人工鼻在呼吸重癥有創(chuàng)機(jī)械通氣患者應(yīng)用價(jià)值的初步研究

傅立浜

[摘要] 目的 分析給重癥有創(chuàng)機(jī)械通氣患者應(yīng)用人工鼻的價(jià)值。 方法 將2018年1月～2019年6月我院接收的重癥有創(chuàng)機(jī)械通氣患者共58例為研究對(duì)象，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分成對(duì)照組（予以加溫濕化器）與觀察組（予以人工鼻）各29例，統(tǒng)計(jì)并比較兩組的吸氣阻力、呼氣阻力、潮氣量、分鐘通氣量、平均氣道壓、氣道峰壓、痰液黏稠度、滿意度以及護(hù)理工作量情況。 結(jié)果 觀察組的痰液黏稠度、吸氣阻力、呼氣阻力、潮氣量、分鐘通氣量、平均氣道壓、氣道峰壓分別是（2.25±0.65）分、（18.85±2.51）cmH2O/（L·s）、（15.94±3.20）cmH2O/（L·s）、（593.65±136.25）mL、（8.20±1.71）L/min、（10.78±1.40）cmH2O、（27.10±3.15）cmH2O與對(duì)照組的（2.20±0.67）分、（18.26±3.62）cmH2O/（L·s）、（14.95±3.50）cmH2O/（L·s）、（596.36±120.54）mL、（8.38±2.20）L/min、（11.05±1.62）cmH2O、（27.29±2.65）cmH2O，差異不顯著（P>0.05）。觀察組的滿意度是96.55%與對(duì)照組的93.10%差異不顯著（P>0.05）。觀察組的護(hù)理工作量是（2.65±0.45）h/d比對(duì)照組的（4.08±0.60）h/d更少（P<0.05）。 結(jié)論 人工鼻能于短期中代替加溫濕化器給呼吸重癥有創(chuàng)機(jī)械通氣患者開(kāi)展氣道濕化，同時(shí)對(duì)呼吸力學(xué)的影響較小，患者滿意度更高，能減少護(hù)理工作量，減輕護(hù)士的工作負(fù)荷，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 機(jī)械通氣;人工鼻;加溫濕化器;氣道阻力;滿意度;護(hù)理工作量

[中圖分類號(hào)] R473 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）10-0178-04

[Abstract] Objective To analyze the value of artificial nose incritical patients with invasive mechanical ventilation. Methods A total of 58 critical patients with invasive mechanical ventilation received in our hospital from January 2018 to June 2019 were selected as the research subjects. They were randomly divided into the control group（a warming humidifier was given） and the observation group（artificial nose was given）using the digital table method， with 29 cases in each group. The inspiratory resistance， expiratory resistance， tidal volume， minute ventilation， mean airway pressure， peak airway pressure， sputum viscosity， satisfaction and nursing workload were calculated and compared between the two groups. Results The sputum viscosity， inspiratory resistance， expiratory resistance， tidal volume， minute ventilation， mean airway pressure， and peak airway pressure of the observation group were（2.25±0.65） points and （18.85±2.51） cm H2O/（L·s）， （15.94±3.20） cmH2O/（L·s）， （593.65±136.25） mL， （8.20±1.71） L/min， （10.78±1.40） cmH2O， and （27.10±3.15） cmH2O respectively， which were not statistically different from those [（2.20±0.67） points， （18.26±3.62） cmH2O/（L·s）， （14.95±3.50） cmH2O/（L·s）， （596.36±120.54） mL， （8.38±2.20） L/min， （11.05±1.62） cmH2O， （27.29±2.65） cmH2O of the control group（P>0.05）. The satisfaction of the observation group and control group was 96.55% and 93.10%， respectively， and the difference was not significantly different（P>0.05）. The nursing workload of the observation group was （2.65±0.45）h/d， which was less than that of the control group （4.08±0.60） h/d（P<0.05）. Conclusion Artificial nose can replace the heated humidifier in the short term to carry out airway humidification in critical patients with invasive mechanical ventilation. At the same time， it has slight influence on respiratory mechanics， higher patient satisfaction， can reduce the workload of nursing， and is worthy of promotion.

