超聲造影診斷頸部淺表惡性腫大淋巴結的臨床研究

李霞　謝玉環(huán)　鄺永培　何志忠　丁尚偉

【摘要】 目的：探討超聲造影（CEUS）對頸部淺表惡性腫大淋巴結的診斷價值。方法：回顧性分析2014年9月-2015年12月本院48例頸部腫大淋巴結患者資料，所有患者均行常規(guī)超聲、超聲造影和病理活檢。根據(jù)病理結果分為良性組（n=27）和惡性組（n=21）。兩組性別、年齡、淋巴結直徑比較均無顯著統(tǒng)計學差異（P>0.05）。結果：超聲造影診斷符合率高于常規(guī)超聲[91.67%（44/48）vs 77.08%（37/48）]，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.049）。超聲造影和常規(guī)超聲ROC曲線下面積分別為0.907[95%CI（0.824，0.989）]和0.771[95%CI（0.652，0.889）]。平行試驗敏感度和特異度為98.9%和64.6%，約登指數(shù)為0.64；序列試驗敏感度和特異度為75.4%和96.7%，約登指數(shù)為0.72。結論：常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影對頸部淺表惡性淋巴結腫大的診斷效能優(yōu)于常規(guī)超聲，序列試驗可以提高診斷試驗的特異度。

【關鍵詞】 超聲造影； 惡性； 腫大淋巴結； 淺表

Clinical Research of Contrast-enhanced Ultrasonography in Diagnosis of Superficial Cervical Malignant Lymphadenopathy/LI Xia，XIE Yu-huan，KUANG Yong-pei，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（35）：035-038

【Abstract】 Objective：To investigate the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasonography（CEUS） in superficial cervical malignant lymphadenopathy.Method：Forty-eight patients with cervical lymphadenopathy were enrolled into study from September 2014 to December 2015.Patients were detected by conventional，contrast-enhanced ultrasonography and pathological biopsy.According to pathology，forty-eight patients were divided into benign group（n=27） and malignant group（n=21）.There were no significant differences in gender，age，diameter of lymph nodes，primary diseases between two groups（P>0.05）.Result：Diagnostic coincidence rate of contrast-enhanced ultrasonography was significantly higher than that of conventional ultrasound[91.67%（44/48）vs 77.08%（37/48），P=0.049].AUROC of contrast-enhanced ultrasound and conventional ultrasound were 0.907[95%CI（0.824，0.989）]，0.771[95%CI（0.652，0.889）].Serial test （sensitivity：75.4%，specificity：96.7%，Yuden Index：0.72） was superior to parallel test（sensitivity：98.9%，specificity：64.6%，Yuden Index：0.64）. Conclusion： Conventional ultrasonic combined contrast-enhanced ultrasonography（CEUS） is superior to conventional ultrasonography in diagnosis of neck superficial malignant lymphadenopathy.Serial test could improve specificity of diagnostic test.

【Key words】 Contrast-enhanced sonography； Malignant； Lymphadenopathy； Superficial

First-authors address：Dongguan Peoples Hospital Affiliated to Southern Medical University，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.009

近年來，隨著生活方式和疾病譜的改變，腫瘤性疾病發(fā)病率逐年增高，已經(jīng)取代外傷和傳染性疾病成為我國居民第一大死因。腫瘤性疾病，如淋巴瘤、鼻咽癌、甲狀腺癌和食道癌也會出現(xiàn)頸部淋巴結轉移。采用無創(chuàng)或微創(chuàng)方式對頸部淺表淋巴結的良惡性進行準確診斷在臨床上具有重要意義[1]。傳統(tǒng)二維和彩色多普勒是臨床常用的鑒別頸部淺表淋巴結良惡性的重要方法但存在一定局限性[2]。常規(guī)超聲最大的缺陷在于不能顯示淺表淋巴結微小血管，而淺表淋巴結微循環(huán)灌注情況是鑒別淺表淋巴結良惡性的主要指標[3]。隨著新型造影劑應用于臨床，超聲造影（contrast-enhanced uhrasonography，CEUS）開始應用于臨床淺表淋巴結良惡性的鑒別診斷。本研究擬通過CEUS對淺表淋巴結造影表現(xiàn)進行分析，探討超聲造影對淺表淋巴結良惡性的診斷價值，并探索常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影提高淺表淋巴結良惡性診斷符合率的合理路徑，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）年齡大于16周歲（包括16周歲），男女不限；（2）體查發(fā)現(xiàn)頸部淺表淋巴結腫大；（3）同意進行常規(guī)超聲、超聲造影和粗針穿刺病理活檢。排除標準：（1）年齡小于16周歲，或大于80周歲；（2）合并嚴重心臟病、肺病、腎病或不能耐受超聲造影和粗針穿刺病理活檢的患者；（3）多次入院檢查患者。選取2014年9月-2015年12月本院48例頸部淺表淋巴結腫大患者進行研究，男26例，女22例，分別因肺癌（2例）、食道癌（1例）、鼻咽癌（4例）、甲狀腺癌（3例）、肺結核（11例）、頸部腫物（27例）而前來檢查頸部淋巴結。所有患者均行常規(guī)超聲、超聲造影和粗針穿刺病理活檢。上述病例病理結果分別為淋巴結結核22例，細菌性淋巴結炎2例，組織細胞壞死性淋巴結炎1例，慢性淋巴結炎1例，反應性增生1例，惡性淋巴結21例。根據(jù)病理結果分為良性組（n=27）和惡性組（n=21）。兩組患者性別、年齡、淋巴結長徑和短徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究獲東莞市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有入選患者在CEUS檢查前均已簽署知情同意書。

