論新形勢(shì)下如何進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金的監(jiān)督管理

武斌

摘 要：隨著我國(guó)社會(huì)的不斷發(fā)展，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展速度逐漸加快，人民的生活水平不斷提高，保障水平逐漸加強(qiáng)，隨著醫(yī)療的發(fā)展，醫(yī)療基金所面臨的風(fēng)險(xiǎn)逐漸加強(qiáng)，醫(yī)保在監(jiān)管上面也會(huì)面臨著很多的挑戰(zhàn)。在新形勢(shì)的發(fā)展下，對(duì)醫(yī)療的監(jiān)管制度需要不斷的加強(qiáng)，這對(duì)醫(yī)?；鹉芊袷罩胶?，醫(yī)療保險(xiǎn)的制度能否網(wǎng)掌握能夠的運(yùn)行下去有著很大的作用，影響著正常進(jìn)行。

關(guān)鍵詞：新形勢(shì);醫(yī)?；?監(jiān)督管理

在新形勢(shì)的發(fā)展下我國(guó)的醫(yī)保監(jiān)管工作和醫(yī)保的支付工作有很大的關(guān)系，而這之間密不可分，監(jiān)管同時(shí)也是支付不可缺少的部分，是其不可替代的手段。對(duì)居民的保障水平不斷提高，在監(jiān)管的過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)很多的問(wèn)題，當(dāng)期的收支平衡和結(jié)余的問(wèn)題逐漸擴(kuò)大，打破了原有的原則，這對(duì)于醫(yī)?；鸬闹С鰤毫χ饾u加劇，同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)逐漸加大，醫(yī)保監(jiān)管制度也將會(huì)面對(duì)更多的挑戰(zhàn)。

一、醫(yī)保監(jiān)管制度的基本狀況

隨著社會(huì)的發(fā)展，人民的生活水平逐漸提高，對(duì)于醫(yī)保制度的不斷推進(jìn)，對(duì)于人民的覆蓋面越來(lái)越大，參與保險(xiǎn)制度的人數(shù)也在快速的增多。為了滿足各個(gè)地區(qū)人民對(duì)于醫(yī)藥的需求，定點(diǎn)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)建立藥店的數(shù)量逐漸增加，醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展范圍增加，民營(yíng)資本也逐漸加入保險(xiǎn)的服務(wù)市場(chǎng)，人民的住院率提高了很多，并且在不斷的增加。比如對(duì)于沂水縣來(lái)說(shuō)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，時(shí)間到2019年，全縣參加保險(xiǎn)的人數(shù)有106萬(wàn)人，其中包括城鎮(zhèn)居民有94萬(wàn)人、職工有12萬(wàn)人，人民的參保率約為99%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30余家，村級(jí)衛(wèi)生室500多家，定點(diǎn)建立的零售藥店已經(jīng)達(dá)到160多家，年支付高達(dá)7億多元。對(duì)于醫(yī)保監(jiān)管的發(fā)展出現(xiàn)的問(wèn)題就是在于監(jiān)管的工作人員缺少，醫(yī)保監(jiān)管不缺少錢，參與人民很多，藥店的建立點(diǎn)也不少，但是盡管的工作人員很少，這對(duì)醫(yī)保的工作實(shí)施就會(huì)造成很大的壓力。尤其是監(jiān)管人員不夠，區(qū)縣對(duì)于人民醫(yī)保的監(jiān)管力度日漸薄弱的問(wèn)題逐漸加大。同時(shí)隨著醫(yī)保的發(fā)展范圍逐漸加大，對(duì)于醫(yī)保的監(jiān)管制度的發(fā)展有了很多的要求。

二、存在的問(wèn)題

（一）對(duì)于醫(yī)保規(guī)定的制度意識(shí)淺薄

許多地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)院工作人員以及職業(yè)醫(yī)師在實(shí)行醫(yī)保監(jiān)管制度的過(guò)程中，對(duì)于醫(yī)保的管理制度意識(shí)很薄弱，在工作的過(guò)程中只是對(duì)于經(jīng)濟(jì)的追求，最大化的發(fā)展利益，對(duì)于醫(yī)保監(jiān)管的工作人員管理不嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)于參保人員的指征掌握不全面，這就會(huì)造成醫(yī)保監(jiān)管的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)大大小小多種問(wèn)題，比如說(shuō)會(huì)出現(xiàn)一些查體住院，掛床住院，小病大養(yǎng)等多種類型的問(wèn)題，有些人還會(huì)超規(guī)定帶藥，違規(guī)檢查，冒名頂替住院等惡劣行為，在民營(yíng)看病逐漸成為人民的基本現(xiàn)象，有些醫(yī)師甚至還會(huì)出現(xiàn)和不法分子串通，倒賣藥品等不法行為，對(duì)于套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象也在逐漸增加，以上的行為對(duì)于醫(yī)保的監(jiān)管制度增加了難度，同時(shí)醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)也是逐漸增加，這對(duì)于醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行有著直接的影響。

