結(jié)腸造口灌洗對永久性結(jié)腸造口患者遠期生活質(zhì)量影響的研究

葉新梅，趙 潔，何丹丹，姚秋瓊

（中山大學附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，廣東 廣州 510655）

外科醫(yī)生為了治療如直腸癌、低位直腸癌、肛管癌等疾病，在患者腹壁上人為開口形成永久性結(jié)腸造口而代替原來的肛門行使排便功能，其雖不影響整體消化功能，但卻容易發(fā)生感染、皮炎等并發(fā)癥、糞便污染以及排便困難等問題，降低了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[1,2]。因此，永久性結(jié)腸造口患者在關(guān)注于臨床療效的同時，對術(shù)后生活質(zhì)量的要求也進一步提高。結(jié)腸造口灌洗是通過將溫水從造口注入結(jié)腸，刺激腸道加速蠕動達到一次性排便的目的的操作過程[3]，其具有促進腸道口排便規(guī)律、減少皮膚刺激、治療便秘、減輕異味、增強患者社交信心和提升患者自尊等多方面優(yōu)點[4]。本研究通過對我院永久性結(jié)腸造口患者的長期評估，分析結(jié)腸造口灌洗對永久性結(jié)腸造口患者的生活質(zhì)量、心理彈性、希望特質(zhì)以及整形情緒水平等方面的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院于2013年1月至2015年12月行永久性結(jié)腸造口的110例連續(xù)性直腸癌病例作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲且≤75歲；②組織病理學確診為原發(fā)性直腸癌；③意識清晰，具有一定的閱讀和理解能力；④能夠自我護理造口；⑤自愿參加并積極配合本研究，并簽署知情同意。排除標準：①具有嚴重心、腦、肝、腎等重要器官疾病者；②身體活動受限者；③意識障礙者；④精神病史者；⑤癌癥和/或遠處器官轉(zhuǎn)移者；⑥死亡者；⑦具有腸道炎性疾病、造口并發(fā)癥等不宜進行結(jié)腸造口灌洗者。110例研究對象中男性63例，女性47例，男女性別比為1.34:1；年齡26-70歲，平均年齡(51.6±13.14)歲。將所有患者隨機分成結(jié)腸造口灌洗組和自然排便組，每組均為55例。

1.2 方法

1.2.1 兩組排便方法

結(jié)腸造口灌洗組在患者術(shù)后6～8周或放化療結(jié)束后，結(jié)腸造口排便功能完全恢復后采用灌洗系統(tǒng)進行結(jié)腸灌洗，患者取半坐臥位，溫開水溫度約為39±2 ℃，灌洗量約為500～1000 ml，灌洗液滴入速度約為50～75 ml/min，灌洗時間約為10～20 min。灌洗完畢后，糞便將于10～30 min內(nèi)自造口排出并收集于集糞袋底部，整個過程控制于1h內(nèi)完成。糞便排盡后清洗腸造口周圍皮膚，并于造口處覆蓋干凈紗布[4]。

自然排便組在患者結(jié)腸蠕動功能恢復后采用自然排便的方法，造口處常規(guī)粘貼造口袋，并根據(jù)造口袋底盤粘膠吸收的飽和度、造口周圍皮膚、滲漏等情況及時更換造口袋。

1.2.2 研究方法

1.2.2.1 資料收集

采用問卷調(diào)查的方法進行研究。本研究中所有問卷均采取電話或微信隨訪的方式，由調(diào)查人員不加以任何提示的對問卷中所有條目進行詢問，患者進行選擇后調(diào)查人員逐一記錄在卷。

1.2.2.2 調(diào)查問卷內(nèi)容

調(diào)查問卷共計分為五個部分。

表1 調(diào)查問卷內(nèi)容[5-8]

1.2.3 觀察指標

采用自制一般資料調(diào)查表和EORTC QLQ-C30于術(shù)后1、6、12和24個月對兩組患者進行生活質(zhì)量的調(diào)查，并將兩組患者的生活質(zhì)量進行比較、評估。

于術(shù)后24個月，對結(jié)腸造口灌洗組進行EORTC QLQ-C30、CD-RISC 10、HHI、PANAS的調(diào)查，分析患者生活質(zhì)量與心理彈性、希望特質(zhì)和情緒水平的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計方法