1.2 設備與技術方法

1.2.1 超聲造影和常規(guī)超聲設備 采用Siemens S2000彩色超聲診斷儀，9～14 MHz線陣探頭。

1.2.2 造影劑 采用SonoVue（意大利Bracco公司生產）。SonoVue干粉劑59 mg加入0.9%氯化鈉注射液5 mL溶解，震蕩至少30 s，配置成六氟化硫微泡混懸液。

1.3 研究步驟 患者平臥位，在頸肩部墊枕頭，充分暴露淋巴結腫大部位，選取最大淋巴結為目標淋巴結進行觀察。

1.3.1 常規(guī)超聲檢查 觀察指標包括病灶的位置、大小、邊界、內部回聲（包括是否有液化、鈣化）、縱橫比、淋巴門、淋巴結內血流分布情況。

1.3.2 超聲造影檢查 啟用超聲造影模式，選定淋巴結最佳掃查位置或最大切面，焦點置于淋巴結探測水平，將機械指數(shù)MI設為0.06～0.09。經(jīng)肘正中靜脈快速團注2.4 mL造影劑微泡混懸液，并用0.9%氯化鈉注射液5 mL快速沖管。造影劑注射后6 s開始計時，錄像存儲大于3 min。造影過程中為確保圖像顯示深度、焦點位置和MI恒定，要求患者平靜呼吸、保持體位、避免移動和吞咽[4]。

1.3.3 病理檢查 所有患者限期行頸部淋巴結活檢或手術切除。使用16 G一次性組織切割針進行取樣。穿刺取出的標本使用10%甲醛溶液固定后進行病理學檢查，標本長度大于3 mm。以病理結果作為淋巴結良惡性的診斷金標準。

1.4 診斷標準

1.4.1 常規(guī)超聲診斷標準 常規(guī)超聲下淋巴結血流分布分為無血流型、淋巴門型血流、周邊型血流和混合型血流[5]。惡性淋巴結二維超聲診斷標準包括：（1）邊緣不規(guī)則；（2）淋巴結縱橫比<2；（3）淋巴門移位或缺失；（4）內部回聲不均勻。周邊型、混合型血流特征且具有1種以上二維超聲惡性征象或淋巴門型血流特征且具有2種以上二維超聲惡性征象淋巴結，可診斷為惡性淋巴結[6]。

1.4.2 超聲造影診斷標準 淋巴結超聲造影影像分為：（1）Ⅰ型均勻增強型；（2）Ⅱ型淋巴門不均勻增強型；（3）Ⅲ型實質不均勻增強型；（4）Ⅳ型微弱增強型。超聲造影結束后，對造影錄像進行回放，由兩位主治醫(yī)師以上職稱人員對硬盤存儲的動態(tài)造影圖像進行分析，評估病灶灌注情況。造影表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ型為良性淋巴結，Ⅲ、Ⅳ型為惡性淋巴結[7]。

1.5 觀察指標 （1）超聲造影和常規(guī)超聲診斷符合率；（2）超聲造影和常規(guī)超聲診斷惡性淋巴結的敏感性、特異性、假陰性率、假陽性率、陽性似然比、陰性似然比；（3）超聲造影和常規(guī)超聲診斷頸部惡性淺表淋巴結ROC曲線下面積及聯(lián)合試驗的敏感性、特異性。

