國(guó)產(chǎn)新型分支支架在胸主動(dòng)脈疾病中的臨床應(yīng)用

孫玉桂 胡長(zhǎng)付 孫江濱

自Dake等［1］1999年首次報(bào)道應(yīng)用胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）治療胸主動(dòng)脈疾病以來(lái)，TEVAR 手術(shù)逐漸成熟。2009年，美國(guó)血管外科醫(yī)師協(xié)會(huì)就擇期TEVAR 手術(shù)中重建左鎖骨下動(dòng)脈（LSA）基本達(dá)成共識(shí)，并納入指南［2］。然而，重建LSA的方式一直存在爭(zhēng)議，從直接完全、部分封堵到雜交手術(shù)重建［3］，預(yù)開(kāi)窗、原位開(kāi)窗、煙囪支架重建，再到分支支架重建［4-6］，孰優(yōu)孰劣，仍有爭(zhēng)議。新型胸主動(dòng)脈國(guó)產(chǎn)分支支架Castor于2017年6月25日經(jīng)過(guò)中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）認(rèn)證，成為全球首款主動(dòng)脈分支型支架，目前已在全國(guó)多家三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2017年9月至2018年9月在桂林醫(yī)學(xué)院附院行Castor支架植入術(shù)治療的36例患者，其中男性28例，女性8例，年齡為42 ～81 歲，平均年齡為（56.2±12.1）歲。主要診斷、合并癥見(jiàn)表1。

1.2 術(shù)前評(píng)估策略

Castor支架產(chǎn)品規(guī)格齊全，可滿足臨床選擇使用。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用64排128層及以上螺旋CT 為基礎(chǔ)三維成像，所有LSA 后移長(zhǎng)度5、10 mm患者均應(yīng)用Endosize軟件準(zhǔn)確評(píng)估，必要時(shí)應(yīng)用3D 打印模型，評(píng)估夾層累及的范圍，近端破口與LSA 的距離，近端錨定區(qū)直徑，遠(yuǎn)端錨定區(qū)直徑及破口數(shù)量，LSA的直徑、彎曲、狹窄情況，雙側(cè)股動(dòng)脈受累情況，入路有無(wú)狹窄、鈣化等。

表1 36例患者的主要診斷及合并癥

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)患者的疾病特征及身體狀況，術(shù)前評(píng)估手術(shù)的難易程度，可應(yīng)用局部麻醉或氣管插管全身麻醉。本組在全身麻醉下完成手術(shù)29例，局部麻醉下完成手術(shù)7例。麻醉成功后，患者平臥，右肱動(dòng)脈常規(guī)穿刺置鞘（6F或5F）置豬尾導(dǎo)管于升主動(dòng)脈根部用于術(shù)中造影，左肱動(dòng)脈穿刺置7F鞘（便于分支系統(tǒng)套帽經(jīng)鞘管拉出），經(jīng)鞘將導(dǎo)引導(dǎo)管經(jīng)左肱動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈-降主動(dòng)脈-髂外動(dòng)脈-股動(dòng)脈切口導(dǎo)出，建立分支導(dǎo)絲通道。本組有2例患者建立通道困難，1例為主動(dòng)脈夾層，被假腔壓迫真腔極??；1例合并腹主動(dòng)脈瘤，腹主動(dòng)脈瘤頸及髂動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重，均先采用抓捕器在主動(dòng)脈弓處抓捕導(dǎo)絲建立通道。再經(jīng)股動(dòng)脈將超硬導(dǎo)絲置于升主動(dòng)脈，輸送系統(tǒng)沿超硬導(dǎo)絲進(jìn)入，分支導(dǎo)絲經(jīng)預(yù)先建立的肱-股通道導(dǎo)管進(jìn)入，在降主動(dòng)脈段解除導(dǎo)絲纏繞后退軟鞘及外管，支架進(jìn)入主動(dòng)脈弓部，再次造影明確LSA開(kāi)口及分支支架定位準(zhǔn)確無(wú)誤后，快速釋放支架主體，助手拉體外分支導(dǎo)絲和導(dǎo)引導(dǎo)管釋放分支支架，再次經(jīng)升主動(dòng)脈造影，確認(rèn)左頸總動(dòng)脈、LSA及主動(dòng)脈支架通暢，有無(wú)內(nèi)漏等。最后撤出整個(gè)輸送系統(tǒng)，縫合股動(dòng)脈切口，肱動(dòng)脈穿刺處予以壓迫包扎。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)中Castor支架主體均一次性釋放成功，其中1例分支支架出現(xiàn)故障，無(wú)法拉開(kāi)分支套帽，導(dǎo)致無(wú)法釋放分支支架，最后將導(dǎo)絲拉斷，考慮是產(chǎn)品設(shè)計(jì)缺陷問(wèn)題。手術(shù)成功率97%（35/36），手術(shù)平均時(shí)間（3.1±0.4）h，住院平均時(shí)間8.5 d。術(shù)中內(nèi)漏2例（內(nèi)漏率5.6%），均為主動(dòng)脈弓部瘤患者，考慮瘤腔較大，選擇支架時(shí)支架放大率不夠，支架與主動(dòng)脈壁貼附不緊密所致。圍手術(shù)期無(wú)死亡及心腦血管意外等重大并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后1、3、6、12個(gè)月返院復(fù)查主動(dòng)脈CTA，隨診時(shí)間3～15個(gè)月，平均（6.5±3.1）個(gè)月。其中2例內(nèi)漏患者隔絕瘤腔完全血栓化，達(dá)到治愈。LSA起始端閉塞1例（術(shù)中分支支架未展開(kāi)），患者無(wú)腦梗死、左上肢缺血、乏力等表現(xiàn)，左上肢血壓較右上肢低約10 mmHg。

