阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征合并高血壓與醛固酮腎素的研究進(jìn)展 ?

馬嘉欣 許紅峰

【摘要】阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的發(fā)病，通常與醛固酮腎素有關(guān)，在發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮了重要的作用。同時(shí)，OSAS通常合并高血壓等疾病，具有明顯的流行病學(xué)及特點(diǎn)。同時(shí)，該病可表現(xiàn)為很多不同的中醫(yī)證型，患者均會(huì)體現(xiàn)出不同的癥狀特點(diǎn)。研究表明，OSAS合并高血壓，與醛固酮腎素也有著較大的關(guān)系?；诖?，在臨床治療中，應(yīng)當(dāng)充分考慮到這些問(wèn)題，采取合理有效的治療方法，以提高療效，促進(jìn)患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】OSAS;高血壓;腎素;醛固酮;中醫(yī)證型

【中圖分類號(hào)】R544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.3..03

OSAS是一種比較常見(jiàn)的睡眠障礙性疾病，近年來(lái)隨著人們生活和工作壓力的不斷增大，其發(fā)病率也隨之提升。目前有很多研究表明，該病的發(fā)生通常和很多心血管性疾病因素有關(guān)，特別是高血壓病，因此二者容易合并發(fā)生。不過(guò)，關(guān)于具體的發(fā)病機(jī)制，并沒(méi)有完全明確[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，在OSAS合并高血壓的患者中，其體內(nèi)醛固酮腎素活性劑組成成分可能有所改變。中醫(yī)研究方面也發(fā)現(xiàn)該病通?？审w現(xiàn)出不同的中醫(yī)證型[2]。所以，能以此為切入點(diǎn)展開(kāi)研究，對(duì)OSAS合并高血壓進(jìn)一步深入認(rèn)識(shí)和了解，從而為疾病的治療提供依據(jù)。

1 OSAS和醛固酮腎素的關(guān)系

OSAS屬于結(jié)構(gòu)紊亂性疾病，在臨床上比較常見(jiàn)的，中年及以上患者比較容易多發(fā)，男性發(fā)病率高于女性，老年患者由于咽部軟組織松弛、咽旁肌肉脂肪沉積等，發(fā)病率會(huì)有所增加[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在年齡超過(guò)65以上的美國(guó)居民當(dāng)中，OSAS的男性發(fā)病率約在28%，女性發(fā)病率約在19.5%。很多研究都表明，在OSAS的發(fā)病中，以夜間睡眠過(guò)程反復(fù)間歇性低氧狀態(tài)的發(fā)生為主要的病理生理特征，而反復(fù)低氧復(fù)氧會(huì)對(duì)機(jī)體內(nèi)分泌機(jī)制產(chǎn)生刺激，同時(shí)將醛固酮腎素系統(tǒng)激活。醛固酮腎素對(duì)于人體體液平衡、電解質(zhì)平衡、血壓穩(wěn)定等調(diào)節(jié)方面的生理作用是不容忽視的[4]。其中，腎素對(duì)血管緊張素原發(fā)揮作用，使其轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅰ，繼續(xù)受到血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的影響，形成血管緊張素Ⅱ，其與受體相結(jié)合，進(jìn)而對(duì)醛固酮產(chǎn)生刺激，發(fā)揮相應(yīng)的生理作用。

OSAS患者由于上呼吸道反復(fù)塌陷，造成間歇性低氧，在動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)中，均會(huì)提高醛固酮腎素水平。相關(guān)研究中，在低氧環(huán)境下放置大鼠7天，發(fā)現(xiàn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、血管緊張素Ⅱ及其受體水平均顯著提高[5]。由于OSAS患者長(zhǎng)期處于缺氧、復(fù)氧的交替狀態(tài)，與單純?nèi)毖鯛顟B(tài)相比較，對(duì)機(jī)體交感神經(jīng)興奮會(huì)有更大刺激，進(jìn)而促進(jìn)腎小動(dòng)脈收縮及腎血流量減少，從而過(guò)度激活醛固酮腎素。此外，肥胖的人發(fā)生OSAS的幾率更高，主要是脂肪細(xì)胞在體內(nèi)大量堆積，會(huì)對(duì)血管緊張素原直接分泌，進(jìn)而對(duì)醛固酮分泌產(chǎn)生刺激[6]。