1.6 統(tǒng)計學處理 采采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。采用ROC曲線進行診斷試驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組超聲造影影像學比較 良性組Ⅰ型4例（14.8%），病灶內的所有區(qū)域較均一的彌漫增強；Ⅱ型20例（74.1%），病灶內呈不均勻增強區(qū)且分布不均；Ⅲ型3例（11.1%），病灶內未見明顯造影劑灌注，與造影前基本相同。惡性組Ⅰ型2例（9.5%），Ⅲ型17例（81.0%），Ⅳ型2例（9.5%）。見圖1。

2.2 兩組超聲造影和常規(guī)超聲診斷符合情況比較 超聲造影組診斷符合率高于常規(guī)超聲組[91.67%（44/48） vs 77.08%（37/48）]，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.049），見表1。超聲造影和常規(guī)超聲診斷惡性淋巴結的敏感性、特異性、假陰性率、假陽性率、陽性似然比、陰性似然比，見表2。

2.3 超聲造影和常規(guī)超聲對頸部惡性淺表淋巴結診斷效能 超聲造影和常規(guī)超聲ROC曲線下面積分別為0.907[95%CI（0.824，0.989）]和0.771[95%CI（0.652，0.889）]。平行試驗敏感度和特異度為98.9%和64.6%，約登指數(shù)為0.64；序列試驗敏感度和特異度為75.4%和96.7%，約登指數(shù)為0.72。見圖2和表3。

3 討論

頸部淺表淋巴結腫大是包括感染、腫瘤在內諸多疾病的伴隨表現(xiàn)。頸部淺表淋巴結的性質對于疾病診斷、分期、預后評價具有重要的臨床指導意義。理想的檢測方法應該包括以下特征：準確性高，可重復檢測，定量/半定量，無創(chuàng)/微創(chuàng)。對于淋巴結多采用淋巴結大小、形狀、回聲、皮質的差異進行良惡性判斷，但有很大的局限[8]。

CEUS作為一種新的診斷技術，已經(jīng)廣泛應用于全身各臟器檢查。Rubahelli等[9]對反應性增生淋巴結和惡性淋巴結進行CEUS檢查，發(fā)現(xiàn)CEUS可以提高檢出惡性淋巴結的特異性、敏感性、準確性，提示CEUS能準確顯示淋巴結內部的微血管灌注情況。

不同組織學類型的淋巴結疾病有不同的增強模式。良性淋巴結腫大由1支或2支淋巴門動脈供血，淋巴門微動脈呈分支狀分布至皮質，靜脈供血在副皮質區(qū)后微靜脈處逐級匯合[10-12]。因此，超聲造影時在淋巴門開始加強。相較于正常淋巴結實質，發(fā)生淋巴結轉移的血管相對較少，且常發(fā)現(xiàn)血管完全壞死。惡性淋巴結組織中包膜下竇和輸入淋巴管先被入侵，隨后髓竇與小梁旁竇遭到破壞，逐漸侵入淋巴結實質，導致淋巴結實質中形成團塊，且大小不一[13-15]。在超聲造影中，表現(xiàn)為不同程度的無灌注區(qū)與低灌注區(qū)。研究顯示，良性淋巴結的空間結構無變化，血流規(guī)則分布[16-19]。炎癥時血管擴張，血流增加，其集中于淋巴門，易于產生放射狀分支。惡性淋巴結影像學上表現(xiàn)為淋巴結內條狀血流信號，粗細不均勻，多位于周邊，走向紊亂[20-22]。

本研究使用第二代超聲造影劑，采用低機械指數(shù)下灰階諧波顯像技術，可發(fā)現(xiàn)各種疾病導致頸部淺表淋巴結腫大的血流灌注特征。本研究結果顯示，對頸部淺表良惡性淋巴結腫大采取常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影檢查，其診斷效能優(yōu)于單獨行常規(guī)超聲，為頸部淺表淋巴結良惡性的臨床診斷提供了依據(jù)。兩者結合運用，尤其是序列試驗，可以提高診斷試驗的特異度，減少創(chuàng)傷性操作，更具有臨床意義。

參考文獻

[1]張宇，石芳，李詩敏，等.兔V 字2舌癌轉移淋巴結經(jīng)靜脈超聲造影實驗研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（6）：503-506.

