冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心臟疝搶救成功1例

師闖 王丕山 孟祥寬 房磊 金琪琳

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，68 歲，因“勞累后胸痛半年，加重14 h”入院。入院后行冠狀動(dòng)脈造影示彌漫性三支病變，建議行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。完善術(shù)前準(zhǔn)備，排除禁忌證后行胸正中切口非體外循環(huán)下不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。術(shù)中縱行正中切開心包，上達(dá)升主動(dòng)脈反折部，下達(dá)膈肌，切口下段向兩側(cè)各切一側(cè)口以利顯露，暴露心臟時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)心包約有10 cm×11 cm大小不規(guī)則缺損（見圖1），心臟跳動(dòng)規(guī)律，無移位。因乳內(nèi)動(dòng)脈條件差，行主動(dòng)脈-大隱靜脈-前降支（SVG-AO-LAD）、主動(dòng)脈-第一鈍緣支-回旋支-后降支（SVG-AO-OM1-Cx-PDA）序貫吻合，血流量?jī)x測(cè)血管流量好。因心包缺損大，修補(bǔ)困難，且心臟無移位，未處理缺如心包。閉合心包中上部、留置心包及左側(cè)胸腔引流后，常規(guī)關(guān)胸。術(shù)后3 h胸片示左下肺膨脹不全，因患者血氧飽和度好，未予特殊處理。術(shù)后6 h，患者血壓由110/70 mm Hg突然降至70/38 mm Hg、心率增快，調(diào)整多巴胺、去甲腎上腺素用量及快速實(shí)驗(yàn)性補(bǔ)液后，患者中心靜脈壓由6 mm Hg升至17 mm Hg，但血壓維持困難，仍呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)。床邊超聲心動(dòng)圖示心肌運(yùn)動(dòng)彌漫性減低，未見心包積液。心電圖示廣泛前壁ST段抬高（見圖2）?？紤]圍手術(shù)期急性心肌梗死，立即在間斷靜脈注射血管活性藥物維持基礎(chǔ)血壓的同時(shí)，快速行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。迅速重返手術(shù)室，在全麻下開胸探查，發(fā)現(xiàn)左下肺不張，心臟自左側(cè)心包缺損區(qū)疝入左胸腔，發(fā)生扭轉(zhuǎn)，2支靜脈橋張力高，呈牽拉狀態(tài)，近端血栓形成、閉塞。以紗布保護(hù)心尖部，將心臟自左胸腔復(fù)位，并用多塊大紗布填塞心包缺損區(qū)以維持心臟正常位置，患者心跳好轉(zhuǎn)，血壓未再進(jìn)行性下降，遂建立體外循環(huán)，行二次冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，牛心包補(bǔ)片修補(bǔ)缺損心包。術(shù)中氣管鏡檢查示左下葉支氣管開口輕度水腫，給予吸痰膨肺后，左下肺復(fù)張好。術(shù)畢患者心肌收縮無力，給予體外膜肺氧合（ECMO）輔助循環(huán)后，順利停體外循環(huán)。術(shù)后2 d，患者循環(huán)相對(duì)平穩(wěn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸示從4.4 mmoL/L降至1.8 mmoL/L，下調(diào)ECMO轉(zhuǎn)速至1 500轉(zhuǎn)/min，流量監(jiān)測(cè)為0.5 L，觀察1 h，患者血壓、心率平穩(wěn)，撤除ECMO。

圖1 患者初次冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中所見

2 討論

心臟疝是心臟或其一部分因各種原因經(jīng)心包缺損或裂口疝出心包外，發(fā)生心臟嵌頓或扭轉(zhuǎn)而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，是一種嚴(yán)重的致命的病理狀況［1-2］。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，因橋血管裸露心表，一旦發(fā)生心臟疝，可合并橋血管擠壓或扭轉(zhuǎn)后全部閉塞，若不能及時(shí)診斷和治療，死亡率極高。

心包是包裹心臟和大血管根部的纖維漿膜囊狀結(jié)構(gòu)，對(duì)心臟有保護(hù)作用，能防止心腔過度擴(kuò)大、移位，保持血容量恒定。先天性心包缺如發(fā)生率為1/10 000，左側(cè)部分缺如約70%、右側(cè)部分缺如約17%，完全缺如罕見。多數(shù)完全缺如的患者沒有癥狀，單側(cè)缺如會(huì)增加外傷后主動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)。多數(shù)部分缺如患者亦無明顯臨床癥狀，但缺失面積較大時(shí)，部分心肌經(jīng)缺損區(qū)疝出心包腔，則可呈現(xiàn)胸痛、勞累后心悸、氣急、暈厥等癥狀［3］。有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)右側(cè)心包缺損大于5 cm×5 cm 時(shí)，易發(fā)生心臟疝，左側(cè)心包上半部分出現(xiàn)缺損時(shí)，即使缺損大小在5 cm×5 cm以下，也有發(fā)生心臟疝的可能［4］。心臟疝多見于胸外科經(jīng)心包全肺切除術(shù)、肺葉切除+部分心包切除術(shù)后患者，心臟手術(shù)后心臟疝者報(bào)道較少。心臟疝常于術(shù)后早期發(fā)生，75%的心臟疝發(fā)生于手術(shù)結(jié)束、患者變換體位時(shí)；術(shù)后24 h發(fā)生心臟疝者少見，可能是由于術(shù)后心臟與心包快速粘連。

圖2 患者初次冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期心電圖變化

本例患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后出現(xiàn)心臟疝出、橋血管扭轉(zhuǎn)、閉塞的可能原因包括：（1）開胸充分暴露心臟時(shí)，心包臨近膈肌處側(cè)切口，進(jìn)一步減弱缺如心包對(duì)心臟的固定作用。（2）術(shù)中容量控制嚴(yán)格，心室舒張末期壓力和容積相對(duì)較低，術(shù)后心臟直視下橋血管長(zhǎng)度合適，無心包缺損區(qū)移位傾向，且有左肺阻擋，未能積極修補(bǔ)缺損心包。（3）術(shù)后擴(kuò)容，左心容量增加，在重力作用下心臟向左側(cè)胸腔偏移，壓迫左下葉支氣管，誘發(fā)左下肺不張，進(jìn)一步加重心臟疝出，使心臟扭轉(zhuǎn)，此時(shí)橋血管長(zhǎng)度相對(duì)不足，在張力作用下出現(xiàn)血流受阻，血栓形成。

心臟疝重在積極預(yù)防，去除危險(xiǎn)因素。對(duì)一側(cè)心包缺損大于5 cm×5 cm 患者，首選滌綸片或牛心包修補(bǔ)；胸外科術(shù)后較小的心包缺損，亦可多刀切開局部心包減張縫合，預(yù)防心臟壓塞［5］。心臟疝一經(jīng)確診或高度懷疑時(shí)，應(yīng)積極處理。若已出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死，應(yīng)立即開胸探查，給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持，積極處理閉塞橋血管。因圍手術(shù)期可能存在心肌梗死后心肌頓抑，二次冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后脫離體外循環(huán)困難，應(yīng)積極準(zhǔn)備好ECMO輔助循環(huán)。對(duì)于存在心包缺損的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者，一旦出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死，需注意心臟疝發(fā)生的可能，切忌僅采用單純藥物治療及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、ECMO 輔助治療，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。心臟科醫(yī)生應(yīng)高度重視心臟疝的預(yù)防、識(shí)別和積極治療［6］。