基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血小骨窗開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)勢分析

蔣建英 詹春雅 楊剛

[摘要] 目的 探討基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血小骨窗開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)勢分析。 方法 選擇2017年1月～2018年12月在我院診斷治療的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者60例的臨床資料進行回顧性分析。其中30例患者采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)為小骨窗組，30例患者采用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療為大骨瓣組。比較兩組術(shù)后24 h GCS評分、血腫清除率、術(shù)后1個月GOS評分、術(shù)后6個月Barthel指數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥情況。 結(jié)果 （1）兩組術(shù)后GCS評分沒有顯著差異（P>0.05），較治療前有顯著提高（P<0.05）。（2）兩組術(shù)后血腫量均顯著低于術(shù)前，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組血腫清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（3）術(shù)后6個月，小骨窗組Barthel指數(shù)評分顯著高于大骨瓣組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（4）小骨窗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于大骨瓣組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 小骨窗開顱血腫清除術(shù)能達到與大骨瓣開顱血腫清除術(shù)相似的血腫清除率，但患者術(shù)后并發(fā)癥更少，遠期預(yù)后更好，可能與其創(chuàng)傷小、對腦組織影響更小等有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 小骨窗開顱血腫清除術(shù);基底節(jié)區(qū);高血壓腦出血;開顱血腫清除術(shù)

[中圖分類號] R651.1? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）09-0119-04

[Abstract] Objective To investigate the advantages of keyhole craniotomy for hematoma evacuation in patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage. Methods In this retrospective study， 60 patients diagnosed as hypertensive basal ganglia hemorrhage in our hospital from January 2017 to December 2018 were selected. Thirty in the keyhole group underwent keyhole craniotomy， and another 30 in the large bone flap group received conventional craniotomy. Glasgow Coma Scale（GCS） scores at 24 h after surgery， clearance rates of hematoma， Glasgow Outcome Scale（GOS） scores at 1 month after surgery， the Barthel index（BI） at 6 months after surgery and the incidence of post-operative complications were compared between the two groups. Results （1）There were no significant differences in post-operative GCS scores between the two groups（P>0.05）. However， GCS scores significantly increased after surgery in the two groups compared with the baseline levels（P<0.05）. （2）Post-operative hematoma volumes significantly decreased in the two groups compared with the baseline levels. However， there were no significant differences in hematoma volumes and clearance rates of hematoma between the two groups（P>0.05）. （3）BI scores significantly increased in the keyhole group compared with the large bone flap group at 6 months after surgery， with statistically significant differences（P<0.05）. （4）The incidence rate of post-operative complications was lower in the keyhole group than that in the large bone flap group， with a statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion The clearance rate of hematoma after keyhole craniotomy was similar to the rate following large bone flap craniotomy. However， patients undergoing keyhole craniotomy presented a lower incidence rate of post-operative complications and a better long-term prognosis. This may attribute to the limited surgical trauma to the brain in a keyhole craniotomy.

[Key words] Keyhole craniotomy; Basal ganglia; Hypertensive cerebral hemorrhage; Craniotomy for hematoma evacuation

高血壓腦出血是由腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，高血壓腦出血發(fā)病率高，致殘率高，致死率高，是危害人類健康的常見、嚴重的疾病。外科治療的目的是及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷和殘疾。基底節(jié)區(qū)出血是常見的腦出血，包括骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、穿刺引流術(shù)。小骨窗開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)勢是相對于骨瓣開顱血腫清除術(shù)創(chuàng)傷更小，相較于穿刺引流術(shù)清創(chuàng)更徹底[1，2]。本文探討小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床效果，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年12月在我院診斷治療的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者60例的臨床資料進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：基底節(jié)區(qū)出血，影像學(xué)證實，有高血壓疾病史，確診為高血壓腦出血[3]，急性發(fā)病，入組時GCS≥5分;入組時發(fā)病時間<24 h，有手術(shù)指征;出血量40～80 mL;家屬或患者對手術(shù)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血功能障礙;其他原因?qū)е碌哪X出血;既往有腦卒中病史，并且有影響效果評價的后遺癥;智力障礙或其他影響效果評價的精神系統(tǒng)疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病;重要臟器功能障礙，有手術(shù)禁忌證;血腫破入腦室導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙;腦內(nèi)多發(fā)血腫;發(fā)生腦疝;生命體征不穩(wěn)。60例患者中30例采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療為小骨窗組，30例患者采用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療為大骨瓣組。兩組患者一般資料匹配，見表1。

1.2 治療方法

大骨瓣組：采用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉成功后，選擇擴大點入路，控制骨窗范圍10 cm×10 cm，放射狀剪開硬腦膜，切開皮質(zhì)無血管區(qū)域，深入至血腫腔，清除血腫，留置引流管，減張縫合硬膜。

小骨窗組：采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療，根據(jù)CT結(jié)果確定基底節(jié)血腫位置，根據(jù)血腫位置，以自血腫距離最近同時避免損傷重要血管以及腦功能為原則，標(biāo)記切口位置。麻醉成功后，在標(biāo)記處做切口，長約4～5 cm，用顱骨鉆孔將切口擴至3×3 cm2，“十”字切開硬腦膜，探針穿刺至血腫內(nèi)，顯微鏡下觀察，用吸引器緩慢抽吸血腫，如遇活動性出血，可電灼止血。清除血管后，明膠海綿覆蓋于血腫壁，留置引流管。

1.3觀察指標(biāo)

