體積增大，本組長寬厚最大徑線均至少有一數據大于6 mm;邊界清晰，形態(tài)尚規(guī)則，多為圓形或部分不規(guī)則形狀，見圖1;腺體內部回聲減低：部分呈等至低回聲，部分呈低回聲，部分可見點狀、環(huán)狀鈣化，見圖2;甲狀旁腺增生的血流部分較豐富，部分呈樹枝狀、環(huán)狀包繞分布，見圖3;血流可呈星點狀和條索狀分布，見圖4。

2.2超聲檢查甲狀旁腺增生的水平

經病理證實有甲狀旁腺增生56例患者，共196個增生病灶，通過高頻彩色多普勒超聲方法檢測出陽性病例53例，檢出病灶136個，符合病理的130個，根據檢出例數的陽性符合率為94.64%（53/56），檢出增生病灶的陽性符合率為66.32%（130/196），結果提示有較高檢出陽性符合率。

3討論

隨著血液透析腎替代療法的發(fā)展，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）的發(fā)生率也不斷增加，是慢性腎衰患者死亡率增高的主要原因之一[5]。因此，為了提高慢性腎功能衰竭患者的生活質量和預后，盡早發(fā)現和診斷SHPT，選擇合適的治療方法（手術等）進行積極治療是非常重要的。據報道，甲狀旁腺功能亢進的大多臨床癥狀無明顯特征。國外有報道稱，無癥狀甲狀旁腺功能亢進高達80.0%以上[6]。因而如果臨床醫(yī)生對其了解不夠，在臨床上很容易誤診和遺漏，所以早診斷、及時治療甲狀旁腺功能亢進成了臨床值得關注的問題。