[Key words] Mechanical ventilation; Artificial nose; Heated humidifier; Airway resistance; Satisfaction; Nursing workload

人工氣道的建立是消除呼吸道梗阻、挽救患者生命的一項(xiàng)重要措施，但建立后呼吸道的正常濕化、過(guò)濾、加溫與咳嗽等功能均消失，防御能力降低，如再予以機(jī)械通氣，伴隨通氣量的增加，呼吸道的失水情況會(huì)更加嚴(yán)重，若濕化不足，會(huì)造成分泌物的干結(jié)潴留，給感染的發(fā)生創(chuàng)造有利條件[1-2]。人工鼻又被稱為濕熱交換細(xì)菌過(guò)濾器，其構(gòu)成部分包含數(shù)層吸水材料與親水化合物，是模仿駱駝鼻子進(jìn)行制作而成，其將人體呼吸氣體中熱及水蒸氣收集并保存下來(lái)，在吸氣時(shí)氣體通過(guò)人工鼻以溫?zé)釢窕癄顟B(tài)進(jìn)入氣道中，確保氣道得到適當(dāng)、有效濕化[3-4]。據(jù)有關(guān)研究表明[5]，人工鼻可有效防止呼吸機(jī)管道中細(xì)菌的傳播，將呼吸機(jī)內(nèi)部的氣路管道維持在無(wú)菌狀態(tài)，防止院內(nèi)感染的出現(xiàn)。與此同時(shí)，其能提供理想氣道濕化環(huán)境，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的出現(xiàn)機(jī)率。有學(xué)者建議應(yīng)間隔24～48 h對(duì)人工鼻進(jìn)行1次更換，但涉及的研究對(duì)象幾乎不包含呼吸系統(tǒng)疾病的患者，較多學(xué)者也未對(duì)人工鼻使用后的呼吸有關(guān)指標(biāo)開(kāi)展監(jiān)測(cè)[6-7]。為此，筆者選取2018年1月～2019年6月我院接收的重癥有創(chuàng)機(jī)械通氣患者共58例進(jìn)行研究，就給該類患者使用人工鼻的價(jià)值進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月～2019年6月我院接收的重癥有創(chuàng)機(jī)械通氣患者共58例為研究對(duì)象。其中包含女25例和男33例。年齡40～68歲，平均（54.28±10.25）歲;間質(zhì)性肺炎5例，慢阻肺15例，重癥肺炎15例，支氣管擴(kuò)張癥23例。納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）人工氣道均為初次建立。（2）選擇壓力控制通氣（PCV）模式開(kāi)展呼吸機(jī)輔助通氣。（3）躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）不超過(guò)0分。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）RASS評(píng)分高于0分。（2）開(kāi)展俯臥位通氣者。（3）年齡在18歲以下或者超過(guò)65歲者。根據(jù)數(shù)字表法將58例患者隨機(jī)分成對(duì)照組與觀察組，各29例，兩組在一般資料方面差異不顯著（P>0.05），能進(jìn)行比較。見(jiàn)表1。

1.2 方法

所有患者均應(yīng)用Puritan Bennett 7200呼吸機(jī)（美國(guó)GE），后對(duì)照組選擇加溫濕化器對(duì)呼吸道開(kāi)展加溫加濕，濕化罐連接輸液器滴注滅菌注射用水直至水位線，后連接上電源予以加熱濕化，通常溫度設(shè)置在36℃～37℃，溫度<32℃，會(huì)造成吸入氣加溫不夠，無(wú)法起到加濕作用，同時(shí)極易引發(fā)細(xì)菌滋生，而溫度過(guò)高>40℃，易引發(fā)氣道燙傷，使用時(shí)應(yīng)及時(shí)添加滅菌注射用水直至水位線。