（1）分別于治療前及術(shù)后24 h采用GCS評分[4]對患者神經(jīng)系統(tǒng)功能進行評價。（2）術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT，比較術(shù)前術(shù)后血腫量，計算血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。（3）術(shù)后1個月采用GOS評分[5]對患者神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況進行評價，5級恢復(fù)良好：恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷;4級輕度殘疾：殘疾但可獨立生活;能在保護下工作;3級重度殘疾：清醒、殘疾，日常生活需要照料;2級植物生存：僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）;1級死亡。（4）術(shù)后6個月，采用Barthel評分[6]對患者日常生活功能進行評價。（5）統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，包括顱內(nèi)感染、肺部感染、術(shù)后再出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組GCS評分比較

見表2。兩組術(shù)后GCS評分沒有顯著差異（P>0.05），較治療前有顯著提高（P<0.05）。

2.2兩組術(shù)前術(shù)后血腫量以及血腫清除率比較

見表3。兩組術(shù)后血腫量均顯著低于術(shù)前，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組血腫清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組術(shù)后1個月GOS評分比較

見表4。小骨窗組術(shù)后1個月GOS評分顯著優(yōu)于大骨瓣組（P<0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)前術(shù)后6個月Barthel指數(shù)評分比較

見表5。術(shù)后6個月，小骨窗組Barthel指數(shù)評分顯著高于大骨瓣組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.5兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

見表6。小骨窗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于大骨瓣組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

高血壓腦出血是由腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性。高血壓病可導(dǎo)致腦底小動脈發(fā)生病理性變化，突出表現(xiàn)是在這些小動脈管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱血管壁強度，出現(xiàn)局限性擴張，并可形成微小動脈瘤[7，8]。高血壓性腦出血是在上述病理基礎(chǔ)上，因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致[9，10]。其中豆紋動脈破裂最多見，其他依次為丘腦穿通動脈、丘腦膝狀動脈和脈絡(luò)叢后內(nèi)動脈等。病理方面，血腫造成周圍腦組織受壓、缺血、腦梗死、壞死，同時伴以嚴重腦水腫，容易由此發(fā)生急劇的顱內(nèi)壓增高與腦疝[11]。大腦基底節(jié)是最常發(fā)生的部位，大約占70%，包括外囊與丘腦。腦出血一般在體力、腦力緊張活動或情緒激動時發(fā)病，起病急，發(fā)展快，數(shù)十分鐘到數(shù)小時達到高峰。

手術(shù)治療是治療高血壓腦出血的有效方法之一，一般認為大腦半球出血量>40 mL，小腦出血量>10 mL者應(yīng)手術(shù)治療，即便采取內(nèi)科治療，也應(yīng)該做好一切術(shù)前準(zhǔn)備，以便根據(jù)病情變化隨時進行手術(shù)干預(yù)。淺部出血者優(yōu)先考慮手術(shù)，有腦疝或者腦疝前期表現(xiàn)者，意識障礙緩慢加深者，應(yīng)積極手術(shù)。開顱清除血腫是傳統(tǒng)手術(shù)方法，腦內(nèi)血腫的外科治療方法選擇相對較多，目前常用的手術(shù)方法有大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、立體定向血腫清除術(shù)及血腫纖溶引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)等，上述手術(shù)方法各有優(yōu)缺點[12]。常規(guī)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)優(yōu)點是能夠充分暴露手術(shù)視野，可在直視下清除血腫，血腫清除率較高，但缺點是暴露范圍大，手術(shù)操作時間長，對腦組織損害相對較大，術(shù)后并發(fā)癥相對較高[13，14]。小骨窗開顱術(shù)相較于傳統(tǒng)大骨瓣開顱術(shù)，其打開顱骨操作相對更簡單，速度更快，從而減少腦組織暴露時間，降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率[15，16]。在本次研究中，小骨窗組顱內(nèi)感染發(fā)生率要低于大骨瓣組，雖然沒有差異，可能與納入樣本量少有關(guān)。小骨窗還可避免不必要的基礎(chǔ)大腦皮層，減少不必要的損傷。在清除血腫時應(yīng)用顯微鏡技術(shù)，可獲得較好的視野，有利于更精確清除血腫，同時能夠有效止血，減少術(shù)后再出血，并且減少手術(shù)路徑對周圍腦組織的損傷，減少對血腫周圍腦組織的損傷[17]。在本次研究中也顯示小骨窗組血腫清除率與大骨瓣組相似，但術(shù)后出血率要低一些，術(shù)后24 h兩組GCS評分相似。但是術(shù)后1個月GOS評分以及術(shù)后6個月日常生活活動能力評分更高，提示小骨窗能夠達到與大骨瓣開顱血腫清除術(shù)相似的血腫清除率，同時創(chuàng)傷小，對周圍腦組織的損傷更小，因此術(shù)后遠期預(yù)后效果更好[18]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，立體定向血腫清除術(shù)及血腫纖溶引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)在臨床上的應(yīng)用也越來越廣泛，也有學(xué)者研究其在開顱手術(shù)中的優(yōu)勢及缺點，其優(yōu)勢是可能創(chuàng)傷更小[19，20]，但是其在基層醫(yī)院的推廣還不夠廣泛，對于基層醫(yī)院，小骨窗開顱術(shù)可能仍然是首選手術(shù)方案之一。在今后的研究中也期待我們能夠收集相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，比較小骨窗開顱血腫清除術(shù)與立體定向血腫清除術(shù)及血腫纖溶引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)的優(yōu)勢與劣勢。另外開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血，術(shù)中應(yīng)注意預(yù)防低體溫導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后患者長期臥床，應(yīng)注意預(yù)防壓瘡的發(fā)生。