內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的效果觀察

姚銀兒 楊剛

[摘要] 目的 探討內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的效果。 方法 選擇2018年7～12月在我院診斷治療的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者60例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中30例患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療為內(nèi)鏡組，30例患者采用小骨窗手術(shù)治療為對照組。比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)后殘余血量、血腫清除率、再出血率、術(shù)前及術(shù)后24 h GCS評分，術(shù)后6個月GOS預(yù)后評價。 結(jié)果 （1）內(nèi)鏡組手術(shù)時間顯著短于對照組，殘余血腫量顯著低于對照組，血腫清除率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組再出血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（2）兩組治療后24 h GCS評分較治療前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后內(nèi)鏡組GCS評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）秩和檢驗(yàn)顯示，內(nèi)鏡組GOS預(yù)后評價顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 內(nèi)鏡下手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血操作相對簡單，創(chuàng)傷更小，術(shù)中出血量少，血腫清除率高，術(shù)后24 h ?GCS評分更好，術(shù)后6個月GOS評分更好，說明該方法創(chuàng)傷小，血腫清除率高，術(shù)后近期及遠(yuǎn)期預(yù)后更好。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡;顯微手術(shù);基底節(jié);高血壓腦出血

[中圖分類號] R651.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）10-0058-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of endoscopic surgery in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region. Methods Retrospective analysis was conducted on the clinical data of 60 patients with hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region diagnosed and treated in our hospital from July to December 2018. Among which， 30 patients were treated with neuroendoscopic surgery as the endoscopic group， while 30 patients were treated with small bone window surgery as the control group.Operation time， postoperative residual blood volume， hematoma clearance rate， rebleeding rate， GCS scores before and 24 h after surgery， GOS prognosis evaluation （6 months after surgery） were compared between the two groups. Results （1）Compared with the control group， the operation time in the endoscopic group was significantly shorter， the amount of residual hematoma was significantly lower， and the hematoma clearance rate was significantly higher， the differences were statistically significant（P<0.05）; There was no statistically significant difference in rebleeding rate between the two groups（P>0.05）. （2）At 24 h after treatment， GCS scores in the two groups were significantly higher than those before treatment， the difference was statistically significant（P<0.05）; After treatment， GCS score in the endoscopic group was significantly higher than that in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. （3）The rank-sum test showed that the GOS prognosis evaluation in the endoscopic group was significantly better than that in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Endoscopic surgery in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region has relatively simple operation， less trauma， less intraoperative bleeding volume， higher hematoma clearance rate， better GCS score 24 h after surgery， and better GOS score 6 months after surgery， indicating that this method has less trauma， higher hematoma clearance rate， and better short-term and long-term postoperative prognosis.

[Key words] Endoscopic; Microsurgery; Basal ganglia; Hypertensive cerebral hemorrhage

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是神經(jīng)外科的常見病，是因腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，有高血壓特性，因此成為高血壓腦出血[1，2]。該病具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的特點(diǎn)。手術(shù)治療是主要的治療方法之一，可有效清除血腫，接觸血腫壓迫周圍正常腦組織導(dǎo)致缺血壞死，從而改善預(yù)后。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科的應(yīng)用也越來越普遍，其具有創(chuàng)傷小、視野好等優(yōu)點(diǎn)，可以減少骨窗開顱手術(shù)對腦組織的損傷[3]。本文探討內(nèi)鏡及顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血病的臨床療效，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7～12月在我院診斷治療的基底節(jié)區(qū)高血壓惱出血患者60例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：高血壓腦出血診斷明確[4];影像學(xué)結(jié)果證實(shí)出血在基底節(jié)區(qū);GCS評分≥5分;入院至手術(shù)時間<24 h;顱內(nèi)出血30～80 mL，有手術(shù)指征;患者或家屬對手術(shù)治療知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：其他原因?qū)е碌哪X出血;既往有腦卒中病史且有后遺癥;老年癡呆患者;既往有神經(jīng)病病史;血腫破入腦室導(dǎo)致腦循環(huán)障礙，誘發(fā)梗阻性腦積水者;存在凝血功能異常者;有手術(shù)禁忌證者;腦疝形成者。其中30例患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療為內(nèi)鏡組，30例患者采用小骨窗手術(shù)治療為對照組，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者一般資料比較見表1。

1.2 治療方法

對照組：全麻下手術(shù)。根據(jù)影像學(xué)結(jié)果，以血腫最大層為中心，避開重要功能區(qū)及側(cè)裂血管，選擇距血腫最近點(diǎn)做6 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織等，鈍性分離骨膜，做4×3 cm2骨窗，剪開硬腦膜。顯微鏡下穿刺血腫腔，回抽有積血后，吸引器低負(fù)壓緩慢清除血腫，生理鹽水反復(fù)沖洗血塊，不要勉強(qiáng)清除與血腫周圍組織粘連較緊的血塊。雙極電凝止血，盡量避免損傷正常腦組織。滲血創(chuàng)面可用流體明膠、明膠海綿局部壓迫止血。檢查無出血點(diǎn)，防止引流管，逐層關(guān)閉切口。

