普萘洛爾聯(lián)合奧曲肽對(duì)肝硬化上消化道出血患者血流動(dòng)力學(xué)及止血效果的影響

黎筱青

[摘要]目的 上消化道出血是肝硬化常見并發(fā)癥，其治療一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題，本研究選用普萘洛爾聯(lián)合奧曲肽治療，探討其在肝硬化上消化道出血患者中的應(yīng)用。方法 選取2017年3月～2019年6月我院收治的66例肝硬化上消化道出血患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=33）和觀察組（n=33）。對(duì)照組采用奧曲肽治療，觀察組采用普萘洛爾聯(lián)合奧曲肽治療，比較兩組胃左靜脈、脾靜脈、門靜脈指標(biāo)及止血效果。結(jié)果 觀察組治療后胃左靜脈內(nèi)徑及分流指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后脾靜脈及門靜脈內(nèi)徑、血流量低于對(duì)照組，平均速度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的止血時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后2 d后再出血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用普萘洛爾聯(lián)合奧曲肽治療肝硬化上消化道出血可縮短止血時(shí)間，降低治療后2 d再出血率，改善患者胃左靜脈、脾靜脈及門靜脈指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]肝硬化;上消化道出血;普萘洛爾;奧曲肽;止血效果

[Abstract] Objective Upper gastrointestinal bleeding was a common complication in liver cirrhosis， and its treatment has always been a key clinical concern. In this study， Propranolol combined with Octreotide was used to explore its effect in patients with liver cirrhosis and upper gastrointestinal bleeding. Methods Sixty-six patients with liver cirrhosis accompanied with upper gastrointestinal bleeding who were treated in our hospital from March 2017 to June 2019 were selected as the research subjects. They were divided into control group （n=33） and observation group （n=33） according to the random number table method. In the control group， Octreotide was used， and in the observation group， Propranolol combined with Octreotide was applied. The indexes of left gastric vein， splenic vein， portal vein and hemostatic effect of the two groups were compared. Results The diameter of the left gastric vein and the shunt index in the observation group after treatment were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The diameter and blood flow of the splenic vein and portal vein in the observation group were lower than those in the control group， and the average speed was higher than that in the control group， with statistical differences （P<0.05）. The hemostatic time in the observation group was shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The re-bleeding rate two days after therapy in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The use of Propranolol combined with Octreotide in the treatment of upper gastrointestinal bleeding in liver cirrhosis can shorten the hemostatic time， reduce the re-bleeding rate after two days， and improve the indexes of the left gastric vein， splenic vein and portal vein of patients.

[Key words] Liver cirrhosis; Upper gastrointestinal bleeding; Propranolol; Octreotide; Hemostatic effect

肝硬化是一種慢性進(jìn)行性肝病，指患者肝細(xì)胞壞死后，殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生、結(jié)締組織增生、纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、假小葉形成，出現(xiàn)肝臟變性及硬化[1-2]。該病多由肝炎病毒引起，患者發(fā)病后，早期癥狀輕微，常使患者忽視病情，病情進(jìn)展后，肝功能損害嚴(yán)重，導(dǎo)致門脈高壓，使多系統(tǒng)受累，引起肝性腦病、癌變、脾功能亢進(jìn)、上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]。其中上消化道出血最常見，對(duì)患者危害嚴(yán)重，有一定致死率;臨床治療雖可有效止血，但超過半數(shù)患者會(huì)再次出血，嚴(yán)重威脅患者生命安全[5]。雖然內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎或硬化劑、組織膠注射治療降低了該病的致死率，但藥物治療對(duì)預(yù)防再次出血仍有重要意義[6]。普萘洛爾與奧曲肽是兩種常用藥物，本研究選取66例肝硬化上消化道出血患者，探討普萘洛爾聯(lián)合奧曲肽在肝硬化上消化道出血患者中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年3月～2019年6月我院收治的66例肝硬化上消化道出血患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=33）和觀察組（n=33）。對(duì)照組中，男16例，女17例;年齡41～76歲，平均（47.32±4.15）歲;肝硬化病程2～10年，平均（4.87±1.14）年;出血量700～1200 ml，平均（946.21±191.14）ml。觀察組中，男18例，女15例;年齡42～75歲，平均（47.45±4.23）歲;肝硬化病程2～9年，平均（4.85±1.03）年;出血量700～1100 ml，平均（948.35±186.47）ml。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可對(duì)比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胃黏膜病變、消化性潰瘍等非食管胃底靜脈曲張破裂出血者;②合并低血壓者;③合并哮喘、過敏性鼻炎者;④嚴(yán)重器官衰竭者;⑤表達(dá)障礙或精神疾病者。