觀察組選擇人工鼻（美國(guó)科惠352/5877）對(duì)呼吸道開(kāi)展加溫加濕，妥善連接好呼吸機(jī)的流量傳感器和人工鼻后再與氣切延長(zhǎng)管連接，每隔24 h進(jìn)行1次更換，被痰液污染或者出現(xiàn)阻塞時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。禁止給慢阻肺痰液較多患者使用人工鼻，同時(shí)使用人工鼻時(shí)間應(yīng)<72 h，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，避免重復(fù)使用，使用期間禁止同時(shí)開(kāi)展蒸汽加溫加濕，并加強(qiáng)氣道管理。對(duì)患者氣道壓力、心率、血氧飽和度、呼吸頻率及節(jié)律進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，若人工鼻出現(xiàn)阻塞，會(huì)造成氣道壓力升高和肺順應(yīng)性降低，進(jìn)而表現(xiàn)出躁動(dòng)、心率增快以及呼吸頻率加快等。對(duì)患者痰液性狀加強(qiáng)觀察，痰液外觀十分黏稠，呈現(xiàn)黃色，吸痰后玻璃罐內(nèi)壁存在較多痰液滯留，較難被水完全沖洗干凈，說(shuō)明氣道濕化不足，需立即停止人工鼻使用，予以主動(dòng)加濕，包括氣管內(nèi)滴注生理鹽水、應(yīng)用蒸汽加溫濕化器以及霧化吸入等。日常工作中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)濕化效果，除對(duì)痰液性狀進(jìn)行觀察之外，還應(yīng)注意觀察人工鼻內(nèi)側(cè)霧狀水滴，水滴越多，提示濕化效果越佳。

1.3 觀察指標(biāo)

收集兩組使用加溫濕化器或者人工鼻后6 h的痰液黏稠度，同時(shí)開(kāi)展氣道阻力、潮氣量、平均氣道壓、氣道峰壓等數(shù)據(jù)測(cè)量，統(tǒng)計(jì)兩組的滿意度與護(hù)理工作量。

（1）痰液黏稠度和呼吸力學(xué)指標(biāo)：痰液黏稠度主要分成Ⅰ度、Ⅱ度與Ⅲ度，Ⅰ度（1分）：痰液宛如米湯或者泡沫，觀察玻璃接管內(nèi)壁未發(fā)現(xiàn)痰液滯留。Ⅱ度（2分）：痰液比Ⅰ度黏稠度更高，吸痰后玻璃接管內(nèi)壁存在少量痰液滯留，較易被水沖凈。Ⅲ度（3分）：觀察痰液較為黏稠，同時(shí)玻璃管內(nèi)壁存在大量痰液滯留，不易被水沖凈[6]。同時(shí)選擇呼吸機(jī)對(duì)兩組6 h后的吸氣阻力、呼氣阻力、潮氣量、分鐘通氣量、平均氣道壓、氣道峰壓等呼吸力學(xué)指標(biāo)開(kāi)展測(cè)量。

（2）滿意度：采用我院自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包含滿意、一般和不滿意等選項(xiàng)，對(duì)總滿意度進(jìn)行觀察?？倽M意度=（一般人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

（3）護(hù)理工作量：統(tǒng)計(jì)兩組的護(hù)理工作量，即每日吸痰和更換人工鼻或者加溫濕化器等所用時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組痰液黏稠度與呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

兩組在痰液黏稠度、吸氣阻力、呼氣阻力、潮氣量、分鐘通氣量、平均氣道壓、氣道峰壓等指標(biāo)方面差異不顯著（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組滿意度比較

兩組的滿意度情況差異不顯著（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組護(hù)理工作量比較

觀察組的護(hù)理工作量比對(duì)照組更少（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 人工鼻的應(yīng)用對(duì)呼吸重癥有創(chuàng)機(jī)械通氣患者痰液黏稠度、呼吸力學(xué)和滿意度的影響

