農(nóng)村訂單定向全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查

舒云，李婷婷，楊旭，玉兒比，劉平華

（西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院科教科，云南 景洪666100）

近年來，國(guó)家逐步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、持續(xù)推進(jìn)分級(jí)診療制度，強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)是推進(jìn)分級(jí)診療制度的前提[1]。為加強(qiáng)以全科醫(yī)師為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的整體業(yè)務(wù)水平，2010年起國(guó)家啟動(dòng)農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)項(xiàng)目[2]。經(jīng)過5年的醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)，2015年首批農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)入基地參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）。本研究以某地市級(jí)醫(yī)院2015年起招收的農(nóng)村訂單定向全科住院醫(yī)師為對(duì)象，考察全科住培工作的培訓(xùn)現(xiàn)狀、存在問題與困難，以期為進(jìn)一步改進(jìn)全科住培模式、提高培訓(xùn)質(zhì)量提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以某地市級(jí)醫(yī)院2015 級(jí)、2016 級(jí)、2017 級(jí)、2018 級(jí)共152 名農(nóng)村訂單定住院醫(yī)師為研究對(duì)象。

1.2 研究方法 采用問卷調(diào)查的方式進(jìn)行資料收集，通過查閱文獻(xiàn)設(shè)計(jì)針對(duì)性的問卷內(nèi)容。問卷內(nèi)容主要涵蓋以下5 個(gè)方面：住院醫(yī)師基本情況、對(duì)全科住培的認(rèn)識(shí)、對(duì)臨床實(shí)踐基地培訓(xùn)滿意度、對(duì)基層實(shí)踐基地培訓(xùn)滿意度、存在問題及建議。滿意度選項(xiàng)包括：非常滿意、比較滿意、一般、不滿意、非常不滿意。非常滿意和比較滿意歸為滿意，不滿意和非常不滿意歸為不滿意。現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷并收回，共發(fā)放問卷152 份，回收有效問卷152 份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 軟件計(jì)算百分率與構(gòu)成比。

2 結(jié) 果

2.1 住院醫(yī)師基本信息 152 名住院醫(yī)師年齡段位于26～28 歲占97.37%（148 人）；漢族占56.58%（86人），少數(shù)民族占43.42%（66 人）；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)委培住院醫(yī)師占86.18%（131人），二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)委培住院醫(yī)師占13.82%（21人）。

2.2 住院醫(yī)師對(duì)全科住培的認(rèn)識(shí) 超過80%的住院醫(yī)師認(rèn)為畢業(yè)生從事醫(yī)療工作前參加住培很有必要，支持培訓(xùn)合格且符合申請(qǐng)學(xué)位條件者可申請(qǐng)醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位；74.34%的住院醫(yī)師認(rèn)為有必要通過聯(lián)合培養(yǎng)方式使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（基層實(shí)踐基地）參與全科醫(yī)師培養(yǎng)；約60%的住院醫(yī)師認(rèn)為目前全科培訓(xùn)細(xì)則中臨床培訓(xùn)基地科室輪轉(zhuǎn)的時(shí)長(zhǎng)安排合理、基層實(shí)踐基地輪轉(zhuǎn)4 個(gè)月比較合適；值得注意的是，大部分住院醫(yī)師認(rèn)為臨床培訓(xùn)基地和基層實(shí)踐基地輪轉(zhuǎn)的時(shí)長(zhǎng)配比不合理；住院醫(yī)師認(rèn)為全科醫(yī)師最需要提高的3 種能力依次是臨床實(shí)踐及專業(yè)技能、人際交往能力和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力；通過培訓(xùn)提高最多的3 種能力依次是臨床實(shí)踐及專業(yè)技能、自主學(xué)習(xí)能力和人際交往能力，見表1。

表1 住院醫(yī)師對(duì)住培工作認(rèn)識(shí)的調(diào)查結(jié)果（n=152）Table 1 Trainees'understandings of standardized residency training(n=152)