本研究中所有數(shù)據(jù)均由專人錄入、雙人核對，采用SPSS 21.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析；計量資料和計數(shù)資料分別采用均數(shù)±標準差( ±s)和頻數(shù)/構(gòu)成比(%)描述，組間比較時，計量資料進行Levene’s檢驗變量方差齊性后采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗、Fisher精確檢驗進行分析；若心理彈性、希望特質(zhì)和情緒水平和生存質(zhì)量為正態(tài)分布變量則以Pearson檢驗進行相關(guān)性分析，若心理彈性、希望特質(zhì)和情緒水平和生存質(zhì)量為非正態(tài)分布變量則以Spearman檢驗進行相關(guān)性分析；以α=0.05為檢驗水準，P≤0.05認為檢驗差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料的比較結(jié)果

兩組患者在性別、平均年齡、婚姻狀態(tài)、教育水平、家庭收入以及治療費用結(jié)算方式等一般資料方面均無明顯差別(P＞0.05)。

表2 兩組患者一般資料比較結(jié)果

2.2 兩組患者術(shù)后近期生活質(zhì)量的比較結(jié)果

術(shù)后1、6、12和24個月，結(jié)腸造口灌洗組的生活質(zhì)量的各分項評分以及總體生活質(zhì)量評分均高于自然排便組。其中，術(shù)后1個月的結(jié)腸造口灌洗組的情緒功能評分明顯高于自然排便組(P＜0.05)；術(shù)后1、6、12和24個月的結(jié)腸造口灌洗組的角色功能和社會功能均明顯高于自然排便組，比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表3 兩組患者術(shù)后不同時期生活質(zhì)量的比較結(jié)果

2.3 術(shù)后24個月結(jié)腸造口灌洗組的CD-RISC 10、HHI、PANAS評分

術(shù)后24個月結(jié)腸造口灌洗組的CD-RISC 10、HHI、PANAS得分范圍分別為10～40分、10～32分和11～54分，平均評分分別為(27.8±9.2)分、(22.1±4.1)分和(31.7±8.4)分。

表4 術(shù)后24個月結(jié)腸造口灌洗組的CD-RISC 10、HHI、PANAS評分

2.4 術(shù)后24個月結(jié)腸造口灌洗組的生存質(zhì)量與心理彈性、希望特質(zhì)和情緒水平的相關(guān)性

術(shù)后24個月結(jié)腸造口灌洗組的生存質(zhì)量的角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能以及總體生活質(zhì)量評分與心理彈性(r=0.184～0.420，P＜0.05)、希望特質(zhì)(r=0.281～0.443，P＜0.05)和正性情緒(r=0.235～0.416，P＜0.05)均呈顯著的正相關(guān)性。

表5 術(shù)后24個月結(jié)腸造口灌洗組的生存質(zhì)量與心理彈性、希望特質(zhì)和情緒水平的相關(guān)性

3 結(jié) 論

臨床中，永久性結(jié)腸造口是腹部外科根治性永久性的治療措施，其挽救了很多消化道疾病患者的生命，也是患者永久生活的保證。但結(jié)腸造口患者失去了正常的肛門結(jié)構(gòu)，改變了正常的排便方式，其節(jié)制功能和神經(jīng)反射的喪失造成腸內(nèi)容物、糞便、體液等無規(guī)律的自由排泄，雖然應(yīng)用造口袋可以有效提升患者自身形象，但造口周圍的皮膚炎癥、糞便泄露等情況也時有發(fā)生，其不僅產(chǎn)生糞臭污染衣物，還會對患者的日常生活、社會活動等帶來不便，給患者帶來沉重的心理壓力，降低患者的生活質(zhì)量[9]。造成永久性結(jié)腸造口患者生活質(zhì)量降低的因素很多，其中疾病本身帶給軀體的功能缺失、自我照顧能力的減退以及與治療相關(guān)的造口回縮、狹窄、刺激性皮炎等因素均是降低患者術(shù)后近期生活質(zhì)量的主要因素，而對于遠期生活質(zhì)量而言，患者在軀體癥狀得以好轉(zhuǎn)的前提下，其自卑、焦慮的心理狀態(tài)、失去社會角色的失落感以及喪失工作拮據(jù)的經(jīng)濟條件等等多方面均對患者的生活質(zhì)量造成嚴重的影響[10]。

