病理性室性心動(dòng)過速射頻消融術(shù)療效觀察

黨浩迪 史永峰 劉斌 王智慧

病理性室性心動(dòng)過速（室速）是在有明確心臟病的基礎(chǔ)上發(fā)生的［1］，治愈率較低，復(fù)發(fā)率較高。我院自2017年3月至2018年9月對(duì)108例有心肌梗死病史的室速患者行射頻消融術(shù)，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入108例病理性室速患者，其中男性75例，女性33例，年齡45～67歲，均為陳舊性心肌梗死后室速，患者在心肌梗死之前均無室速病史。

1.2 心臟電生理檢查

術(shù)前停用抗心律失常藥物，常規(guī)經(jīng)左側(cè)鎖骨下靜脈、雙側(cè)股靜脈置入電極導(dǎo)管。采用S1S1、S1S2、S1S2S3程序刺激誘發(fā)非持續(xù)性多形性室速，如果不能誘發(fā)，可靜脈滴注異丙腎上腺素后重復(fù)上述步驟誘發(fā)。經(jīng)股靜脈送入消融導(dǎo)管，在X線指導(dǎo)下進(jìn)行操作。

1.3 心內(nèi)膜標(biāo)測定位

采用激動(dòng)標(biāo)測結(jié)合電壓標(biāo)測尋找早搏位點(diǎn)，并結(jié)合孤立舒張中期電位法尋找病理性折返環(huán)［2］。舒張中期電位需滿足以下條件：（1）在室速的QRS波起始前恒定出現(xiàn)；（2）在室速時(shí)或室性早搏刺激產(chǎn)生的V波前；（3）在室速終止前消失；（4）DP-DP間期變化先于V-V間期變化。

采用溫控法放電（55℃、能量30～35 W），如放電10～30 s無效，則重新標(biāo)測消融靶點(diǎn)；若消融有效，持續(xù)放電約90 s。

圖1 激動(dòng)標(biāo)測示意圖

2 結(jié)果

108例患者中有18例未誘發(fā)出室速；90例誘發(fā)出室速，心率150～240次/min。病變范圍在左室前側(cè)壁的患者有23例，應(yīng)用三維標(biāo)測系統(tǒng)激動(dòng)標(biāo)測左心室（見圖1），折返的關(guān)鍵峽部位于左心室前側(cè)壁。選擇Safire消融導(dǎo)管在左室前側(cè)壁附近標(biāo)測低電壓區(qū)，同時(shí)消融低電壓區(qū)存活心肌，最后驗(yàn)證有無室速發(fā)作，觀察15 min，如未復(fù)發(fā)，則消融成功。38例患者左心室和右心室之間存在憩室，在此部位進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測，發(fā)現(xiàn)室早心電圖形態(tài)與室速心電圖形態(tài)高度一致，送入豬尾導(dǎo)管到右心室和左心室，進(jìn)行心室造影，顯示該異常結(jié)構(gòu)存在于左心室與右心室之間，不相通，在該處反復(fù)誘發(fā)刺激可出現(xiàn)多形性室性心動(dòng)過速，靶點(diǎn)消融90 s，觀察15 min未復(fù)發(fā)。29例患者下壁心肌存在憩室，以同樣的方法進(jìn)行射頻消融，再次誘發(fā)均未發(fā)生室速。然而，60例患者出院后半年內(nèi)即復(fù)發(fā)室速，另外36例在隨訪半年到兩年內(nèi)相繼復(fù)發(fā)室速，考慮到患者的心肌梗死病史，遂行ICD。

3 討論

研究表明，急性心肌梗死2周后發(fā)生持續(xù)性單形性室速的機(jī)制多為折返［3］。折返環(huán)路雖然有不同構(gòu)型，但是具有共同特征，即存在心肌梗死疤痕區(qū)域內(nèi)或疤痕邊緣的緩慢傳導(dǎo)區(qū)，其既是折返環(huán)路的關(guān)鍵部位，也是導(dǎo)管消融靶點(diǎn)［4］。對(duì)于無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室速，射頻消融是首選治療，其安全、有效，成功率較高［5］。心肌梗死后室速發(fā)生與缺血-壞死-存活心肌細(xì)胞交錯(cuò)的慢傳導(dǎo)區(qū)密切相關(guān)。形成折返的3個(gè)必要條件是雙徑路、單向阻滯和存在緩慢傳導(dǎo)區(qū)域［6］，如果滿足了以上3個(gè)條件則可發(fā)生折返性心動(dòng)過速。由于部分室速折返環(huán)位于心內(nèi)膜深層或心外膜，常規(guī)導(dǎo)管心內(nèi)膜側(cè)消融不能阻斷折返環(huán)關(guān)鍵部位，這是病理性室速復(fù)發(fā)的重要原因［7］，病理性室速多為多形性，而非病理性室速多為單形性。單形性室速發(fā)作時(shí)如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，通過標(biāo)測室速時(shí)最早的收縮期前活動(dòng)、異?；虻驼穹乃榱央娢?、孤立舒張中期電位，尤其是應(yīng)用隱匿性拖帶指導(dǎo)室速消融的成功率較高［8］。室速發(fā)作時(shí)如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)用以上方法消融室速的成功率很低。

導(dǎo)管消融治療心肌梗死后室速的效果不佳，復(fù)發(fā)率高，植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器依然是治療病理性室速的首選［9-10］。