中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程考核的實踐與探索

梁麗喆，陶弘武，陸飛，劉潔，姜瑾，劉一飛，張麗瑩

（遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院住培基地辦公室，遼寧 沈陽110034）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）是醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生以提高臨床能力為主要目標，以能夠獨立從事某一臨床專業(yè)實踐為目的，在完成院校教育后于某一醫(yī)學專業(yè)領域接受的規(guī)范、系統(tǒng)的綜合培訓[1]，是國家培養(yǎng)醫(yī)學人才的一種創(chuàng)新模式，旨在為各級醫(yī)療機構培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論知識和臨床技能，能獨立規(guī)范承擔本專業(yè)常見病及多發(fā)疾病診療的臨床醫(yī)師[2]。

1 中醫(yī)住培的意義

19世紀末，德國首先提出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的概念。美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓始于1876年，經(jīng)過多年的制度和實踐檢驗，住培管理體系已較為成熟。我國的住培工作始于20世紀初，與發(fā)達國家相比起步較晚，培訓管理、培訓模式和培訓制度還不完善，在培養(yǎng)與考核管理的內容與方式等方面存在不足。

中醫(yī)學是實踐性較強的臨床學科，與現(xiàn)代醫(yī)學知識結合緊密，是運用中醫(yī)理論與診治方法研究疾病的臨床醫(yī)學，是中華文明的重要組成部分。與現(xiàn)代醫(yī)學相比，傳統(tǒng)中醫(yī)有其自身學科特點，其一是特色的理論性與獨特的技術性，其二是多以師承方式傳承。從2012年的個別省市試點，到2014年頒布《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施辦法（試行）》標志中醫(yī)住培全面鋪開，到2017年頒布《關于印發(fā)“十三五”全國衛(wèi)生計生專業(yè)技術人員培訓規(guī)劃的通知》明確參培對象要求和方式，到2019年中國醫(yī)師協(xié)會制定《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地工作指南（試行）》，中醫(yī)住培得到了長足發(fā)展，但結合中醫(yī)自身特點的培訓與考核管理模式還在進一步的探索中。

2 現(xiàn)階段中醫(yī)住培存在的問題

2.1 培訓模式 傳統(tǒng)的中醫(yī)教學注重學生中醫(yī)基礎理論知識的積累，注重言傳身教與師承臨證經(jīng)驗的總結。中醫(yī)住培在原有教學模式的基礎上更側重于中醫(yī)實踐能力的培養(yǎng)與提升，這對培訓提出了更高的要求。如何在33個月的輪轉過程中體現(xiàn)中醫(yī)師承特點，將技術實踐與理論培訓有機結合，是中醫(yī)住培管理者一直討論的問題。

2.2 考核模式 住培考核是中醫(yī)住培管理的重要組成部分，其結果是衡量住院醫(yī)師培養(yǎng)質量的客觀指標，包括過程考核、師承考核和結業(yè)考核，其中，過程考核是重中之重[3-5]。隨著中醫(yī)住培標準的進一步確定，相信將改善現(xiàn)有病種覆蓋面過廣、中醫(yī)占比較小的培訓考核局面，過程考核的內容也會相對標準化。

2.3 管理模式 中醫(yī)住培較西醫(yī)起步晚，在臨床執(zhí)業(yè)要求、專碩與住培同質化教育、住院醫(yī)師補助匹配、科研教學能力培養(yǎng)等方面，不同基地的管理模式不同，部分基地存在多重管理、協(xié)調困難現(xiàn)象。如何通過改革管理模式，提升住院醫(yī)師歸屬感和使命感，使住院醫(yī)師有效利用碎片時間進行理論學習，是當前中醫(yī)住培亟待解決的重大問題。

3 關于住培考核的思考與實踐

遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地歷來重視住院醫(yī)師的培養(yǎng)與再教育，在派送多名西醫(yī)類別住院醫(yī)師前往中國醫(yī)科大學附屬醫(yī)院等西醫(yī)基地接受規(guī)范化培訓的同時，積極組織申報，獲批國家級中醫(yī)住培基地和中醫(yī)全科住培基地。迄今為止，基地接收社會化住院醫(yī)師306 人，專碩464人，共計770人。針對提升住培管理質量重要抓手的過程考核，基地成立多個層次的考核專家組，制定規(guī)范的考核管理制度，采取注重日?？己恕栏癯隹瓶己?、全面年度考核、增設集中考核、落實績效考核等相關舉措提高基地培訓質量。