內(nèi)鏡組：全麻下手術(shù)。根據(jù)影像學(xué)結(jié)果，避開顱內(nèi)重要腦功能區(qū)，選擇距離血腫最近處作為手術(shù)入路，切開皮膚及皮下組織，打開一直徑為3 cm的小骨瓣，切開硬腦膜，用帶芯內(nèi)鏡鞘穿刺進(jìn)入血腫腔，低負(fù)壓吸出積血。內(nèi)鏡經(jīng)鏡鞘管送入血腫腔，置入觀察鏡，在內(nèi)鏡下清除血腫，注意動作輕柔。生理鹽水反復(fù)沖洗，鏡下觀察出血點(diǎn)，雙極電凝止血，避免勉強(qiáng)清除粘附較緊的血塊。滲血創(chuàng)面可用流體明膠、明膠海綿局部壓迫止血。檢查無出血點(diǎn)，防止引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 評價方法

統(tǒng)計(jì)兩種手術(shù)方法的手術(shù)時間、術(shù)后殘余血腫量、血腫清除率、再出血率。血腫清除率計(jì)算=（術(shù)前血腫體積-術(shù)后血腫體積）/術(shù)前血腫體積×100%。分別與術(shù)前及術(shù)后24 h采用格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS評分）[6]評價患者的神經(jīng)功能，睜眼根據(jù)情況1～5分，語言1～5分，運(yùn)動1～6分，總分3～15分，得分越高，昏迷程度越輕。術(shù)后6個月采用格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）[7]對患者的預(yù)后情況進(jìn)行評價。GOS量表：根據(jù)情況分為死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復(fù)良好5個等級。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比或例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時間、殘余血腫量、血腫清除率、再出血率比較

見表2。內(nèi)鏡組手術(shù)時間顯著短于對照組，殘余血腫量顯著低于對照組，血腫清除率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的再出血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組患者治療前、治療后24 h GCS評分比較

見表3。兩組治療前GCS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后24 h，GCS評分較治療前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后24 h內(nèi)鏡組GCS評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組術(shù)后預(yù)后評價結(jié)果

見表4。秩和檢驗(yàn)顯示，內(nèi)鏡組GOS預(yù)后評價顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=10.222，P<0.05）。

3討論

高血壓腦出血（HICH）是腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，與高血壓有關(guān)。常見的引起腦出血的病因有高血壓動脈粥樣硬化，先天性腦血管畸形或動脈瘤、血液病、腦外傷、抗凝或者溶栓治療、淀粉樣血管病等。病理可見有微動脈瘤或微血管瘤，腦動脈靜脈畸形，顱內(nèi)靜脈血栓形成，腦膜動靜脈畸形等。血流動力學(xué)顯示有高血壓與偏頭痛。腦出血后除了血腫對周圍組織的壓迫作用，也會造成周圍腦組織的水腫。血塊收縮，血清成分析出，形成超早期血腫周圍病灶。腦出血后病灶周圍出現(xiàn)血管源性水腫，當(dāng)出現(xiàn)大量出血時，存在細(xì)胞毒性損害[8]。血腫內(nèi)釋放出凝血酶等血液成分，也可導(dǎo)致周圍腦組織水腫。腦血腫導(dǎo)致周圍腦組織局部血流量下降，對周圍腦組織的壓迫可引起血管活性胺從損傷的腦組織中釋放，破壞血腦屏障，導(dǎo)致腦水腫[9]。腦缺血導(dǎo)致缺血區(qū)血腦屏障受損，通透性增加及腦細(xì)胞損傷，導(dǎo)致腦水腫。血腫中的白細(xì)胞、血小板、血漿蛋白、血清蛋白、紅細(xì)胞分解產(chǎn)生的血紅蛋白等彌散在腦細(xì)胞間隙中，滲透壓增高，誘發(fā)腦水腫[10]。腦出血后血漿及血細(xì)胞共同作用所產(chǎn)生的尿激酶，通過位于血小板、血管內(nèi)皮細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、神經(jīng)原籍神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞上的凝血酶受體形成直接的毒性作用，且可影響血腦屏障的滲透性，是腦水腫形成的重要因素之一。腦出血后自由基反應(yīng)增強(qiáng)，脂質(zhì)過氧化損害，是腦水腫產(chǎn)生的原因之一。其他內(nèi)源性阿片肽、血管收縮因子等均可導(dǎo)致腦水腫的發(fā)生。血腫周圍腦組織腦水腫多在出血7～8 h出現(xiàn)，24～48 h內(nèi)達(dá)到高峰，可見對于出血量較多的患者，及時清除血腫，對預(yù)防腦水腫，造成進(jìn)一步的損傷具有重要的臨床意義。