2 OSAS合并高血壓的分析

2.1 OSAS合并高血壓的流行病學(xué)

OSAS在夜間容易發(fā)生睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、高碳酸血癥、低氧血癥等，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)生理病理變化，造成多臟器損害等。相關(guān)研究表明，OSAS和不同的心血管疾病之間，有獨(dú)立相關(guān)性，其與高血壓有著非常緊密的聯(lián)系[7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，OSAS患者中合并高血壓的患者約為50%左右，而高血壓患者中合并OSAS的也有30%左右，特別是難治性高血壓患者，發(fā)生OSAS的幾率甚至能達(dá)到70-80%。相關(guān)研究表明，OSAS患者比普通人更容易患上高血壓，因而也是出了家族史、體重指數(shù)、年齡以外的又一個(gè)高血壓獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如果患者每小時(shí)發(fā)生呼吸暫停低通氣指數(shù)在5次以上，比5次以下的患者更容易患上高血壓，而且隨著次數(shù)的增加，高血壓患病率也會(huì)提升。另外，難治性高血壓患者發(fā)生OSAS的幾率，比原發(fā)性高血壓患者高出30%左右[8]。

2.2 OSAS合并高血壓的主要特點(diǎn)

目前，很多研究都證實(shí)了OSAS和高血壓之間有著密切的聯(lián)系，是高血壓一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。此類疾病具有很多特點(diǎn)，其實(shí)發(fā)生難治性高血壓的一個(gè)重要因素，有超過(guò)一半以上的OSAS患者，在晝夜之間血壓出現(xiàn)反杓型血壓特點(diǎn)。此類患者血壓水平會(huì)在夜間出現(xiàn)反復(fù)一過(guò)性增高，隨著呼吸暫停，會(huì)表現(xiàn)為周期性升高，在呼吸暫停結(jié)束剛剛恢復(fù)通氣時(shí)達(dá)到最高值[9]。根據(jù)OSAS嚴(yán)重程度，能夠?qū)Ω哐獕簢?yán)重程度加以體現(xiàn)，患者合并發(fā)病，比單獨(dú)[10]發(fā)病更容易出現(xiàn)靶器官損害，OSAS越嚴(yán)重，損害也越嚴(yán)重。在普通人中，交感神經(jīng)為白天主導(dǎo)，迷走神經(jīng)為夜間主導(dǎo)，所以晝夜血壓會(huì)有節(jié)律變化，一般在上午6-10點(diǎn)，下午4-8點(diǎn)在最高水平，夜間血壓通常比白天要低[11]。但是OSAS患者在夜間由于反復(fù)出現(xiàn)低氧、復(fù)氧的狀態(tài)，過(guò)度激活交感神經(jīng)，所以夜間比白天血壓更高。相關(guān)研究表明，OSAS患者在夜間收縮壓下降較低，且明顯高于普通人。還有研究證實(shí)，這種血壓改變情況，將會(huì)影響患者的生命質(zhì)量。OSAS疾病嚴(yán)重程度，通常也會(huì)影響血壓非正常情況的嚴(yán)重程度[12]。

2.3 OSAS合并高血壓的中醫(yī)證型

根據(jù)中醫(yī)研究表明，OSAS合并高血壓可能具有不同的中醫(yī)證型，其中常見(jiàn)的主要包括痰濕證、血瘀證、陰虛證、陽(yáng)亢證、肝火證、陽(yáng)虛證等。其中痰濕證最為常見(jiàn)，主要癥狀表現(xiàn)是身體困重、形體肥胖、胸脅滿悶、痰多色白、嘔惡納呆、脈象濡滑、舌苔白膩等[13]。痰濕的形成主要是由于津液運(yùn)化失司凝聚，這一類癥候要素的特點(diǎn)是黏滯重濁。一般是因?yàn)轱嬀茻o(wú)度、過(guò)食肥甘，進(jìn)而傷及脾胃。脾失健運(yùn)，水谷精微不得輸布，積聚日久，進(jìn)而釀濕生痰。痰濕聚集會(huì)對(duì)氣機(jī)正常運(yùn)行造成影響，導(dǎo)致氣機(jī)升降時(shí)常，痰濕在氣道阻滯，進(jìn)而出現(xiàn)夜間打鼾、呼吸暫停、反復(fù)憋醒等癥狀。另外，痰濁上擾、蒙蔽清竅，進(jìn)而出現(xiàn)眩暈的癥狀。因此，痰濕是OSAS合并高血壓的一種常見(jiàn)證型[14]。血瘀證也比較常見(jiàn)，癥狀表現(xiàn)通常有脈澀、結(jié)、代或無(wú)脈。眼周、齒齦、唇部、面部等紫黑。少腹急結(jié)、經(jīng)期腹痛、月經(jīng)紊亂、色黑合并血塊等[15]。舌體瘀點(diǎn)瘀斑或舌質(zhì)紫暗，舌下靜脈曲張等。此外還有陰虛證，五心煩熱、超熱盜汗、舌紅少苔、口干舌燥、耳鳴目眩、脈象細(xì)數(shù)[16]。陽(yáng)亢證，膝軟、腰酸、頭痛、眩暈、五心煩熱，以及健忘、耳鳴、失眠、心悸、脈弦細(xì)數(shù)、舌紅少苔。肝火證，頭暈頭痛、舌紅苔黃、面紅目赤、口干口苦、煩躁易怒、脈弦細(xì)數(shù)等。陽(yáng)虛證，畏寒肢冷、腰膝酸軟、舌淡苔潤(rùn)、面目虛浮、夜尿頻多、脈象沉遲等。

