基于循證理念的集束化護(hù)理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染中的應(yīng)用價(jià)值

丁蕓 陳艷 王蓮英

[摘要] 目的 探討基于循證理念的集束化護(hù)理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2017年7月～2018年6月新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的ICU患者62例為觀察組，采用基于循證理念的集束化護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。選取我院2015年2月～2016年1月收治的ICU患者62例為對(duì)照組，采用常規(guī)護(hù)理。兩組均由同組人員進(jìn)行護(hù)理，記錄兩組導(dǎo)管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間。比較兩組導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）、中央靜脈插管相關(guān)血流感染（CLABSI）、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生率。分別利用導(dǎo)管感染預(yù)防知信行量表、ICU?？谱o(hù)士能力測(cè)評(píng)表評(píng)價(jià)干預(yù)人員的感控能力、核心能力。 結(jié)果 觀察組導(dǎo)管留置、ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組（P < 0.05）。觀察組CAUTI、CLABSI、VAP發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05）。觀察組態(tài)度、行為、導(dǎo)管留置適應(yīng)證、感染預(yù)防策略評(píng)分及總分高于對(duì)照組（P < 0.01）。觀察組應(yīng)急能力、健康教育能力、溝通能力評(píng)分及總分高于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 與常規(guī)護(hù)理比較，采用基于循證理念的集束化護(hù)理能縮短置管患者的導(dǎo)管留置與ICU住院時(shí)間，提高干預(yù)人員的感控能力與護(hù)理能力。

[關(guān)鍵詞] 集束化護(hù)理;循證理念;導(dǎo)管相關(guān)感染;呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

[中圖分類號(hào)] R473 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）04（a）-0189-04

Application value of intensive care based on evidence based concept in prevention of catheter related infection

DING Yun1 ? CHEN Yan2 ? WANG Lianying3

1.Bidding Office， the First People′s Hospital in Kashi， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Kashi ? 844000， China; 2.Department of Hospital-Acquired Infection Control， the First People′s Hospital of Kashi， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Kashi ? 844000， China; 3.Institute Office， Xinjiang Kashi Uygur Medical Hospital， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Kashi ? 844000， China

[Abstract] Objective To explore the application value of evidence based intensive care in the prevention of catheter related infection. Methods Sixty-two ICU patients who admitted to the First People′s Hospital of Kashgar， Xinjiang Uygur Autonomous Region （hereinafter referred to as “our hospital”） from July 2017 to June 2018 were selected as the observation group， intensive care based on evidence based concept was used for intervention. Sixty-two ICU patients who admitted to our hospital from February 2015 to January 2016 were selected as the control group， and routine nursing was adopted. Both groups were nursed by the same group， and catheter indwelling time and ICU stay time were recorded in both groups. The incidence of urinary catheter related urinary tract infection （CAUTI）， central venous catheter-related bloodstream infection （CLABSI）， and ventilator-related pneumonia （VAP） was compared between the two groups. The measures of catheter infection prevention were used to evaluate the sensitivity and core competence of the intervention personnel respectively. Results The duration of indwelling catheter and ICU stay in the observation group was significantly shorter than that in the control group （P < 0.05）. The incidence of CAUTI， CLABSI and VAP in the observation group was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. The scores of attitude， behavior， indication of catheter indwelling， infection prevention strategy and total scores in the observation group were significantly higher than those in the control group （P < 0.01）. The scores of emergency ability， health education ability， communication ability and total scores in the observation group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion Compared with the routine nursing， the intensive care based on the evidence based concept can shorten the time of indwelling catheter and ICU stay， and improve the sense control ability and nursing ability of the intervention personnel.