3.1 成立考核小組，明確考官職責 基地認真解讀并執(zhí)行國家住培相關政策，投入大量的人力、物力和時間對住院醫(yī)師進行集中的理論、技能和接診能力考核，嚴把住培考核關?；爻闪⒖己藢＜椅瘑T會，參與師資教學查房大賽、病歷討論大賽、技能大賽的評比工作；成立專項技能考核小組，負責考核住院醫(yī)師在執(zhí)業(yè)醫(yī)師和住培結業(yè)技能考核中的常見技能；成立臨床技能考核小組，負責考核住院醫(yī)師在臨床中遇到的常見技能；成立接診能力考核小組，在出科考核、年度考核與集中病歷考核時擔任考官；以科室為單位成立住培出科考核小組，負責出科理論考核的試題講解工作及出科技能考核與出科病歷考核的評分工作?；刈⒅貐⑴c過程考核師資的管理，所有考核師資均需參加相應培訓，持證上崗。不同層次考核專家組的設立，使基地與臨床科室在各項考核中明確各自考核任務，密切配合，既保證了上下聯(lián)動，又做到了術業(yè)有專攻。

3.2 制定管理制度，嚴肅考核紀律 基地制定《遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對象考核管理制度》，明確考核要求與方式。除出科技能考核外，所有住培考核均采取集中考核形式，住培基地辦公室于年初制訂考核計劃，按期組織協(xié)調考務工作，統(tǒng)一安排考試監(jiān)考人員及相關專業(yè)考官，對考試成績進行分析、整理、歸檔。集中考核是基地嚴肅考核紀律的重要手段，雖需占據(jù)管理人員大量時間與精力（如出科理論考核需每月進行題庫抽調、組卷、安排座次、批閱試卷及核對成績等），但能夠使住院醫(yī)師對考核保持敬畏態(tài)度，督促住院醫(yī)師保質保量完成培訓任務，且可以保證考核同質化，對住院醫(yī)師成績做出中肯評價。

3.3 注重日?？己耍O置出科門檻日?？己耸菍ψ≡横t(yī)師日常培訓表現(xiàn)的綜合評價，由輪轉科室的教學秘書、帶教老師組織實施，包括出勤情況、醫(yī)德醫(yī)風、工作數(shù)量與質量、完成病例病種數(shù)、醫(yī)療文書書寫、培訓及學習態(tài)度等?；刂匾暼粘？己?，強調培訓的過程管理：通過住培管理系統(tǒng)與360評估系統(tǒng)軟件對住院醫(yī)師的日常表現(xiàn)進行綜合測評；基地定期對各科室住院醫(yī)師的醫(yī)療文書書寫批改和考勤情況進行集中檢查；將日?？己撕细褡鳛槌隹瓶己碎T檻，日常考核不合格者不可參加出科考核。

3.4 規(guī)范出科考核，確保學有所得 出科考核由住培基地辦公室和輪轉科室共同負責組織，于住院醫(yī)師出科前一周完成。基地為提高住院醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核與住培結業(yè)考核通過率，在原有出科理論考核、出科技能考核的基礎上增設出科接診能力考核。各科室整理本專業(yè)優(yōu)勢病種的診治分型，建立接診能力考核數(shù)據(jù)庫，住培基地辦公室每月安排接診能力考核小組專家從中抽取試題，進行一對一考核。出科接診能力考核的設置，不僅鍛煉了住院醫(yī)師接診溝通和查體等臨床常用技能，而且強化了住院醫(yī)師對?？萍膊±矸ǚ剿幍挠洃洠欢ǔ潭壬咸岣吡俗≡横t(yī)師的中醫(yī)理論水平。