2.3 住院醫(yī)師對(duì)基地住培工作實(shí)施滿意度 大部分住院醫(yī)師對(duì)基地的人文關(guān)懷、待遇落實(shí)、住培組織管理和考勤管理滿意，而對(duì)委派單位待遇、帶教師資總體評(píng)價(jià)和科室教學(xué)活動(dòng)的開展不滿意，見表2。

2.4 住院醫(yī)師對(duì)基層實(shí)踐基地培訓(xùn)實(shí)施的評(píng)價(jià)82.23%的住院醫(yī)師認(rèn)為通過基層實(shí)踐能提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，然而，僅68.42%的住院醫(yī)師認(rèn)為基層實(shí)踐基地重視或非常重視住培工作，61.18%的住院醫(yī)師對(duì)基層實(shí)踐基地培訓(xùn)感到滿意，認(rèn)為基層實(shí)踐基地存在的較大問題依次是全科醫(yī)療薄弱、師資力量薄弱和全科專業(yè)基地對(duì)基層基地指導(dǎo)不夠，見表3。

表2 住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)滿意度的調(diào)查結(jié)果（n=152）Table 2 Survey results of trainees'satisfaction with standardized residency training(n=152)

表3 住院醫(yī)師對(duì)基層實(shí)踐基地培訓(xùn)評(píng)價(jià)的調(diào)查結(jié)果（n=152）Table 3 Trainees'evaluation on training at grassroots practice bases(n=152)

2.5 住院醫(yī)師意見和建議 調(diào)查收集住院醫(yī)師建議54條，歸納為以下幾個(gè)方面：（1）加強(qiáng)師資培訓(xùn)，尤其加強(qiáng)基層師資隊(duì)伍素質(zhì)培訓(xùn)，規(guī)范臨床帶教。（2）加強(qiáng)考核管理，以考促學(xué)。（3）規(guī)范開展教學(xué)查房、病例討論、小講課等教學(xué)活動(dòng)。（4）加強(qiáng)基層實(shí)踐基地全科醫(yī)療服務(wù)能力提升。

3 討 論

住培是畢業(yè)后教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高素質(zhì)人才的主要途徑，全科醫(yī)師擔(dān)負(fù)著發(fā)展三級(jí)預(yù)防及照顧醫(yī)學(xué)、推進(jìn)醫(yī)療體制改革的重要使命，因此，全科住培也成為發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵舉措[3-4]。全科醫(yī)師服務(wù)農(nóng)村社區(qū)是順利實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)鍵，也是難題，國(guó)內(nèi)外圍繞招收農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生并將其培養(yǎng)成全科醫(yī)師的模式展開了一系列的探索[5-7]。

3.1 農(nóng)村訂單定向住院醫(yī)師特點(diǎn) 本研究調(diào)查對(duì)象均為農(nóng)村訂單定向住院醫(yī)師，具有以下特點(diǎn)：（1）肩負(fù)城鄉(xiāng)居民健康和醫(yī)?？刭M(fèi)“守門人”的社會(huì)期望，具有較大的職業(yè)壓力。（2）住院醫(yī)師大部分來自教育不發(fā)達(dá)地區(qū)，入學(xué)門檻較低，在整體醫(yī)學(xué)素質(zhì)不高的情況下，短短的3年期間要達(dá)到全國(guó)同質(zhì)化的要求，提升壓力較大。（3）由于培養(yǎng)周期長(zhǎng)，絕大多數(shù)住院醫(yī)師年齡在26～28 歲之間，具有一定的家庭責(zé)任和經(jīng)濟(jì)壓力，對(duì)待遇落實(shí)有更高期望，如對(duì)委派單位待遇不滿意問題較突出，對(duì)培訓(xùn)基地待遇亦有較高期望和要求。

3.2 住院醫(yī)師對(duì)全科住培的認(rèn)識(shí) 全科住培是院校教育成果轉(zhuǎn)化為醫(yī)療人力資源的必經(jīng)途徑，對(duì)推進(jìn)和落實(shí)分級(jí)診療制度具有重要意義。據(jù)本次調(diào)查結(jié)果顯示，大部分住院醫(yī)師認(rèn)可畢業(yè)后參加住培的必要性，但也有少部分住院醫(yī)師對(duì)住培重要性認(rèn)識(shí)不到位。

