腫瘤?？漆t(yī)院住院醫(yī)師結業(yè)考核合格率的影響因素分析

余先萍，費越，馬妍

（中國科學院大學附屬腫瘤醫(yī)院教學部，浙江 杭州310000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分和主要教育形式，是指高等院校醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生在完成院校教育后進行的以培養(yǎng)臨床能力為主的系統(tǒng)、規(guī)范化培訓，使之成為具備良好職業(yè)道德、扎實醫(yī)學理論知識和臨床技能，能獨立處理本專業(yè)常見病、多發(fā)病的合格臨床醫(yī)師。住院醫(yī)師按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準（試行）》要求在培訓年限內按標準完成培訓內容，結業(yè)考核合格后結束培訓。結業(yè)合格率是評價住院醫(yī)師及培訓基地教學質量的重要參數(shù)之一。腫瘤?？漆t(yī)院國家級專業(yè)基地的培訓目標與綜合性醫(yī)院一致，包括各階段的培訓內容、培訓標準、考核標準等，確保住院醫(yī)師在不同培訓基地接受同質化培訓[1]。為此，剖析各專業(yè)培訓細則中各亞學科的疾病與數(shù)量，除放射腫瘤治療學培訓標準與腫瘤專業(yè)相關性較大外，其他專業(yè)標準所要求的疾病與數(shù)量在腫瘤?？漆t(yī)院不能完全滿足要求。目前，腫瘤?？漆t(yī)院采用與綜合性醫(yī)院相聯(lián)合培養(yǎng)的模式來完成培訓目標，以住院醫(yī)師結業(yè)考核合格率衡量腫瘤?？漆t(yī)院與綜合性醫(yī)院培訓住院醫(yī)師培訓質量的差異性，并作為綜合性醫(yī)院聯(lián)合培訓學科種類及時長的參考因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇腫瘤?？漆t(yī)院的臨床病理學、檢驗醫(yī)學、麻醉學、內科學、外科學、放射腫瘤治療學、超聲醫(yī)學、放射學、核醫(yī)學9 個國家級專業(yè)基地，2017-2019年參加結業(yè)考核的住院醫(yī)師為研究對象。住院醫(yī)師來源于本單位住院醫(yī)師、外單位委培住院醫(yī)師、并軌研究生及社會化住院醫(yī)師。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓模式 腫瘤專科醫(yī)院培訓基地在疾病種類、數(shù)量及診治項目方面與綜合性醫(yī)院存在一定差異，采取專業(yè)區(qū)分、聯(lián)合培訓、突出特色的培訓模式，彌補?？漆t(yī)院病種種類及數(shù)量不足的短板。內科學、外科學、放射腫瘤治療學和麻醉學專業(yè)基地住院醫(yī)師，根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準（試行）》要求，安排部分時間到與腫瘤?？漆t(yī)院同級別的三級甲等綜合性醫(yī)院培訓基地進行聯(lián)合培訓。臨床病理學、超聲醫(yī)學、檢驗醫(yī)學、核醫(yī)學、放射學專業(yè)住院醫(yī)師全部在腫瘤?？漆t(yī)院完成培訓。在符合《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準（試行）》原則下，盡可能滿足腫瘤?？漆t(yī)院住院醫(yī)師及來自綜合性醫(yī)院的委培住院醫(yī)師對培訓學科的需求。

1.2.2 結業(yè)考核及評價方式 住院醫(yī)師結業(yè)考核分為理論與臨床實踐能力考核兩部分。理論考核是國家衛(wèi)健委委托人才交流服務中心組織專家統(tǒng)一命題。臨床實踐能力考核的標準等由各省級衛(wèi)生健康行政部門結合本地實際組織實施[2]。參加結業(yè)考核住院醫(yī)師由省衛(wèi)生健康行政部門按區(qū)域分配至認定的考核基地，區(qū)域內相同專業(yè)安排在同一考場進行。考核方式采用客觀結構化臨床考試（Objective Struc‐tured Clinical Examination，OSCE）模式，OSCE 從認知、情感和精神運動3 個層面對住院醫(yī)師進行評估[3]。除臨床病理學專業(yè)不考核病歷書寫外，其余專業(yè)開展輔助檢查判讀、病史采集和體格檢查、首次病程書寫、病歷書寫、臨床思維與決策、技能操作（基本技能和專科技能）等6 站式臨床技能考核，其中輔助檢查判讀項目2019年前均提前至結業(yè)理論考核階段一并考核，2019年開始轉入臨床實踐能力階段考核；病歷書寫從浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓信息管理系統(tǒng)中隨機抽取一份既往病歷考核評分。實行單項淘汰制，即任何一站未通過視為臨床實踐能力考核不合格。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用Excel錄入數(shù)據(jù)，統(tǒng)計住院醫(yī)師年度首次參加結業(yè)考核人數(shù)及合格率（不含補考合格數(shù)據(jù)）。