3.5 全面年度考核，評定綜合能力年度考核是基地對住院醫(yī)師一年來輪轉學習過程的綜合評價，不僅與學年內住院醫(yī)師的考勤、考核相關，基地還將此作為階段評估項目，將年度考核設置為理論筆試、技能考核、接診能力考核和病歷書寫考核四大模塊，由住培基地辦公室、技能考核考官、接診能力考核考官協(xié)同配合，全方位、多角度評價住院醫(yī)師中醫(yī)臨床辯證思維能力、臨床技能操作能力及病歷書寫能力。年度考核不合格且補考仍不合格者不予參加結業(yè)考核。

3.6 增設集中考核，強化專業(yè)基礎 基地在國家要求的過程考核基礎上增設多項集中考核，包括中醫(yī)基礎、中醫(yī)經(jīng)典、臨床技能、病歷書寫等。中醫(yī)基礎知識與中醫(yī)經(jīng)典考核采取先培訓后考核，題庫練習與課堂學習相結合的方式進行，使住院醫(yī)師在記憶的基礎上逐步理解，在理解的基礎上加深記憶；臨床技能與病歷書寫考核模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核方式，在住院醫(yī)師操作或書寫完成后，由住培基地辦公室聘請專家進行一對一、面對面反饋，從而提高住院醫(yī)師技術操作和病歷書寫水平，達到以考促學的目的。

3.7 落實績效考核，發(fā)揮示范作用 為切實做好住培過程考核，基地將其結果與住院醫(yī)師評優(yōu)或專業(yè)學位研究生獎學金評定，向國家推薦優(yōu)秀住院醫(yī)師人選掛鉤?；貙己藥熧Y的表現(xiàn)進行實時問卷評價，將其表現(xiàn)與考官選用頻次、考核補貼掛鉤，使教學工作完成好的考核師資得到合理回報，對考核期間工作認真、嚴謹規(guī)范、各方評價良好、德才兼?zhèn)涞目己藥熧Y，基地將其列為次年免試師資。同時，為充分發(fā)揮其示范引領作用，基地將其作為國家優(yōu)秀住培師資的推薦人選，形成基地師資積極參與教學的良好氛圍。

3.8 取得成效 基地在實踐過程中不斷修訂住培過程考核方案，最新的考核管理辦法從2019年1月實施至今，取得了一定成效。

3.8.1 考核成績 按照國家要求，2018年基地符合要求的177 名住院醫(yī)師和2019年的146 人全部參加住培年度考核，社會化住院醫(yī)師、專碩和全體住院醫(yī)師的平均成績都有不同程度的提升，見圖1。

圖1 2018年與2019年住院醫(yī)師參加國家年度考核成績Figure 1 National annual assessment results of residents in 2018 and 2019

3.8.2 問卷調查 在基地開展的住院醫(yī)師問卷調查中，298 名住院醫(yī)師匿名對于培訓基地管理模式、培訓模式、跟師模式、考核模式等現(xiàn)開展模式進行了中肯的評價，提出了真實訴求，見表1。

表1 住院醫(yī)師調查問卷項目滿意率（n=298）Table 1 Questionnaire statistics of residents(n=298)

4 結 論

中醫(yī)住培制度的建立標志著近代以來我國中醫(yī)住院醫(yī)師培養(yǎng)模式歷經(jīng)近百年探索，取得了重大突破，實現(xiàn)了與國際主流醫(yī)師教育培訓模式和行業(yè)慣例接軌[6-7]。嚴格住培過程考核不僅能夠確保培訓質量，且可以考促建，推進住培管理的規(guī)范實施[8-9]。遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院中醫(yī)住培基地借鑒優(yōu)秀示范基地過程考核經(jīng)驗，在日?？己恕⒊隹瓶己伺c跟師考核的基礎上，增設集中理論考核、技能考核和病歷書寫考核，追加一對一培訓環(huán)節(jié)，使住院醫(yī)師成績與培訓滿意度均大幅提高[10]?；貙⒗^續(xù)秉承堅持不懈培養(yǎng)中醫(yī)人才的初心，以培訓質量為導向，抓好過程考核這一基礎性、關鍵性管理環(huán)節(jié)，借鑒先進經(jīng)驗，持續(xù)改進！