剪切波彈性成像聯(lián)合超聲造影實時引導(dǎo)下的前列腺靶向穿刺

葉嘯 龐國福 韓耕宇 謝群 李靜怡 劉丹

[摘要] 目的 探究剪切波彈性成像聯(lián)合超聲造影實時引導(dǎo)下的前列腺靶向穿刺的應(yīng)用價值。方法? 方便選取該院2018年1月—2019年7月疑似前列腺癌的80例患者作為研究對象，隨機數(shù)表法分為研究組39例，對照組41例，其中對照組予以傳統(tǒng)的10針前列腺系統(tǒng)穿刺。而研究組在對照組基礎(chǔ)上予以剪切波彈性成像聯(lián)合超聲實時造影。 結(jié)果? 研究組前列腺癌的檢出率（53.85%）明顯高于對照組（29.27%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.832，P<0.05）;研究組患者平均靶向穿刺針數(shù)為（3.23±0.17）針，對照組穿刺（9.18±0.72）針，研究組靶向穿刺單針陽性率為30.08%，對照組陽性率11.46%，研究組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.382，χ2=18.642，P<0.05）。結(jié)論 采用剪切波彈性成像聯(lián)合超聲造影實時引導(dǎo)下的前列腺靶向穿刺加10針穿刺可以明顯提高患者病理檢查結(jié)果的陽性率，特別是提高有臨床意義前列腺癌的檢出率，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 剪切波彈性成像;超聲造影;前列腺腫瘤;靶向穿刺

[Abstract] Objective To explore the application value of targeted prostate puncture under the real-time guidance of shear wave elastography and contrast-enhanced ultrasound. Methods Convenient select 80 patients suspected of prostate cancer in the hospital from January 2018 to July 2019 were divided into study group （39 cases） and control group （41 cases）. The control group was given traditional 10 needle prostate system puncture. In the study group， shear wave elastography combined with real-time contrast-enhanced ultrasound was performed on the basis of the control group. Results The detection rate of prostate cancer in the study group（53.85%） was significantly higher than that in the control group （29.27%）， and the difference was statistically significant （χ2=5.832， P<0.05）; the average number of targeted puncture needles in the study group was （3.23±0.17） needles， puncture （9.18±0.72） needles in the control group， single needle puncture positive rate in the research group was 30.08%， positive rate in the control group was 11.46%， and the study group was significantly higher than the control group，the difference was statistically significant （t=12.382，χ2=18.642， P<0.05）. Conclusion The positive rate of pathological examination， especially the detection rate of clinically significant prostate cancer， can be significantly improved by using the targeted prostate puncture under the real-time guidance of shear wave elastography and contrast-enhanced ultrasound and 10 needle puncture.

[Key words] Shear wave elastography; Contrast-enhanced ultrasound; Prostate cancer; Targeted puncture

前列腺癌發(fā)病率在我國正逐漸上升，已成為嚴(yán)重影響男性健康的腫瘤之一。早期無明顯癥狀，大部分患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)到了晚期，常常失去了最佳的治療時機，因此早期診斷前列腺癌對其治療和預(yù)后非常重要[1]。穿刺病理是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。前列腺癌有多灶性發(fā)生的傾向，且瘤體沒有明顯的包膜，難以在普通的影像引導(dǎo)下對腫瘤進(jìn)行針對性的穿刺活檢，因此經(jīng)直腸超聲（TRUS）引導(dǎo)下10-12針系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)是傳統(tǒng)用于診斷前列腺癌的首選。但常規(guī)系統(tǒng)穿刺法無法避免的存在一定的假陰性率，高達(dá)22%～47%的前列腺癌在初次穿刺中被漏診。如何在提高穿刺陽性率的同時避免過度診斷是前列腺癌早期診斷中面臨的巨大挑戰(zhàn)。該次研究2018年1月—2019年7月，選取了可疑前列腺癌患者80例進(jìn)行分析，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便收集該院可疑前列腺癌患者80例為研究對象。80例患者行直腸指檢、超聲檢查、前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）等相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)異常。80例患者分為兩組，其中研究組39例，年齡53～81歲，平均年齡（69.3±10.5）歲，病程2～7年，平均病程（2.1±0.3）年，PSA1.59～83.42 mg/L，平均PSA水平（12.2±7.8）mg/L。對照組41例，年齡57～79歲，平均年齡（65.4±7.3）歲，病程2～8年，平均病程（2.7±0.4）年， PSA1.72～76.83 mg/L，平均PSA水平（11.2±2.8）mg/L。兩組患者在年齡、病程及PSA水平上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。以上研究均經(jīng)患者或患者簽訂相關(guān)知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批注通過。