3 OSAS合并高血壓和醛固酮腎素的關(guān)系

3.1 OSAS合并高血壓和腎素

目前已有很多研究證實(shí)，高血壓患者靶器官受損程度，將會(huì)受到腎素、醛固酮等因素的影響。不過(guò)，對(duì)于OSAS患者來(lái)說(shuō)，其體內(nèi)腎素水平的變化，在不同的研究中有著不同的結(jié)果[17]。例如，有研究表明在OSAS患者中，血漿醛固酮的水平上升，但抑制了血漿腎素的活性，因而腎素降低。還有研究提出，對(duì)于OSAS患者和非OSAS患者，血漿醛固酮水平及血漿腎素活性都沒(méi)有明顯差異，因而腎素水平?jīng)]有明顯變化[18]。但也有研究證明，OSAS合并高血壓的患者，比單純高血壓的患者，其血漿醛固酮水平、血漿腎素活性都要更高。還有研究表明，對(duì)于OSAS合并高血壓的患者，在排除了腰圍、體重等混雜因素之外，呼吸暫停低通氣指數(shù)和血漿腎素活性之間，有正相關(guān)的關(guān)系[19]。

3.2 OSAS合并高血壓和醛固酮

血漿醛固酮水平如果提高，將容易引起體積膨脹、鈉潴留等情況，使氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等增加，對(duì)于高血壓、內(nèi)皮功能障礙、胰島β細(xì)胞功能受損、胰島素抵抗等都有促進(jìn)作用。當(dāng)前有研究表明，OSAS患者中，很多都合并高醛固酮血癥，特別是合并難治性高血壓的患者更加明顯，同時(shí)OSAS嚴(yán)重程度也會(huì)影響血漿醛固酮水平[20]。相關(guān)研究顯示，OSAS患者合并醛固酮增高癥的幾率約為20%左右。還有研究將難治性高血壓患者，劃分為OSAS低危與高危患者，對(duì)其24h醛固酮排泄量、血漿醛固酮水平、血漿腎素濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果表明在OSAS高?；颊咧?，發(fā)生醛固酮增多癥的幾率明顯高于OSAS低危患者[21]。還有研究選取難治性高血壓患者，對(duì)血漿24h尿醛固酮排泄量、血漿醛固酮水平、血漿腎素濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)采取24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)等，結(jié)果顯示近30%的患者有醛固酮增多癥，近80%的患者有OSAS，而高醛固酮血癥患者中，合并OSAS的患者則達(dá)到了80%以上[22]。

因此，可看出OSAS和高血壓之間存在密切聯(lián)系，同時(shí)血漿醛固酮水平和OSAS嚴(yán)重程度相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，采取醛固酮拮抗劑、腎上腺切除術(shù)等方法治療醛固酮增高癥，能夠使OSAS嚴(yán)重程度降低[23]。對(duì)于OSAS患者的治療，臨床上也建議將持續(xù)氣道正壓通氣作為初始治療方法。同時(shí)，除了這種治療方法以外，還可使用醛固酮拮抗劑輔助治療，或是對(duì)持續(xù)氣道正壓通氣不耐受的高血壓患者，也可采取醛固酮拮抗劑的方法替代治療，均可取得良好的效果[24-28]。

4 小 結(jié)

綜上所述，OSAS合并高血壓的患者，對(duì)于醛固酮腎素均有著顯著的影響，可以通過(guò)這些指標(biāo)判定疾病嚴(yán)重程度。在治療中注重對(duì)醛固酮腎素的控制，有助于療效的提升。

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