（二）違規(guī)使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金

許多地區(qū)的醫(yī)保定點(diǎn)銷售藥店，為了提高藥店和自身的利益，在藥店出售日用品，甚至還會(huì)出現(xiàn)動(dòng)員參保人員使用參?？▉?lái)進(jìn)行日用品、化妝品的消費(fèi)，從而對(duì)于醫(yī)?；鸬牡膿p失造成很大的影響，變相的套取人民醫(yī)?？ǖ馁Y金，對(duì)于出現(xiàn)這種違規(guī)現(xiàn)象由于醫(yī)保人員的缺少無(wú)法直接管理到位，對(duì)他們的監(jiān)管制度不嚴(yán)謹(jǐn)，有很多醫(yī)保人員出借醫(yī)?？?，冒充就醫(yī)憑證，甚至有的人為不法分子提供販賣藥品。

（三）惡意使用政策涉及的缺陷

依據(jù)多數(shù)省市的規(guī)定，在使用門診慢性病買藥和治療的過(guò)程中，必須要先對(duì)個(gè)人的賬戶資金進(jìn)行抵充，剩余的則是按照保險(xiǎn)制度的規(guī)定對(duì)其抵消掉。對(duì)于這種醫(yī)保規(guī)定的實(shí)施，很多公民都會(huì)有很大的疑惑，對(duì)人民造成了誤解，地區(qū)的定點(diǎn)藥店在賣藥的過(guò)程中，為提高自身的利益，引導(dǎo)人們使用醫(yī)?？ㄈ粘Ｓ闷坊蛘咂渌撬幤返挠闷?，進(jìn)而對(duì)其賬戶清零，然后再到定點(diǎn)藥品店購(gòu)買藥品時(shí)就需要在對(duì)賬戶充值，這就會(huì)造成醫(yī)?；鸷唾~戶基金同時(shí)支付，消費(fèi)雙重資金的現(xiàn)象。

三、醫(yī)?；鸨O(jiān)管中存在的難點(diǎn)

（一）調(diào)查取證難

對(duì)于各行業(yè)的工作來(lái)講，醫(yī)療行為是異性專業(yè)技術(shù)特點(diǎn)非常明顯的一種行業(yè)，它的評(píng)價(jià)范圍起起伏伏，在治療患者的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)醫(yī)患信息不對(duì)稱的現(xiàn)象，而對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在救治患者的行為上規(guī)很難確定正確或者是錯(cuò)誤，這對(duì)于醫(yī)保的工作也加大了難度。醫(yī)保在進(jìn)行監(jiān)管的工作過(guò)程中，有些違規(guī)違紀(jì)的行為比較隱蔽，有的醫(yī)護(hù)人員還會(huì)出現(xiàn)與患者相互溝通的現(xiàn)象，這對(duì)于監(jiān)管人員調(diào)查取證的時(shí)候就會(huì)加大難度，對(duì)于監(jiān)管過(guò)程也會(huì)阻礙重重。

（二）實(shí)時(shí)有效的監(jiān)督和控制難

對(duì)于醫(yī)生的個(gè)人收入與醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)的收入有直接的關(guān)系，二者密不可分，這對(duì)于開大處方、多做檢查機(jī)制的實(shí)施帶來(lái)了很大的便利。對(duì)于醫(yī)?；颊咴谶M(jìn)行藥品消費(fèi)上有了很大的限制，沒(méi)有足夠的選擇能力，同時(shí)對(duì)于醫(yī)生依賴性也逐漸增加，所以會(huì)導(dǎo)致很多患者花很多的冤枉錢，造成醫(yī)?；鹬С鲞^(guò)多的現(xiàn)象。