[Key words] Intensive care; Evidence based concept; Catheter related infection; Ventilator associated pneumonia

既往針對(duì)ICU置管患者主要行常規(guī)護(hù)理，雖然具有一定效果，但導(dǎo)管相關(guān)感染率仍較高[1-2]?；谘C理念的集束化護(hù)理是一種新型干預(yù)模式，致力于優(yōu)化護(hù)理流程，提高護(hù)理效果。所謂循證理念，即在護(hù)理過(guò)程中，干預(yù)人員以既往工作經(jīng)驗(yàn)、患者需求、科研結(jié)論為循證依據(jù)，開展各項(xiàng)護(hù)理工作[3-4]。集束化護(hù)理則能對(duì)各循證依據(jù)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，通過(guò)實(shí)踐獲得最佳結(jié)局[5]。本研究旨在分析基于循證理念的集束化護(hù)理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月～2018年6月新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的ICU患者62例為觀察組，采用基于循證理念的集束化護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。選取我院2015年2月～2016年1月收治的ICU患者62例為對(duì)照組，采用常規(guī)護(hù)理。觀察組男35例，女27例;年齡42～84歲，平均（64.41±8.79）歲;疾病類型：肺炎23例，消化道出血19例，急性心梗13例，肺栓塞7例;急性生理學(xué)與既往健康狀況Ⅱ（APACHⅡ）評(píng)分14～26分，平均（20.35±4.88）分。對(duì)照組男33例，女29例;年齡40～85歲，平均（65.67±7.13）歲;疾病類型：肺炎25例，消化道出血18例，急性心梗11例，肺栓塞8例;APACHⅡ評(píng)分14～25分，平均（20.16±4.49）分。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。兩組均由同組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行護(hù)理，包括ICU醫(yī)生2名、ICU護(hù)士16名、ICU護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)理部主任1名、院感辦工作人員2名，共計(jì)22名。其中男3名，女19名;年齡22～48歲，平均（34.30±7.34）歲;職稱：中級(jí)職稱18名，高級(jí)職稱4名。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ?（1）ICU患者：①年齡≥18歲;②入住ICU，住院時(shí)間>2 d;③需置管治療;④自愿參加本研究，并配合研究進(jìn)展，患者簽署知情同意書。（2）醫(yī)護(hù)人員：①在危重癥護(hù)理教育或護(hù)理管理領(lǐng)域工作，能從不同角度提供比較全面的意見及建議;②工作年限≥10年，具有夯實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn);③本科或以上學(xué)歷;④中級(jí)或以上職稱;⑤知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ?（1）ICU患者：①入院48 h內(nèi)出現(xiàn)感染;②近1個(gè)月內(nèi)有抗感染治療史;③放棄治療，自動(dòng)出院患者。（2）醫(yī)護(hù)人員：①實(shí)習(xí)人員;②進(jìn)修人員;③研究期間請(qǐng)假頻繁。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 ?常規(guī)護(hù)理，針對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行常規(guī)培訓(xùn)，并對(duì)患者予以常規(guī)護(hù)理，包括導(dǎo)管日常維護(hù)、無(wú)菌操作、更換敷料、引流液觀察等。