1.2? 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2014版中國泌尿外科指南，前列腺穿刺指征： 直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)，任何PSA值。 經(jīng)直腸前列腺B超，CT或MRI發(fā)現(xiàn)異常影像，任何PSA值。PSA>10 ng/mL，4、PSA：4～10 ng/mL，f/tPSA異常或PSAD值異常。符合以上之一者即為可疑前列腺癌患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 患者依從性差，中途放棄治療; 伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病。嚴(yán)重心肺肝腎、腦功能障礙、嚴(yán)重高血壓、糖尿病、凝血功能不全等全身性疾病、機體極度衰弱者;

1.3? 檢查設(shè)備

采用日本產(chǎn)東芝阿波羅5000超聲診斷儀，經(jīng)直腸端射探頭，頻率為5～10 MHz，穿刺過程中使用Bard自動活檢針。所有患者均先行經(jīng)直腸超聲檢查;然后再行剪切波超聲彈性成像檢查及超聲造影檢查。所有超聲檢查由超聲科2名經(jīng)驗豐富并經(jīng)過培訓(xùn)的主治醫(yī)師完成。

1.4? 經(jīng)直腸超聲檢查

囑咐患者左側(cè)臥位，將探頭涂抹耦合劑后緩慢插入患者的直腸內(nèi)，仔細(xì)觀察患者前列腺的大小、位置、形態(tài)、回聲及周邊血流情況。對于存在可疑的部位進(jìn)行仔細(xì)描述，完成常規(guī)超聲后對其再進(jìn)行SWE和 CEUS檢查。

1.5? SWE檢查

使用同一臺超聲診斷儀，切換彈性成像模式，探頭貼近前列腺直腸表面而無需加壓，仔細(xì)觀察分析圖像，待圖像穩(wěn)定后分析二維彩色編碼，對于高于穩(wěn)定狀態(tài)下藍(lán)色背景下的黃色和紅色區(qū)域測量其硬度值和范圍大小。根據(jù)國際超聲聯(lián)盟指南中規(guī)定的鑒別前列腺腫瘤良惡性的閾值35 kPa，硬度值大于35 kPa的區(qū)域為可疑前列腺腫瘤區(qū)域。

1.6? CEUS檢查

采用意大利 Bracco公司生產(chǎn)的 SonoVue造影劑，在以上常規(guī)檢查確定好可疑病灶后，患者進(jìn)行造影，0.9%氯化鈉+5 mL造影劑，充分震蕩搖均備用。將已經(jīng)配置好的造影劑懸濁液緩慢從患者肘靜脈注入，仔細(xì)觀察注射造影劑后，觀察前列腺內(nèi)造影劑的增強情況，包括增強時間、增強強度、增強模式及隨時間變化情況。聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)：上述兩種方法有一種診斷為陽性則聯(lián)合診斷結(jié)果為陽性。

1.7? 穿刺方法

前列腺穿刺靶向確定：由該科副主任以上醫(yī)師和超聲科兩名主治以上醫(yī)師，反復(fù)經(jīng)超聲、SWE和 CEUS檢查并分析圖像，確定穿刺區(qū)域。穿刺前患者均行常規(guī)術(shù)前檢查，術(shù)前對其清潔灌腸，患者取半膝胸臥位，胸部墊高，對其肛門周圍進(jìn)行徹底消毒，探頭涂抹耦合劑及套上專用穿刺架進(jìn)行穿刺活檢。其中對照組予以傳統(tǒng)的10針前列腺系統(tǒng)穿刺。而研究組予以剪切波彈性成像聯(lián)合超聲造影實時引導(dǎo)下2～4針的靶向穿刺+10針系統(tǒng)穿刺。所有活檢組織分別放入事先已標(biāo)注好的容器內(nèi)，并采用10%甲醛對標(biāo)本進(jìn)行固定，立即送檢。

1.4? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組活檢結(jié)果比較

經(jīng)活檢穿刺結(jié)果顯示，研究組39例患者，檢查出惡性病變21例，良性病變18例，對照組41例患者，檢查出惡性病變12例，良性病變29例，研究組前列腺癌的檢出率為53.85%，明顯高于對照組的29.27%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.832，P<0.05）。