3 討論

3.1 TEVAR術(shù)中重建LSA的必要性

3.1.1 防止腦卒中 TEVAR術(shù)中封堵LSA 發(fā)生卒中是胸主動(dòng)脈修復(fù)術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。特別是右側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄甚至閉塞的患者或左側(cè)椎動(dòng)脈為優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈者，直接封堵LSA 可導(dǎo)致左側(cè)椎動(dòng)脈急性閉塞，引起腦缺血致死、致殘等。

3.1.2 防止脊髓缺血 一項(xiàng)歐洲注冊(cè)研究認(rèn)為L(zhǎng)SA的重建在保護(hù)脊髓方面起著非常重要的作用。脊髓缺血的主要原因有：封堵LSA后而沒(méi)有重建其血供，降主動(dòng)脈植入2個(gè)或2個(gè)以上覆膜支架，合并腹主動(dòng)脈瘤覆膜支架植入手術(shù)、術(shù)中低血壓等［8-9］。已行左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋的患者和左上肢有動(dòng)靜脈透析通路者［10］，LSA 的重建是患者的生命通道，這種情況下TEVAR術(shù)中LSA 不能封堵，甚至部分遮蓋。因此，在手術(shù)中應(yīng)最大范圍的重建LSA［11］。

3.2 重建LSA的常用技術(shù)

3.2.1 煙囪支架技術(shù) 實(shí)施煙囪支架手術(shù)操作相對(duì)較為簡(jiǎn)單，是現(xiàn)有支架的簡(jiǎn)單組合，無(wú)需個(gè)體化定制，一般需要滿足2個(gè)條件［12］：（1）主動(dòng)脈弓部與靶分支血管成角＜30°；（2）主動(dòng)脈弓相對(duì)較陡。反之，則植入的煙囪血管支架容易出現(xiàn)Ⅰa型內(nèi)漏［13］，并且會(huì)影響支架血管的遠(yuǎn)期通暢率，出現(xiàn)狹窄或閉塞可能。手術(shù)中煙囪血管支架一般要超出主體支架頭端1 cm釋放，兩個(gè)支架在主動(dòng)脈弓是平行并列關(guān)系，隨著主動(dòng)脈的搏動(dòng)血流，煙囪支架易對(duì)動(dòng)脈壁造成損傷，甚至逆撕出現(xiàn)A 型夾層的風(fēng)險(xiǎn)。目前尚沒(méi)有專門(mén)為煙囪支架設(shè)計(jì)的分支支架，2個(gè)支架的品牌、材料、徑向支撐力的不同，會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)壁受力不均勻，加大了主動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 開(kāi)窗技術(shù) 主要包括預(yù)開(kāi)窗［14］和原位開(kāi)窗［15］技術(shù)，這2種技術(shù)都破壞了支架的整體結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，支架有可能變形移位。手術(shù)操作復(fù)雜，激光能量大小的選擇和穿刺針的方向確定，都不易掌握。特別是手術(shù)中對(duì)開(kāi)窗支架的定位，需要多角度、多體位反復(fù)造影確認(rèn)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)者暴露的射線量增多。如果對(duì)位稍有不精確，就容易出現(xiàn)內(nèi)漏，大的內(nèi)漏需再加帶膜分支支架，導(dǎo)致費(fèi)用增加，甚至開(kāi)窗手術(shù)失敗，中轉(zhuǎn)煙囪支架［16］。預(yù)開(kāi)窗支架在體外部分釋放后再收回，氣體殘留排除不凈，或激光原位開(kāi)窗可能產(chǎn)生的氣體、碎屑，可造成小血管栓塞，都增加了腦卒中的危險(xiǎn)。此外，支架開(kāi)窗是否通過(guò)醫(yī)院的倫理委員會(huì)審批，醫(yī)生是否具有開(kāi)窗手術(shù)的資質(zhì)，患者及家屬是否知情，這些都可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3.2.3 雜交技術(shù) 雜交技術(shù)要求具有一定的外科開(kāi)放手術(shù)基礎(chǔ)和血管縫合技巧。手術(shù)必須采用全身麻醉，損傷較大，操作復(fù)雜，時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中會(huì)阻斷頸部血管，有增加腦部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中臂叢神經(jīng)損傷，術(shù)后人工血管感染，吻合口出血，吻合口狹窄，假性動(dòng)脈瘤都是比較棘手的并發(fā)癥［17］。單分支覆膜支架弓上操作相對(duì)簡(jiǎn)單，時(shí)間短，發(fā)生斑塊脫落或氣體栓塞的可能性小。避免了開(kāi)窗技術(shù)對(duì)支架主體移植物的結(jié)構(gòu)破壞，也避免了煙囪支架技術(shù)引起的Ⅰ型內(nèi)漏，符合人體血管的生理解剖，是TEVAR手術(shù)中重建LSA血流的最佳方案。