2 結 果

2.1 總體評價 2017-2019年合格率分別為94.7%、69.6%、90.5%。2019年理論合格率100%，綜合合格率90.5%，見表1。綜合合格率排名位居浙江省直屬4所三級甲等醫(yī)院首位。

表1 2017至2019年結業(yè)考核合格率Table 1 Qualified rates of the residents'completion assessment in 2017-2019

2.2 專業(yè)基地合格率 2017-2019年各專業(yè)基地平均合格率，見表2。根據(jù)9 個專業(yè)基地合格率高低分成3檔，優(yōu)秀：放射腫瘤治療學、核醫(yī)學、內科學（合格率90%以上）；良好：臨床病理科、外科學、麻醉醫(yī)學、超聲醫(yī)學（合格率80%～89%）；合格：檢驗醫(yī)學、放射學（合格率60%～79%）。

2.3 單項考核不合格率 根據(jù)理論考核與臨床實踐能力考核6 站單項不合格率進行統(tǒng)計分析。參加考核住院醫(yī)師84 人，理論不合格2 人，不合格率為2.4%；臨床實踐考核不合格12人，不合格率為14.3%。臨床實踐能力考核各項不合格率，見表3。

2.4 不同來源住院醫(yī)師合格率 本研究對腫瘤?？漆t(yī)院本單位、外單位、社會人、并軌研究生4 類住院醫(yī)師2017-2019年的合格率進行統(tǒng)計，見表4。合格率從高到低依次為社會化住院醫(yī)師100%、外單位住院醫(yī)師92.3%、本單位住院醫(yī)師85.5%、并軌研究生80%。

表2 各專業(yè)基地2017-2019年首次結業(yè)考核合格率Table 2 Qualification rate of the first completion of each professional base from 2017 to 2019

表3 2017-2019年腫瘤專科醫(yī)院培訓基地結業(yè)考核單項不合格率Table 3 Unqualified rates in individual project of the residents'completion assessment in 2017-2019

表4 2017-2019年各類生源結業(yè)考核合格率Table 4 Qualified rates of completion assessment from differ‐ent sources in 2017-2019

3 討 論

3.1 培訓基地建設對合格率的影響 本研究統(tǒng)計了2017-2019年的合格率，2018年合格率69.6%，明顯低于2017與2019年。其主要原因為：（1）2015-2017年結業(yè)考核合格率均為95%及以上，專業(yè)基地及住院醫(yī)師思想松懈，考前準備不充分，培訓基地未及時做好備考動員工作。（2）國家對住培質量要求逐年提高，考試難度加大，將住院醫(yī)師的臨床診療能力作為考核重點，僅靠考前突擊復習的方式不能體現(xiàn)培訓質量。培訓基地未進一步加強基地建設，繼續(xù)沿用原有教學方式，日常培訓過程中臨床實踐能力培養(yǎng)強度不夠。2018年合格率創(chuàng)歷年新低，醫(yī)院管理者、培訓基地及專業(yè)基地的教學管理者高度重視結業(yè)考核，通過修訂相應管理制度、建立培訓質量基地主任負責制、優(yōu)化住院醫(yī)師理論及臨床實踐能力培訓方式、充分做好考前準備等多種舉措加強基地建設。2019年結業(yè)考核合格率回歸到90%以上，不低于同級別綜合性醫(yī)院培訓基地的合格率。有研究[4]顯示，不同級別培訓基地對住院醫(yī)師考試成績有關聯(lián)影響。綜合兩個研究結果表明三級甲等腫瘤專科醫(yī)院能夠獨立成為合格的培訓基地。