2.2? 兩組穿刺次數(shù)及陽性率比較

結(jié)果顯示，研究組靶向穿刺（3.23±0.17）針，對照組（9.18±0.72）針，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.382，P<0.05），研究組靶向穿刺針數(shù)123針，陽性針37針，陽性率為30.08%，對照組共410針，陽性針47針，陽性率11.46%，研究組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.642，P<0.05）。見表1。

2.3? 兩組患者中臨床有意義

前列腺癌（Gleason評分大于或等于7分的前列腺癌）檢出率的比較，靶向穿刺聯(lián)合系統(tǒng)穿刺對臨床有意義前列腺癌（Gleason評分大于或等于7分的前列腺癌）的檢出率明顯高于系統(tǒng)穿刺。見表2。

2.4? 并發(fā)癥情況

兩組患者均未出現(xiàn)感染所致的敗血癥、前列腺膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.923，P>0.05）。

3? 討論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)可以使某些疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷和降低患者做檢查時痛苦[2]。超聲是具備這樣優(yōu)勢的設(shè)備，其中發(fā)展而來的剪切波彈性成像和超聲造影技術(shù)可以大大減少老年男性患者檢查前腺疾病的痛苦，可能以后隨著技術(shù)的發(fā)展取代前列腺穿刺活檢技術(shù)[3]。真正達(dá)到安全、無痛、診斷明確的理想要求。

采用直腸指檢，PSA相關(guān)檢查，對于前列腺癌的診斷仍有著較高的誤診率。確診前列腺惡性腫瘤診斷還是需要依靠前列腺穿刺活檢術(shù)[4]。該院采用10針系統(tǒng)穿刺結(jié)合剪切波彈性成像聯(lián)合超聲造影實時穿刺造影異常的區(qū)域，結(jié)果顯示，研究組前列腺癌的檢出率為53.85%，明顯高于對照組的29.27%，這也進(jìn)一步說明了采用剪切波彈性成像聯(lián)合超聲造影實時引導(dǎo)下的前列腺靶向穿刺加上系統(tǒng)穿刺，可以明顯提高前列腺癌的檢出率，有助于前列腺癌的臨床診斷。有研究表明[5]，適當(dāng)?shù)脑黾哟┐虜?shù)量，可明顯提高前診斷列腺癌的陽性率。王堯等人[6]的研究中，采用剪切波彈性成像聯(lián)合超聲造影實時引導(dǎo)下的前列腺靶向穿刺術(shù)前列腺癌的檢出率同樣高達(dá)50.71%，與該研究結(jié)果基本一致。如今實時剪切波彈性成像和超聲造影技術(shù)的不斷發(fā)展，極有可能準(zhǔn)確的對其靶向穿刺，從而減少穿刺針數(shù)[7]。該次研究發(fā)現(xiàn)，研究組靶向穿刺單針陽性率為30.08%，明顯高于對照組11.39%的陽性率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），采用靶向穿刺聯(lián)合10針的系統(tǒng)穿刺，提高前列腺癌的檢出率，特別是對于有臨床意義的前列腺癌（Gleason評分大于或等于7分的前列腺癌）的檢出率為43.59%，明顯高于對照組的24.39%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這與在中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會上吳凡[8]提出的未來剪切波超聲彈性成像診斷前列腺癌新模式相符。對于改善患者預(yù)后及提高生存質(zhì)量有著重要意義，利用剪切波彈性成像聯(lián)合超聲造影實時引導(dǎo)下的前列腺靶向穿刺的前列腺癌陽性率高于系統(tǒng)穿刺[9]。付宜永等人[10]的研究中也表明，超聲引導(dǎo)下的穿刺陽性率47.68%，比系統(tǒng)穿刺下20.44%的陽性率高。該研究與方毅等人[11]的文獻(xiàn)基本一致，表明了該研究具有臨床意義。

綜上所述，采用剪切波彈性成像聯(lián)合超聲造影實時引導(dǎo)下的前列腺靶向穿刺+10針系統(tǒng)穿刺可以明顯提高患者病理組織的檢查結(jié)果的陽性率，特別是提高有臨床意義的前列腺癌（Gleason評分大于或等于7分的前列腺癌）的檢出率，同時相對10針系統(tǒng)穿刺并不增加并發(fā)癥的風(fēng)險，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-11-27）