[2]曲恩澤，戴志飛，王淑敏，等.自制超聲/熒光雙功能造影劑在兔正常淋巴結中的顯像[J].中國醫(yī)學科學院學報，2013，35（4）：411-415.

[3]李靜怡，韓峰，鄭瑋，等.經(jīng)靜脈與經(jīng)皮超聲造影鑒別診斷兔腋窩淋巴結良惡性[J].中國醫(yī)學影像技術，2011，27（6）：1111-1115.

[4]李江萍，冀鴻濤，朱強，等.頭頸部淋巴結病變超聲造影時間-強度曲線的分析[J].首都醫(yī)科大學學報，2014，35（2）：184-188.

[5] Ying M，Ahuja A，Brllk F.Accuracy of sonographic vascular features in differentiating causes of cervical lymphadenopathy[J].Medbiol，2004，30（4）：441-447.

[6]朱玲，杜聯(lián)芳，伍瑛，李凡.超聲造影鑒別診斷淺表淋巴結良惡性的初步探討[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2012，14（12）：816-819.

[7]盧平平.常規(guī)超聲和超聲造影對淺表淋巴結良、惡性鑒別診斷的價值探討[J].中國衛(wèi)生產業(yè)，2014，11（29）：184-185.

[8]張曉曉，詹維偉，周偉，等.術前超聲檢查評估甲狀腺微小乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的臨床價值[J].中華醫(yī)學超聲雜志 （電子版），2014，11（11）：52-56.

[9] Rubahelli L，Khadivi Y，Tregnaghi A，et al.Evaluastion of lymph node perfusion using continuous mode harmonic ultrasonography with a second-gneration contrast agent[J].J Ultrasound Med，2004，23（6）：829-836.

[10]劉健，曾凌青，趙小波，等.經(jīng)皮超聲造影鑒別診斷乳腺癌及乳腺炎引起的腋窩淋巴結增大的價值[J].中國醫(yī)學影像學雜志，2013，21（9）：662-665.

[11]鐘潔愉，孫德勝，胡正明，等.超聲造影引導淺表轉移性淋巴結穿刺活檢的臨床價值[J].海南醫(yī)學，2011，22（9）：94-96.

[12]肖雁冰，趙敏，高毅，等.L-S靶向超聲造影微泡淋巴結造影的實驗研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2011，27（9）：773-776.

[13]孫德勝，陳蕓，鐘潔愉，等.超聲造影引導淺表淋巴結穿刺活檢的應用[J].中國介入影像與治療學，2012，9（4）：229-232.

[14]賈瑩，于曉玲，梁萍，等.超聲引導下125I粒子植入治療腹膜后轉移性淋巴結[J].中國醫(yī)療設備，2013，28（12）：24-27.

[15]夏艷.超聲對頸部淺表淋巴結良惡性鑒別診斷的價值[J].中國醫(yī)學影像技術，2011，27（1）：45-48.

[16]張丹丹，程文，韓雪，等.經(jīng)皮超聲造影檢測兔V 字2乳腺癌前哨淋巴結的引流路徑[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2013，29（6）：549-552.

[17]李佳，要跟東，侯曉英，等.淺表淋巴結病變良惡性鑒別診斷中超聲指標的比較分析[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2012，23（1）：65-66.

[18]徐永遠，應衛(wèi)華，胡小祥.超聲造影定量分析應用于淺表淋巴結疾病鑒別診斷的臨床分析[J].醫(yī)學影像學雜志，2014，24（4）：631-634.

[19]楊先，程文，孫一欣，等.高頻超聲鑒別良惡性淺表淋巴結的應用價值[J].中華醫(yī)學超聲雜志，2011，8（10）：2171-2178.

[20]宋宏萍，周曉東.超聲彈性成像技術在淺表淋巴結良惡性鑒別診斷中的應用進展[J].中華醫(yī)學超聲雜志，2012，9（8）：671-674.

[21]萬財鳳.淺表淋巴結疾病的影像學檢查進展[J].中國醫(yī)學影像技術，2011，27（2）：417-420.

[22]張敬勉，趙新明，王建方，等.PET/CT與超聲對淋巴瘤淺表淋巴結病變療效評價的對比研究[J].中國全科醫(yī)學，2012，15（11）：1219-1221.

（收稿日期：2016-07-25） （本文編輯：程旭然）