3.2 專業(yè)基地建設對合格率的影響 分析優(yōu)秀檔專業(yè)基地，放射腫瘤治療學、核醫(yī)學兩個專業(yè)培訓內容和標準與腫瘤疾病相關性較大，腫瘤?？漆t(yī)院的患者資源豐富、臨床技能操作機會多，住院醫(yī)師培訓過程中能充分將理論知識與實踐相結合，滿足培訓需求，高效完成學習目標，結業(yè)考核合格率高。而內科學、外科學、麻醉學3 個專業(yè)住院醫(yī)師都參照各自的培訓內容和標準與綜合性醫(yī)院進行聯(lián)合培訓，只有內科學結業(yè)合格率達到優(yōu)秀檔，可能與專業(yè)基地重視程度、教學任務執(zhí)行率較高有關。

良好檔的專業(yè)基地，因腫瘤專科醫(yī)院不能提供充足的綜合性醫(yī)院所具有的常見性、多發(fā)性疾病病源，缺少各類超聲檢查、病理診斷、手術及麻醉方式等臨床實踐學習機會，理論知識不能在實踐中得以強化，應用能力不能拓展，降低了臨床實踐綜合能力考核分數(shù)。

本研究中合格檔專業(yè)基地均為醫(yī)技診斷專業(yè)，專業(yè)基地不注重培訓質量，出現(xiàn)“重使用、輕培養(yǎng)”的現(xiàn)象[5]。住院醫(yī)師僅在腫瘤專科醫(yī)院內輪轉培訓，未安排到綜合性醫(yī)院聯(lián)合培訓，一旦遇到綜合性疾病考核試題，就暴露知識片面性的短板。2019年結業(yè)考試結束后與考生交流，住院醫(yī)師坦言有些試題中的疾病在3年培訓期間未能接觸。

專業(yè)基地的教學主任的工作狀態(tài)、工作水平、對住培工作的重視程度，直接決定各個專業(yè)基地的整體建設與培訓質量。本研究中優(yōu)秀檔的專業(yè)基地主任在日常住培教學工作高度重視，積極參加住培基地主任研修班提高自身管理能力，指導教學團隊嚴格按照培訓內容與標準制訂培訓計劃，認真落實本專業(yè)基地教學活動及各項教學管理工作。為加強專業(yè)基地的建設，2019年腫瘤?？漆t(yī)院將住院醫(yī)師結業(yè)考核合格率作為評選優(yōu)秀專業(yè)基地首要條件，本年度合格率未達100%的取消評選優(yōu)秀集體資格，但保留評選個人優(yōu)秀資格。

3.3 單項考核成績對合格率的影響 表3數(shù)據(jù)顯示，2017-2019年培訓基地共有84名住院醫(yī)師參加結業(yè)考試，臨床實踐能力考核不合格率14.3%，明顯低于理論考核成績。其中，輔助檢查判讀在臨床實踐能力考核不合格率中占比最高為7.14%，各專業(yè)考核存在問題集中于輔助檢查判讀和檢驗報告分析等客觀題部分[6]?？梢娫盒＝逃陂g在影像等輔助科室見習或實習時間較短，影像醫(yī)學的基礎知識相對薄弱[7]，而在住院醫(yī)師日常規(guī)范化培訓中“重臨床、輕輔助科室培訓”的現(xiàn)象比較突出，臨床診療中過度依賴檢查報告，認為輔助檢查主要由輔助科室專業(yè)人員出具檢查報告作為其診療依據(jù)之一即可[8]，成為該項目考核不合格的主要原因。住院醫(yī)師只有規(guī)范進行病史采集和體格檢查，準確判讀輔助檢查報告，才能正確診斷疾病及制訂治療方案。臨床實踐能力各項考站是考察住院醫(yī)師是否具有獨立行醫(yī)的重要標準，任一考站考核不合格說明臨床專業(yè)能力欠缺，不能作為一名醫(yī)師單獨從事臨床診療工作。臨床實踐能力考核評價體系反映了國家住培工作頂層設計者為住院醫(yī)師達到培訓目標精準施策的科學性。