3.3 Castor支架的使用體會(huì)和應(yīng)用指征

Castor分支支架具有獨(dú)特的一體化結(jié)構(gòu)，形態(tài)上更符合人體血管的解剖生理學(xué)特點(diǎn)，操作簡(jiǎn)單且安全，穩(wěn)定性好，遠(yuǎn)期移位風(fēng)險(xiǎn)低。設(shè)計(jì)合理，5～30 mm的分支后移長(zhǎng)度，分支支架可多維度擺動(dòng)角度，適應(yīng)不同的分支走向，軟鞘過(guò)弓+預(yù)彎錐形頭保證了其良好的通過(guò)弓部的性能；分支的拉線式快速釋放，定位精準(zhǔn)，更保證了隔絕效果，免去了雜交或分期手術(shù)之苦，對(duì)有一定介入手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，操作容易掌握。手術(shù)難點(diǎn)在于解開(kāi)分支導(dǎo)絲與主體的纏繞，我們一般采取術(shù)中在主動(dòng)脈弓部放大圖像，仔細(xì)觀察頭端的8字形顯影點(diǎn)，使其位于小彎側(cè)，并成1字形，分支的4個(gè)O 形顯影點(diǎn)位于導(dǎo)絲的大彎側(cè)，這樣就能準(zhǔn)確定位，便于觀察解除導(dǎo)絲纏繞。對(duì)于Castor支架直徑的選擇，支架放大5%～10%可能比較理想。

應(yīng)用指征：（1）近端破口在左頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端15 mm與LSA 遠(yuǎn)端20 mm 之間的夾層，逆撕至LSA的夾層，近端錨定區(qū)需≥15 mm；（2）聯(lián)合雜交手術(shù)和煙囪技術(shù)、開(kāi)窗技術(shù)、潛望鏡技術(shù)，把分支支架植入左頸總動(dòng)脈，可用于較復(fù)雜的主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈穿透潰瘍、假性動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈外傷等；（3）可作為T(mén)EVAR 術(shù)后Ⅰa型內(nèi)漏的補(bǔ)救處理。由于Castor支架有多個(gè)型號(hào)，無(wú)需臨時(shí)個(gè)體化定制，基本能滿足廣大患者的需要（個(gè)別身材矮小、血管嚴(yán)重扭曲、弓部血管變異等情況除外）。能做到當(dāng)天評(píng)估測(cè)量，第二天支架就能做好，大大縮短了患者等待時(shí)間及由此帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。局限性是支架定位費(fèi)用偏貴，約13萬(wàn)元/個(gè)。

綜上所述，國(guó)產(chǎn)分支支架Castor作為一種治療胸主動(dòng)脈疾病的新型支架，具有操作容易，適應(yīng)證廣，重建LSA血運(yùn)效果滿意，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。Castor支架作為全球首款分支型覆膜支架，表明我國(guó)在主動(dòng)脈夾層的治療領(lǐng)域已經(jīng)處于國(guó)際領(lǐng)先。