1.3.2 觀察組 ?行基于循證理念的集束化護(hù)理。（1）分析導(dǎo)管護(hù)理問題：干預(yù)人員組成護(hù)理小組，共同分析既往導(dǎo)管護(hù)理時(shí)存在的問題，并進(jìn)行總結(jié)，包括標(biāo)本采集不合理、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管更換不及時(shí)、無(wú)菌操作不嚴(yán)格、搬運(yùn)時(shí)致引流管脫落、引流管夾閉、尿道口未及時(shí)消毒等。上述問題均可導(dǎo)致患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥。（2）尋找循證依據(jù)：干預(yù)人員通過(guò)萬(wàn)方、維普、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，以“ICU導(dǎo)管護(hù)理”為檢索關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，分析各指南、專家共識(shí)、研究文獻(xiàn)提供的干預(yù)措施，結(jié)合患者需求、自身工作經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)集束化護(hù)理措施咨詢表，由專家對(duì)各項(xiàng)意見和建議逐一匯總、整理，并進(jìn)行討論、分析。（3）干預(yù)措施：①加強(qiáng)培訓(xùn)：根據(jù)專家分析的結(jié)果以及導(dǎo)管護(hù)理現(xiàn)狀，醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)干預(yù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、置管準(zhǔn)備等無(wú)菌操作，正確使用無(wú)菌巾，行消毒操作時(shí)必須確保無(wú)死角，合理規(guī)劃消毒范圍。若導(dǎo)尿管疑似存在污染，則需及時(shí)更換。置管后要注重維護(hù)導(dǎo)管，導(dǎo)管插入長(zhǎng)度需合理控制，妥善固定導(dǎo)管，在搬運(yùn)、活動(dòng)過(guò)程中保護(hù)導(dǎo)管，避免脫落，可將引流管暫時(shí)夾閉。定期清潔置管部位，采集標(biāo)本后必須密閉。通過(guò)規(guī)范導(dǎo)管護(hù)理培訓(xùn)，可減少錯(cuò)誤發(fā)生率，提升工作效率。②依從性監(jiān)控：各ICU病房均有專門護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)管，明確醫(yī)護(hù)人員是否根據(jù)規(guī)章執(zhí)行操作，了解置管前、中、后的操作是否合理，一旦發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤行為及時(shí)指出并糾正。感染科有院感專員進(jìn)行監(jiān)管，不定期行巡回指導(dǎo)。③建監(jiān)控信息系統(tǒng)：醫(yī)院邀請(qǐng)了專業(yè)軟件公司建立信息監(jiān)控系統(tǒng)，工程師按照干預(yù)人員需求，開發(fā)了軟件程序，包括統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測(cè)兩大模塊。干預(yù)人員可通過(guò)該系統(tǒng)對(duì)臨床行為進(jìn)行監(jiān)控，并分析、整合數(shù)據(jù)，提高監(jiān)控的精準(zhǔn)性。根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)，能及時(shí)確定急危重癥病例，并反饋至干預(yù)人員，便于制訂針對(duì)性預(yù)防策略，控制感染風(fēng)險(xiǎn)。系統(tǒng)內(nèi)錄入了每例患者的信息，包括性別、年齡、疾病類型、置管時(shí)間、預(yù)計(jì)拔管時(shí)間等，系統(tǒng)具有拔管提醒功能，便于盡早拔管，降低感染發(fā)生可能性。（4）質(zhì)量控制：護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行1次專項(xiàng)檢查，分析導(dǎo)管護(hù)理時(shí)存在的問題，并組織干預(yù)人員商討，提出解決方案。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組導(dǎo)管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間，并分析導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（catheter-associated urinary tract infections，CAUTI）、中央靜脈插管相關(guān)血流感染（central line associated bloodstream infections，CLABSI）、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）發(fā)生率，參考《醫(yī)院感染管理學(xué)》[6]評(píng)估。利用《導(dǎo)管感染預(yù)防知信行量表》[7]評(píng)價(jià)干預(yù)人員感控能力的變化情況，經(jīng)《ICU?？谱o(hù)士能力測(cè)評(píng)表》評(píng)價(jià)干預(yù)人員核心能力的變化。①導(dǎo)管感染預(yù)防知信行量表：該量表包括態(tài)度、行為、導(dǎo)管留置適應(yīng)證、感染預(yù)防策略4個(gè)維度，包括71個(gè)條目，每項(xiàng)記1～5分，分值越高，提示感控能力越好。②ICU?？谱o(hù)士能力測(cè)評(píng)表[8]：包括應(yīng)急能力、健康教育能力、溝通能力3個(gè)維度，共計(jì)80個(gè)條目，每項(xiàng)記0～4分，分值越高，提示能力越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 20.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管留置、ICU住院時(shí)間比較

觀察組導(dǎo)管留置、ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組（P < 0.05）。見表1。

表1 ? 兩組導(dǎo)管留置、ICU住院時(shí)間比較（d，x±s）

2.2 兩組導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生情況比較

觀察組CAUTI、CLABSI、VAP發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

表2 ? 兩組導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生情況比較[例數(shù)（%）]

注：CAUTI：導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染;CLABSI：中央靜脈插管相關(guān)血流感染;VAP：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

2.3 兩組干預(yù)人員感控能力評(píng)分比較

觀察組態(tài)度、行為、導(dǎo)管留置適應(yīng)證、感染預(yù)防策略評(píng)分及總分顯著高于對(duì)照組（P < 0.01）。見表3。