3.4 住院醫(yī)師來源對合格率的影響 對各類生源結業(yè)合格率分析發(fā)現(xiàn)，合格率高低排序為：社會化住院醫(yī)師＞外單位住院醫(yī)師＞本單位住院醫(yī)師＞并軌研究生。本研究僅1名社會化住院醫(yī)師，樣本過小不具有代表意義，但有研究發(fā)現(xiàn)社會化住院醫(yī)師的考核合格率最低（81%）[9]。其他3 類合格率影響因素為：（1）外單位委培住院醫(yī)師一般來自沒有培訓基地的三級乙等或二級甲等醫(yī)院，大都是學士學位，參照浙江省住培方案要求培訓3年。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，同一學位層次與培訓時間的住院醫(yī)師，其臨床診療水平和臨床技能水平均會隨著培訓時間的增長不斷積累經(jīng)驗。有工作單位的住院醫(yī)師，考慮到考核不合格來年必須補考，屆時將需要到培訓基地參加考前培訓、向人事單位辦理請假等復雜手續(xù)，因此，他們把住培當作進修培養(yǎng)的機會，這種正確的培訓動機能夠帶動良好的學習態(tài)度，進而提升結業(yè)考核合格率。（2）本單位住院醫(yī)師明確未來發(fā)展方向，容易忽視非腫瘤疾病診療知識積累。其次，近年來三級甲等醫(yī)院招聘的臨床醫(yī)師大都為碩士、博士學位，但因學位高培訓年限減少而影響臨床診療和技能操作能力培養(yǎng)，降低實踐能力考核合格率。2018年本單位內科基地一名培訓1年的專業(yè)博士因綜合性疾病病例臨床思維能力不足導致考核不合格。（3）4 類人員中并軌研究生合格率最低。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，并軌研究生理論考試合格率與總合格率均低于普通住院醫(yī)師。其主要原因，一是雙重培養(yǎng)目標有沖突，住院醫(yī)師培訓重點是通過臨床積累，鍛煉培養(yǎng)對象發(fā)現(xiàn)、分析和處理臨床問題的實際能力，而專業(yè)碩士研究生教育目標是培養(yǎng)具有扎實理論基礎，適應醫(yī)學職業(yè)實際工作需要的應用型高層次專門人才；二是培養(yǎng)考核體系有差異，并軌研究生既要按照住培模式完成出科考核、年度考核、結業(yè)考核，同時也要完成學校培養(yǎng)方案。雙重身份、雙重管理和雙重考核對專業(yè)學位碩士研究生的身心均是極大的挑戰(zhàn)，這些差異均會影響考核成績，導致合格率較低。

4 結 論

結業(yè)考核是手段，不是目的，對保障培訓質量、促進培訓結果同質化具有重要意義。影響住培結業(yè)考核合格率關鍵因素是住院醫(yī)師，其次是培訓基地及專業(yè)基地建設能力。作為腫瘤?？漆t(yī)院要保證培訓質量應該始終以培訓標準為準繩，堅持并優(yōu)化聯(lián)合培訓機制，加強聯(lián)合培訓力度，實施分檔優(yōu)化聯(lián)合。在不違背培訓標準的前提下，采用動態(tài)靈活聯(lián)合培訓模式，邀請綜合醫(yī)院老師作為?？漆t(yī)院臨床實踐能力考官，通過面對面指導、共享課程資源，提高優(yōu)秀檔專業(yè)基地提高臨床思維與決策能力，拓展良好檔、合格檔住院醫(yī)師視野與學習主動性。聯(lián)合培訓過程中雙方專業(yè)基地需保持有效溝通、加強管理。在按照標準完成一定數(shù)量病種和基本技能例數(shù)的同時應當重視診療病種和基本技能操作能力，引導住院醫(yī)師與帶教老師重視并加強輔助科室檢查結果判讀的培訓，保障薄弱環(huán)節(jié)的培訓質量。