腦出血是神經(jīng)內(nèi)外科最常見的難治性疾病之一，外科治療的目的是及時清除血腫，接觸腦壓迫，緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝，挽救患者生命，并盡可能降低由血腫要導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。小骨窗開顱血腫清除術(shù)是相對大骨瓣開顱血腫清除術(shù)的一種改良手術(shù)方法。大骨瓣開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)視野開闊，止血徹底，但缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、費(fèi)用高。小骨窗開顱血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小，同時手術(shù)視野清晰，尤其是在配合顯微鏡的情況下，在一定程度上提高了血腫清除率，減輕了顱內(nèi)血腫對腦組織的壓迫[11，12]。既往研究顯示[13，14]，小骨窗開顱血腫清除術(shù)對血腫清除率患者預(yù)后均優(yōu)于大骨瓣開顱血腫清除術(shù)。在本研究中，對照組采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中應(yīng)用顯微鏡，結(jié)果顯示，血腫清除率（87.6±2.1）%，治療后患者GCS評分顯著升高。

神經(jīng)內(nèi)鏡是內(nèi)鏡神經(jīng)外科手術(shù)中進(jìn)行觀察和操作的工具。早在1806年，Philipp Bozzini就發(fā)明了內(nèi)鏡，并逐漸應(yīng)用于臨床多個專業(yè)。1918年，Dandy應(yīng)用膀胱鏡觀察腦室，并將內(nèi)鏡命名為“神經(jīng)內(nèi)鏡”。臨床上常用的神經(jīng)內(nèi)鏡包括硬性內(nèi)鏡和軟鏡，后者的發(fā)展經(jīng)歷了光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡和電子軟鏡兩個階段。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)已成為現(xiàn)代微侵襲神經(jīng)外科的主要發(fā)展方向之一[15，16]。神經(jīng)內(nèi)鏡通常分為硬性內(nèi)鏡和軟性內(nèi)鏡兩種類型。硬性內(nèi)鏡：外徑在2～8 mm之間，焦距短，視野寬，具有良好的照明和圖像質(zhì)量;內(nèi)可有多個通道，用于照明、沖洗吸引、工作等;物鏡可有不同的視角，0°、30°、60°、70°、120°等。軟性內(nèi)鏡：頭端直徑約2～4 mm，非常靈活，術(shù)者通過控制鏡頭方向，可在腦室或腦池內(nèi)移動，進(jìn)行觀察和操作。血腫清除術(shù)中采用硬性內(nèi)鏡操作。目前內(nèi)鏡與立體定向、術(shù)中B超導(dǎo)向等，使該技術(shù)具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、功能多、并發(fā)癥少、縮短手術(shù)時間、與立體定向配合降低手術(shù)風(fēng)險等優(yōu)點(diǎn)[17，18]。神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用范圍包括腦內(nèi)、腦室內(nèi)、血管內(nèi)、椎管內(nèi)等，腦內(nèi)血腫是主要的適應(yīng)證之一。神經(jīng)內(nèi)鏡相較于小骨窗開顱清除術(shù)其優(yōu)勢是可將內(nèi)鏡置于血腫內(nèi)，視野更加清晰，使操作更為精確，且創(chuàng)傷更小，進(jìn)一步降低醫(yī)源性損害[19，20]。在本研究中，內(nèi)鏡組血腫清除率顯著高于對照組，術(shù)后24 h GCS評分顯著高于對照組，術(shù)后6 h GOS評分顯著優(yōu)于對照組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡在高血壓腦出血的血腫清除中具有更好的血腫清除率，從而降低出血后導(dǎo)致的繼發(fā)性腦水腫損傷，降低腦組織損害，改善預(yù)后。神經(jīng)內(nèi)鏡也具有一定的局限性，包括空間小，手術(shù)器械少，切除實(shí)質(zhì)病變有困難，僅能觀察椎管和脊髓的病變，但無論如何，神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用前途光明。

綜上所述，內(nèi)鏡下手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血操作相對簡單，創(chuàng)傷更小，術(shù)中出血量少，血腫清除率高，術(shù)后24 h GCS評分更好，術(shù)后6個月GOS評分更好，說明該方法創(chuàng)傷小，血腫清除率高，術(shù)后近期及遠(yuǎn)期預(yù)后更好。

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（收稿日期：2019-12-18）