多感官游戲訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)作業(yè)治療對(duì)腦卒中患者上肢功能的影響△

林 玲 陳琪琪 蘇麗麗 李海燕

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 溫州 325000)

約85%的腦卒中患者存在運(yùn)動(dòng)功能障礙，而上肢功能障礙發(fā)生率遠(yuǎn)高于下肢[1～2]。在慢性期仍有75%的患者存在不同程度的上肢功能損傷[3]，影響了日常生活。卒中后的作業(yè)治療往往單調(diào)重復(fù)而使患者產(chǎn)生厭倦。游戲訓(xùn)練能在一個(gè)豐富且互動(dòng)的環(huán)境中提供目標(biāo)導(dǎo)向的任務(wù)和重復(fù)性的運(yùn)動(dòng)，被認(rèn)為可以改善神經(jīng)系統(tǒng)損害[4]。本研究探討多感官刺激的游戲訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)作業(yè)治療對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)及日常生活功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

隨機(jī)選取2018年5月～2019年5月，在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院腦卒中患者60例，用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和常規(guī)組各30例。聯(lián)合組中男16例，女14例；平均年齡(58.91±3.45)歲；發(fā)病月數(shù)(1.93±0.45)月；腦出血15例，腦梗死15例。常規(guī)組中男18例，女12例；平均年齡(60.12±4.49)歲；發(fā)病月數(shù)(1.79±0.58)月；腦出血14例，腦梗死16例。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示兩組在年齡、性別、病程、卒中類型、Brunnstrom分期方面無顯著差異(P>0.05)。受試者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首診斷為初發(fā)腦卒中；(2)年齡30～75歲，卒中后1～6個(gè)月；(3)坐位平衡≥2級(jí)，維持20min以上；(4)上肢Ashworth 分級(jí)<2級(jí)，伸肘、屈肘肌力≥2級(jí)，無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙(MMSE≥24)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、肩痛等無法進(jìn)行游戲訓(xùn)練；(2)因外傷腫瘤等造成肩手腕關(guān)節(jié)受限；(3)既往視力障礙或本次腦卒中造成復(fù)視等。

1.2 治療方法

所有患者接受常規(guī)藥物和以神經(jīng)發(fā)育療法為主的物理治療，包括Bobath法、Brunnstrom法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法、Rood技術(shù)等，及坐位、立位平衡訓(xùn)練，步行訓(xùn)練。物理治療40min/次，5d/周，共4周。

1.2.1常規(guī)組

包括手和上肢的功能、認(rèn)知、日常生活能力和治療性作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練等，共40min/d，5d/周，共4周。

1.2.2聯(lián)合組

接受常規(guī)作業(yè)治療20min/d，增加多感官刺激的游戲訓(xùn)練20min/d，共40min/d，5d/周，共4周。內(nèi)容為坐位，患手綁帶固定，在操作臺(tái)平面上進(jìn)行肩內(nèi)收外展和肘屈伸活動(dòng)，前方顯示屏出現(xiàn)游戲活動(dòng)。此訓(xùn)練系統(tǒng)有力反饋?zhàn)饔?，在活?dòng)過程中，系統(tǒng)感知患者用力大小及是否出現(xiàn)痙攣，從而改變助力或阻力。該系統(tǒng)可量化評(píng)估和訓(xùn)練分析，提供多種任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的游戲模式。據(jù)患者的功能情況，可選擇等速被動(dòng)、助力、主動(dòng)以及抗阻訓(xùn)練模式。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

由同一名康復(fù)師在治療前后進(jìn)行評(píng)估，該治療師不知分組情況。評(píng)估包括：日常生活能力、上肢運(yùn)動(dòng)功能和治療滿意度。

1.3.1MBI

總分100分，得分越高表明日常生活能力越強(qiáng)。

1.3.2FMA-UL

總分66分，得分越高表明上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.3滿意度

患者每次結(jié)束治療后對(duì)該次治療進(jìn)行滿意度評(píng)分，總分5分：非常滿意5分，滿意4分，中等滿意3分，不滿意2分，非常不滿意1分。