表3 ? 兩組干預(yù)人員感控能力評(píng)分比較（分，x±s）

2.4 兩組干預(yù)人員護(hù)理能力評(píng)分比較

觀察組應(yīng)急能力、健康教育能力、溝通能力評(píng)分及總分高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表4。

表4 ? 兩組干預(yù)人員護(hù)理能力評(píng)分比較（分，x±s）

3 討論

ICU患者病情嚴(yán)重，留置的導(dǎo)管數(shù)量多，且患者免疫力下降，抵抗力弱，一旦護(hù)理不當(dāng)，極易引起導(dǎo)管相關(guān)感染，加重病情[9]。ICU導(dǎo)管護(hù)理工作非常復(fù)雜，需要ICU護(hù)士、醫(yī)生、院感控制專家等人員共同參與、配合[10]。既往行常規(guī)護(hù)理效果不理想，有研究指出常規(guī)護(hù)理內(nèi)容較散亂，這就要求干預(yù)人員將各項(xiàng)繁雜、散亂的內(nèi)容整合成具有規(guī)范性、科學(xué)性的護(hù)理流程，便于各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)得以落實(shí)[11]。因此，臨床需尋求更好的干預(yù)方案。

本研究針對(duì)ICU置管患者行基于循證理念的集束化護(hù)理，結(jié)果提示這種干預(yù)方式能縮短置管時(shí)間、ICU住院時(shí)間。循證理念要求醫(yī)護(hù)人員分析循證問題，并查閱文獻(xiàn)資料尋求循證依據(jù)，解決問題[12]。集束化護(hù)理則能有機(jī)結(jié)合各項(xiàng)主要因素，但也不會(huì)忽略次要因素，而是優(yōu)先解決主要問題，最大限度控制感染風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。研究顯示在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理效果易受多種因素影響，如病情變化、患者體質(zhì)、護(hù)士專業(yè)素養(yǎng)等[15]。在本研究中，干預(yù)人員集體分析了導(dǎo)管護(hù)理中存在的不足，并尋找循證依據(jù)，對(duì)各項(xiàng)問題進(jìn)行探討，加強(qiáng)對(duì)干預(yù)人員的培訓(xùn)，這能提高操作規(guī)范性，減少差錯(cuò)發(fā)生。此外，醫(yī)院建立監(jiān)控信息系統(tǒng)，系統(tǒng)具有拔管提醒功能，可避免延遲拔管。因此，這種干預(yù)模式能縮短患者的置管與ICU住院時(shí)間。

本研究提示與常規(guī)護(hù)理比較，基于循證理念的集束化護(hù)理能降低CAUTI、CLABSI、VAP發(fā)生率。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)留置導(dǎo)管時(shí)間與導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生密切相關(guān)，隨著留置時(shí)間越長(zhǎng)，越容易引起感染[16]。另有研究指出導(dǎo)管相關(guān)感染主要致病菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌等[17-19]。筆者發(fā)現(xiàn)觀察組干預(yù)方案能使置管時(shí)間縮短，這可能是該方案降低感染率的重要因素。通過(guò)比較兩組干預(yù)人員的感控能力與護(hù)理能力，提示觀察組方案能提高醫(yī)護(hù)工作者的核心能力，總體效果更好。基于循證理念的集束化護(hù)理要求各醫(yī)護(hù)人員相互監(jiān)督、配合，且干預(yù)人員均有豐富工作經(jīng)驗(yàn)，團(tuán)隊(duì)穩(wěn)定，有利于使各項(xiàng)工作落實(shí)，同時(shí)也加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的溝通、協(xié)調(diào)能力，便于提升其核心工作能力[20-24]。

綜上所述，與常規(guī)護(hù)理比較，基于循證理念的集束化護(hù)理可縮短患者的留置與ICU住院時(shí)間，且能提升工作人員的核心能力，應(yīng)用效果良好。然而，本研究也有不足，如選取的干預(yù)人員數(shù)量少，未來(lái)將增加干預(yù)人員進(jìn)行護(hù)理，分析該方案的有效性。

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（收稿日期：2019-11-06 ?本文編輯：封 ? 華）