本研究特對相關病例進行回顧性總結研究，并對相關檢查方法進行文獻分析，主要為幫助選擇診斷方法和減少漏診，探討超聲在診斷繼發(fā)性甲狀旁腺增生的診斷優(yōu)勢。以往有文獻報道甲狀旁腺增生均呈低回聲[7]。本研究有病例超聲顯示甲狀旁腺增生病灶呈等至低回聲和低回聲，低至無回聲，其中一些伴有粗大或環(huán)狀鈣化，部分累及多個腺體，血流豐富。病灶回聲不同，這與甲狀旁腺的主要細胞、細胞間物質和周圍組織在組織結構上富含脂肪滴決定回聲特性有關，而增生的甲狀旁腺組織由于脂肪的程度不同和膠質成分的不同，因此增生的甲狀旁腺組織產生程度不同的聲阻抗導致不同回聲。甲狀旁腺增生超聲診斷需與甲狀旁腺癌、甲狀旁腺瘤鑒別。甲狀旁腺增生和腺瘤在聲像圖上均多表現為均勻的低回聲腫塊。前者無明顯包膜。國內有學者指出，超聲對甲狀旁腺增生和腺瘤的鑒別診斷有一定困難，甲狀旁腺增生的特點是結節(jié)的直徑普遍小于腺瘤，另外如果發(fā)現多發(fā)性甲狀旁腺結節(jié)腫大多首先考慮為增生[8]。Sidhu等[9]分析甲狀旁腺癌，發(fā)現甲狀旁腺癌的平均直徑普遍大于腺瘤。超聲顯示腫瘤體積大，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，常伴有鈣化，可見囊性改變。彩色多普勒血流普遍豐富，提示豐富的血流不是特異性的。另有作者報道甲狀旁腺癌的超聲檢查常伴有鈣化[10]。從上可見鑒別診斷需要結合病史等因素進行多方面分析，如有必要，可采用超聲引導下活檢明確診斷，尤其是多發(fā)結節(jié)均要穿刺，診斷才更為準確。但對于一些高度懷疑的惡性病變或伴有周圍組織轉移的病變，容易引起種植轉移，應引起重視。本組病例中超聲檢測有3例未檢出任何增生病灶，剩余病例中部分只檢出部分增生病灶，這與醫(yī)生檢查經驗外，甲狀旁腺的位置往往變化也是因素，如甲狀旁腺可位于胸腺，甚至深縱隔較深處。有作者報道尤其是異位甲狀旁腺的干擾導致超聲的靈敏度顯著降低，最好同時結合別的檢查方法[11]。該學者觀點和下面文獻報道類似，文章也指出甲狀旁腺病變的位置變化容易導致超聲診斷假陰性，如一些異位甲狀旁腺位于甲狀腺內、食道后部等，如果借助于核素顯像來更好更準確地發(fā)現它們[12]。同時有作者報道，因為異位甲狀旁腺因無甲狀腺做天然透聲窗的超聲檢查明顯困難[13]。國外有學者一項研究統(tǒng)計漏診甲狀旁腺均為異位性病變[14]。本研究只著重涉及診斷甲狀旁腺增生的超聲檢查情況。國內外有文獻報道超聲、CT、MRI和核素掃描均可用于甲狀旁腺功能亢進癥的檢查診斷[15-17]，還有一些文獻就是對甲狀旁腺檢查相關影像學優(yōu)缺點闡述。在下面兩篇文獻中有關CT及核素掃描檢查的研究，有作者報道CT及核素掃描檢查甲狀旁腺增生病灶比較，文章結論得出99mTc-MIBI雙時相平面顯像結合SPECT/CT斷層融合顯像，可有效提高病變的陽性率診斷[18，19]。另有一篇關于CT和MRI檢查甲狀旁腺病灶比較的報道指出，CT和MRI雖然能提供更準確的定位信息，但由于其對病變的敏感性相對較低及特別是由于成本高、檢查時間長，所以一般不作為患者的常規(guī)檢查[20]。有學者分析了核素結合SPECT/CT融合成像檢查法優(yōu)勢，指出核素成像是一種功能性成像，很難實現精確定位病變，但SPECT/CT設備的出現有效地解決了這一成像方法的缺點，其優(yōu)點是實現多模態(tài)成像技術的融合，這不僅解決了核素顯像準確定位的問題，而且為CT提供了組織信息，提高診斷效能[21]。同時，也有報道CT單獨檢測甲狀旁腺疾病的局限性，指出雖然CT具有成像速度快、分辨率高、定位準確等優(yōu)點，但由于例如掃描范圍過小及掃描層過厚因素，同時病灶周圍淋巴結的影響、病灶圍組織密度和病灶等同原因，可見假陰性，CT檢查的靈敏度為76.0%～83.0%[22]。國外還有作者指出超聲診斷甲狀旁腺功能亢進的敏感度為74.0%[23]。本研究顯示高頻彩色多普勒超聲診斷甲狀旁腺增生陽性符合率達66.32%，與以上文獻研究結果有類似，不過本研究隨機選取了病理是增生的病例，對于合并甲狀旁腺癌及原發(fā)性甲狀旁腺亢進的沒有囊括，有待增加數量和范圍進一步研究。此外，本研究僅關注了超聲檢查方法診斷甲狀旁腺增生陽性符合率情況，對于超聲和核素顯像等其他方法的聯合應用有待收集更多病例進一步研究。國外有作者Ozkaya等[24]在最新發(fā)表的研究中，指出超聲和核素顯像聯合應用在甲狀旁腺病變的診斷中，可使診斷靈敏度高達93.9%。最近幾年，國內外學者[25-27]報道超聲新技術的應用在甲狀旁腺疾病診斷中的作用，文章研究采用彈性成像、超聲造影等應用于甲狀旁腺疾病的診斷，提出將組織硬度評分與二維圖像相結合，利用彈性成像技術判斷良惡性，具有很大的優(yōu)越性;超聲造影能更好地檢測甲狀旁腺微循環(huán)和動態(tài)檢測甲狀旁腺毛細血管灌注，能顯著提高常規(guī)超聲的分辨率和特異性，不僅有助于鑒別良惡性腫瘤，而且能反映SHPT的嚴重程度。

綜上所述，超聲技術檢查甲狀旁腺增生具有無創(chuàng)、經濟、操作簡便、較高分辨率等優(yōu)點，在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的篩查和治療中將發(fā)揮越來越重要的作用，如果同時采用CT、MRI、核素掃描等影像學檢查作為必要的補充，依靠多種影像學組合為疾病的診斷和治療提供更有價值的信息，將能實現更及時、準確診斷和治療該病，將能進一步造?；颊摺?/p>

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（收稿日期：2019-12-26）