約40%的住院醫(yī)師認(rèn)為基層實(shí)踐基地輪轉(zhuǎn)時(shí)間（6個(gè)月）過長(zhǎng)，這可能與基層實(shí)踐基地全科醫(yī)療服務(wù)能力和教學(xué)能力尚薄弱，以致住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)期間收獲有限有關(guān)；住院醫(yī)師認(rèn)為最需要提高的能力依次為臨床實(shí)踐及專業(yè)技能、人際交往能力和社區(qū)服務(wù)能力，基地應(yīng)注意加強(qiáng)以上能力的培養(yǎng)；學(xué)位銜接方面，85%以上的住院醫(yī)師支持住培與學(xué)位銜接政策，說明這一政策可增加住院醫(yī)師參培積極性。

3.3 全科住培工作中需加強(qiáng)的環(huán)節(jié) 根據(jù)調(diào)查結(jié)果和住院醫(yī)師建議，該臨床實(shí)踐基地在師資隊(duì)伍建設(shè)、科室培訓(xùn)過程和考核管理、住院醫(yī)師崗位勝任力培養(yǎng)等方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)。

高素質(zhì)的師資水平是高質(zhì)量帶教的基礎(chǔ)，然而，由于目前我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)普遍比較薄弱，全科醫(yī)學(xué)師資匱乏且?guī)Ы汤蠋煹倪x拔制度不夠完善，帶教老師水平參差不齊，尤其是基層實(shí)踐基地師資尤其薄弱[8-9]?；貞?yīng)進(jìn)一步加大師資隊(duì)伍全科專業(yè)技能、帶教能力及帶教意識(shí)培訓(xùn)，并建立師資準(zhǔn)入、淘汰的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。

調(diào)查反映教學(xué)查房、病例討論、小講課等日常教學(xué)活動(dòng)不規(guī)范，出科考核過于寬松，流于形式，基地應(yīng)加強(qiáng)對(duì)科室教學(xué)活動(dòng)日常監(jiān)督，尤其是考核環(huán)節(jié)管理，以考促學(xué)。通過科室?guī)Ы藤|(zhì)量評(píng)分與評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效考核結(jié)合等激勵(lì)措施加強(qiáng)科室對(duì)教學(xué)工作的重視程度、規(guī)范教學(xué)活動(dòng)，提升教學(xué)質(zhì)量。

住院醫(yī)師回到單位將獨(dú)立面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療狀況，基層單位醫(yī)療資源缺乏，輔助檢查設(shè)備落后，沒有經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)指導(dǎo)[10-11]。因此，基地教學(xué)過程中還應(yīng)注重圍繞崗位勝任能力培養(yǎng)住院醫(yī)師獨(dú)立解決問題的能力，鼓勵(lì)住院醫(yī)師多思考、多實(shí)踐、多溝通，同時(shí)要注重法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、服務(wù)意識(shí)和溝通技巧的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)。

3.4 全科基層實(shí)踐基地的建設(shè)與管理 基層實(shí)踐是全科住院醫(yī)師提升社區(qū)服務(wù)能力的重要培養(yǎng)環(huán)節(jié)。調(diào)查反映，基層實(shí)踐基地重視住培工作，住院醫(yī)師對(duì)基層基地培訓(xùn)的綜合滿意度評(píng)價(jià)較高，但也存在基層全科醫(yī)療能力薄弱、基層師資隊(duì)伍力量薄弱、對(duì)基層實(shí)踐基地教學(xué)指導(dǎo)不夠等問題，應(yīng)進(jìn)一步加大對(duì)基層實(shí)踐基地全科醫(yī)療能力及師資教學(xué)能力的扶持，加強(qiáng)臨床和基層實(shí)踐基地聯(lián)合開展教學(xué)活動(dòng)等。