2 統(tǒng)計(jì)分析

3 結(jié)果

兩組組內(nèi)FMA-UL評(píng)分均有顯著提高(P<0.05)，聯(lián)合組評(píng)分顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。兩組組內(nèi)MBI評(píng)分有顯著提高(P<0.05)，但組間無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表1 兩組治療前后FMA-UL比較(分)

組別治療前治療后聯(lián)合組25.83±6.0642.73±10.58①②常規(guī)組26.95±4.8730.17±7.97①

注：①與治療前比較，P<0.05；②與常規(guī)組治療后比較，P<0.05。

表2 兩組治療前后MBI比較(分)

組別治療前治療后聯(lián)合組35.87±6.2669.18±8.82①②常規(guī)組33.97±5.5271.76±9.13①

注：①與治療前比較，P<0.05；②與常規(guī)組治療后比較，P>0.05。

聯(lián)合組的滿意度評(píng)分為(4.16±0.81)分，常規(guī)組為(3.25±1.01)分，聯(lián)合組滿意度高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 討論

近年來康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)在中國蓬勃發(fā)展，然而治療師極其短缺。傳統(tǒng)的康復(fù)手段主要是“一對(duì)一”模式，雖然對(duì)患者而言必不可少，不免存在費(fèi)時(shí)費(fèi)力問題，也導(dǎo)致部分患者得不到及時(shí)有效的康復(fù)治療而錯(cuò)失卒中黃金期。因此，一些新的治療方法，如游戲訓(xùn)練、機(jī)器人輔助技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、鏡像治療應(yīng)運(yùn)而生[5]。本文中游戲訓(xùn)練，是一種多感官刺激的互動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)，根據(jù)患者實(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng)情況，該系統(tǒng)運(yùn)用力反饋技術(shù)，及時(shí)調(diào)整助力或阻力大小，并給予視覺、聽覺反饋，調(diào)動(dòng)患者積極性，提高了參與度。

本研究顯示，游戲互動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)作業(yè)治療提高了患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，這與徐冬艷[6]的研究結(jié)果相似。根據(jù)大腦可塑性原理[7]，適當(dāng)強(qiáng)度的大量重復(fù)性訓(xùn)練對(duì)改善運(yùn)動(dòng)功能有積極影響。游戲訓(xùn)練就是通過高重復(fù)性，有目的地情景互動(dòng)，增加感覺信息輸入，促進(jìn)神經(jīng)側(cè)支再生，建立新的突觸聯(lián)系，從而實(shí)現(xiàn)大腦功能重塑[8]。在日常生活活動(dòng)方面，本研究提示兩組治療對(duì)提高生活能力差別不顯著，可能是因?yàn)橛螒蛴?xùn)練局限于上肢近端的運(yùn)動(dòng)，且維持坐位姿勢(shì)所致。而日常生活活動(dòng)需要發(fā)揮整體動(dòng)能，如手指精細(xì)運(yùn)動(dòng)、立位平衡、協(xié)調(diào)以及認(rèn)知等。

有研究表明，50%的腦卒中患者因?yàn)閾?dān)心持久的功能障礙而出現(xiàn)抑郁心理，降低了患者的社會(huì)性參與[1]。本研究顯示聯(lián)合組對(duì)治療的滿意度高于常規(guī)組，可能是因?yàn)橛螒蜻^程中視覺和聽覺的刺激增強(qiáng)患者的興趣和愉悅感，利于維持運(yùn)動(dòng)的積極性，這對(duì)緩解患者焦慮抑郁心理有良好作用。但是本文問卷僅僅是對(duì)滿意度簡(jiǎn)單的問答，沒有具體化，因此還需要進(jìn)一步進(jìn)行量化研究。

綜上所述，多感官游戲訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)作業(yè)治療對(duì)提高腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及治療滿意度有積極影響，而對(duì)日常生活能力改善未優(yōu)于常規(guī)作業(yè)治療。