（三）違規(guī)標(biāo)準(zhǔn)界定難

對(duì)于一些醫(yī)保監(jiān)管制度的實(shí)施過(guò)程中，一些違規(guī)行為非常的隱蔽，而且違規(guī)的手段也是花樣百出，這為醫(yī)保監(jiān)管帶來(lái)很大的困難，對(duì)于醫(yī)師的服務(wù)行為是否規(guī)范合理，對(duì)其監(jiān)督力度無(wú)法著重實(shí)施，監(jiān)管制度壓在逐漸的從醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)展到對(duì)醫(yī)師的服務(wù)行為上，對(duì)于監(jiān)管的精細(xì)度和監(jiān)管的科學(xué)水平有了更高的要求。對(duì)于人們經(jīng)常提的合理檢查和用藥等各方面也缺少對(duì)定量標(biāo)準(zhǔn)的把握度。

四、新形勢(shì)下加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保監(jiān)管的思路

（一）打造專業(yè)化監(jiān)管團(tuán)隊(duì)

在完善醫(yī)保監(jiān)管制度的同時(shí)，對(duì)于醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍的建設(shè)需要加強(qiáng)重視，進(jìn)而才會(huì)提高監(jiān)管的工作質(zhì)量以及工作人員的工作水平，加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管制度的創(chuàng)新能力，將以前的監(jiān)管方式轉(zhuǎn)變?yōu)闀r(shí)候監(jiān)管的方式，監(jiān)管過(guò)程之中使用事前、事中、事后全方位監(jiān)管的方式。

（二）加強(qiáng)信息化手段

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，我國(guó)的信息技術(shù)水平逐漸提升，醫(yī)療水平的發(fā)展更需要引進(jìn)信息技術(shù)手段，以“事前預(yù)防、事中控制、事后審核”為醫(yī)療的核心來(lái)建立一套信息系統(tǒng)，從而達(dá)到對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的全面監(jiān)督效果。同時(shí)對(duì)于疾病代碼庫(kù)、醫(yī)療服務(wù)商品庫(kù)，醫(yī)用服務(wù)庫(kù)等各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)一化，建立一套信息庫(kù)。建立一個(gè)知識(shí)全面的監(jiān)控體系，通過(guò)接診過(guò)程中對(duì)于診療信息、醫(yī)療信息、結(jié)算信息等信息的采用和傳輸，進(jìn)而對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行全面的通知到位，加強(qiáng)對(duì)藥品的限制，以及對(duì)材料的限制和各項(xiàng)目之間的處理和分析。通過(guò)各體系的建立，進(jìn)而將監(jiān)督制度擴(kuò)展到醫(yī)生、醫(yī)師等各個(gè)地方，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面的監(jiān)督，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保的全方位監(jiān)督管理，進(jìn)而提高醫(yī)保制度的實(shí)施。

（三）多部門聯(lián)合執(zhí)法

建設(shè)一個(gè)聯(lián)合執(zhí)法的隊(duì)伍，從紀(jì)檢部門開始，依次有人社、衛(wèi)計(jì)委、藥監(jiān)、工商、審計(jì)以及公安等各個(gè)部門相互聯(lián)合的隊(duì)伍，對(duì)定點(diǎn)藥店進(jìn)行全面的監(jiān)督。各部門相互聯(lián)合，這對(duì)監(jiān)管制度的實(shí)施帶來(lái)了很大的便利，通過(guò)聯(lián)合制度的合力建立全面防控和打擊制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的約束力度，提高對(duì)涉及保險(xiǎn)制度違法行為調(diào)查力度，加強(qiáng)對(duì)各種違法行為的處罰程度。同時(shí)建立一個(gè)情報(bào)互動(dòng)，有重大問(wèn)題可以相互協(xié)商，同時(shí)對(duì)廣大人民相互公開消息的體系。對(duì)于那種侵害醫(yī)?；鸬倪`法行為應(yīng)該加大力度對(duì)其進(jìn)行懲罰，嚴(yán)格按照發(fā)路行為對(duì)其進(jìn)行依法懲治，充分發(fā)揮出法律效果，對(duì)于醫(yī)保欺詐行為，以及部分人員造成違法行為，一定要及時(shí)轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶資金的轉(zhuǎn)移，保證基金的安全，而對(duì)于不法分子應(yīng)該交由法律由司法機(jī)關(guān)進(jìn)行豐法律判決。

五、結(jié)語(yǔ)

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)保制度已逐漸的向廣大人民擴(kuò)展，爭(zhēng)取做到關(guān)注到各個(gè)地區(qū)的監(jiān)督，加強(qiáng)醫(yī)?；鸬陌踩?，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)人民的資金保護(hù)。在面臨醫(yī)保的各種問(wèn)題，需要不斷的對(duì)監(jiān)管機(jī)制進(jìn)行完善，對(duì)醫(yī)療服務(wù)不斷完善。

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