有研究表明[10]，無(wú)論采取何種濕化方式，均要求氣道中進(jìn)入的氣體溫度≥37°C，同時(shí)相對(duì)濕度應(yīng)為100%。人工鼻屬于一類被動(dòng)型的濕熱交換器，其可模擬人體的解剖濕化系統(tǒng)，有著濕化、加溫以及濾過(guò)等功能，通過(guò)在人工氣道上連接人工鼻使氣道相對(duì)封閉，保留患者呼出氣體中的熱及水氣，使水分蒸發(fā)減少，不會(huì)刺激呼吸道，氣體吸入與生理狀態(tài)更加接近[11]。有研究顯示[12]，被動(dòng)濕化器可以較好地預(yù)防過(guò)度濕化，提升滿意度，但有關(guān)人工鼻是否會(huì)提升氣道阻塞機(jī)率仍無(wú)法明確，在使用前需對(duì)體內(nèi)脫水和氣道中的分泌物情況開(kāi)展評(píng)估。呼吸重癥開(kāi)展有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者受疾病影響，呼吸道中的分泌物量增多，于該情況下選擇人工鼻取代加溫濕化器開(kāi)展氣道濕化是否會(huì)造成分泌物黏稠和氣道阻塞率增加仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組在痰液黏稠度方面差異不顯著，提示人工鼻濕化效果和加溫濕化器相當(dāng)，對(duì)氣道的保濕保溫作用良好。此外，在觀察滿意度和呼吸力學(xué)指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組的滿意度與吸氣阻力、呼氣阻力、潮氣量、分鐘通氣量、平均氣道壓、氣道峰壓等呼吸力學(xué)指標(biāo)差異不顯著，提示用人工鼻取代加溫濕化器不會(huì)額外增加患者的呼吸做功，符合患者需求。

3.2 人工鼻的應(yīng)用對(duì)呼吸重癥有創(chuàng)機(jī)械通氣患者護(hù)理工作量的影響

有創(chuàng)通氣患者因氣管導(dǎo)管的插入使得上呼吸道生理功能被破壞，機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引發(fā)氣道干燥，而人工鼻與加溫濕化器能有效彌補(bǔ)人工氣道缺陷[13-14]。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的護(hù)理工作量比對(duì)照組更少，分析原因可能是人工鼻與加溫濕化器相比有著一定特殊優(yōu)勢(shì)，例如其能維持黏液纖毛系統(tǒng)的正常運(yùn)動(dòng);減少能量丟失;確保環(huán)路干燥進(jìn)而減少細(xì)菌滋生;操作簡(jiǎn)便，能有效減少加溫濕化器需加水而反復(fù)斷開(kāi)管路造成的高交叉感染;提供適宜溫度，防止?jié)窕^(guò)度，同時(shí)不會(huì)輸注過(guò)高溫度氣體，有效避免氣道燙傷危險(xiǎn)，因此，患者所需的護(hù)理工作量更少，可減輕護(hù)士工作強(qiáng)度。同時(shí)人工鼻的使用及更換方法簡(jiǎn)單，舒適輕巧，不會(huì)對(duì)清醒自理患者基本生活產(chǎn)生影響。

人工鼻在臨床使用中也有一定局限性，因人工鼻是通過(guò)收集、利用人體呼出氣體當(dāng)中的熱與水氣對(duì)吸入氣體發(fā)揮溫?zé)峒皾窕饔茫錈o(wú)法額外提供熱量及水分，對(duì)氣體量大、脫水及低溫患者的效果會(huì)產(chǎn)生影響;人工鼻無(wú)法應(yīng)用于呼吸道存在大量泡沫狀分泌物或者咯血、咳血、咳嗽反射強(qiáng)烈的患者中，使用期間應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，間隔72 h進(jìn)行1次更換，出現(xiàn)污染或者阻塞需及時(shí)予以更換。人工鼻屬于一次性物品，無(wú)法重復(fù)使用，分析原因可能和人工鼻中氯化鋰海綿的溫化、濕化以及過(guò)濾作用在清潔消毒后喪失有關(guān)[15]。

綜上所述，人工鼻能于短期中代替加溫濕化器給呼吸重癥有創(chuàng)機(jī)械通氣患者開(kāi)展氣道濕化，同時(shí)對(duì)呼吸力學(xué)的影響較小，患者滿意度更高，能減少護(hù)士的工作量，值得采用。

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（收稿日期：2019-10-31）