早在200多年前，Duret首次對結(jié)腸造口術(shù)的腸梗阻的嬰兒進行結(jié)腸灌洗，但是由于灌洗設(shè)備、人員操作等原因，出現(xiàn)了腸穿孔致死的不良事件而阻止了此項技術(shù)的廣泛施行[11]。經(jīng)過多年的設(shè)備改進以及對結(jié)腸造口灌洗重要性的認識加深，越來越多的臨床醫(yī)生以及結(jié)腸造口患者認為結(jié)腸造口灌洗是患者重新建立規(guī)律排便習慣、減少排便次數(shù)和造口周圍皮膚并發(fā)癥、減輕異味以及恢復患者信心、提高患者生活質(zhì)量的有效護理手段。本研究中，在結(jié)腸造口灌洗患者近期生活質(zhì)量與自然排便患者的對比研究中發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸造口灌洗組患者在術(shù)后1個月時其情緒功能明顯好于自然排便組，說明患者在術(shù)后短時間內(nèi)很難調(diào)控自我情緒，尤其當患者出現(xiàn)排便無法控制、造口并發(fā)癥發(fā)生等情況發(fā)生，患者會出現(xiàn)恐懼、絕望等心理，而結(jié)腸造口灌洗則可以較好的緩解患者波動較大的情緒，使患者可以較快適應(yīng)術(shù)后狀態(tài)。另外，在為期2年的隨訪研究中也發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后近期和遠期的生活質(zhì)量評分中顯示，結(jié)腸造口灌洗組的角色功能和社會功能均明顯高于自然排便組。大多數(shù)患者在術(shù)后初期無法繼續(xù)從事以前工作，家庭、工作都會發(fā)生巨大的改變，生活、經(jīng)濟等多方面均需要依賴自己的家人，患者一時難以適應(yīng)這種角色的轉(zhuǎn)換，心理壓力巨大，生活質(zhì)量明顯降低；待患者經(jīng)長時間恢復，雖然軀體功能有很大恢復，但仍會擔心造口排出氣味、糞便溢出會導致家人、朋友的厭惡，導致患者自身情緒低落、神經(jīng)敏感脆弱、無法正常進行社會交往，這些負面情緒長時間的累積也會導致患者生活質(zhì)量的下降。而結(jié)腸造口灌洗采用的是患者自我護理的方式進行，不僅可以減輕生理上的疲倦感以及心理、經(jīng)濟負擔，也可以促進患者參加家庭娛樂和社交活動，使其產(chǎn)生正面情緒而增強其角色功能以及社會歸屬感，提高患者的生活質(zhì)量[12]。

患者在經(jīng)歷疾病治療的過程中，會表現(xiàn)出不同的心理狀態(tài)，而有很多研究報道，心理品質(zhì)對于永久性結(jié)腸造口患者的生存質(zhì)量的影響具有很重要的臨床意義，其受到患者性格、文化程度、社會和家庭背景、疾病認知程度、治療等多方面的影響，其中，在永久性結(jié)腸造口患者相關(guān)的心理問題中，焦慮、苦惱、無望等多重負面情緒所占的比例較高[13]。在本研究結(jié)果中可以看出，結(jié)腸造口灌洗組的遠期生存質(zhì)量的角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能以及總體生活質(zhì)量評分與心理彈性、希望特質(zhì)和正性情緒具有正相關(guān)性，因此，通過有效的臨床、家庭、社會干預(yù)，提高患者的心理彈性以增強患者面對困難的勇氣和信心，給予患者生活、經(jīng)濟等幫助使患者對生活仍然抱有巨大希望，通過愉悅的人際交往促進患者身心健康抵消患者的負面情緒，均為提高患者生存質(zhì)量的有效途徑[14]。

綜上所述，結(jié)腸造口灌洗可以幫助永久性結(jié)腸造口患者管理并控制大便的頻率和習慣，降低與結(jié)腸造口相關(guān)的并發(fā)癥，有效的提高永久性結(jié)腸造口患者近期和遠期的生活質(zhì)量，但需要注意的是，心理彈性較好、希望特質(zhì)、正性情緒對遠期生活質(zhì)量具有積極影響，應(yīng)采取有效措施進行干預(yù)。