1.3方法

兩組均給予輸血、補(bǔ)液、抑胃酸、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡等常規(guī)治療。對(duì)照組將0.1 mg醋酸奧曲肽注射液（遼寧諾維諾制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)170217）與20 ml生理鹽水混合，對(duì)患者靜脈推注，隨后以0.25 mg/h的劑量維持靜脈滴注72 h。觀察組的奧曲肽用法同對(duì)照組，另外給予患者鹽酸普萘洛爾片（廣州白云山醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司白云山制藥總廠，生產(chǎn)批號(hào)170120）口服，10 mg/次，3次/d。治療中，監(jiān)測(cè)患者心率，并調(diào)整用藥劑量，維持患者心率50～60次/min。兩組均連續(xù)治療2周。

1.4觀察指標(biāo)

采用飛凡超聲診斷儀（飛利浦公司，Envisor HD型）測(cè)量治療前及治療2周時(shí)患者的胃左靜脈指標(biāo)、脾靜脈指標(biāo)、門靜脈指標(biāo)，探頭頻率3.5 MHz，比較兩組止血效果，①胃左靜脈指標(biāo)包括內(nèi)徑、分流指數(shù)。②脾靜脈指標(biāo)包括內(nèi)徑、血流量、平均速度。③門靜脈指標(biāo)包括內(nèi)徑、血流量、平均速度。④止血效果通過止血時(shí)間及2 d后再出血率評(píng)估。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后胃左靜脈指標(biāo)的比較

治療前，兩組的胃左靜脈內(nèi)徑和分流指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組的胃左靜脈內(nèi)徑和分流指數(shù)低于治療前，觀察組的胃左靜脈內(nèi)徑及分流指數(shù)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后脾靜脈指標(biāo)的比較

治療前，兩組的脾靜脈內(nèi)徑、血流量、平均速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組的血流量低于治療前，平均速度高于治療前，觀察組的脾靜脈內(nèi)徑、血流量低于對(duì)照組，平均速度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組脾靜脈內(nèi)徑低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組的脾靜脈內(nèi)徑低于治療前，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組治療前后門靜脈指標(biāo)的比較

治療前，兩組的門靜脈內(nèi)徑、血流量、平均速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組的門靜脈內(nèi)徑低于治療前，平均速度高于治療前，觀察組的門靜脈內(nèi)徑、血流量低于對(duì)照組，平均速度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組血流量低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組血流量低于治療前，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組止血效果的比較

觀察組的止血時(shí)間為（23.38±4.91）h，對(duì)照組的止血時(shí)間為（33.69±4.74）h，觀察組止血時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.678，P=0.000）;觀察組的2 d后再出血率為6.06%（2/33），對(duì)照組的2 d后再出血率為30.30%（10/33），觀察組2 d后再出血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.519，P=0.011）。

3討論

肝硬化上消化道出血可由多種因素引起，包括胃腸黏膜糜爛、食管胃底靜脈曲張、自身凝血功能障礙等因素[8-9]。除此之外，肝源性潰瘍、門脈高壓性胃病、胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、異位靜脈曲張等也是肝硬化上消化道出血的誘發(fā)因素。該病具有起病急，病情危重的特點(diǎn)，患者通常有較大的出血量，甚至>1000 ml，威脅患者生命安全[10]。由于各地區(qū)醫(yī)療水平不均衡，且藥物止血具有止血效果明顯、無創(chuàng)、不會(huì)造成患者并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)，已成為上消化道出血的首選方案[11]。

在該病診斷與療效判定中，胃左靜脈、脾靜脈、門靜脈有關(guān)指標(biāo)具有一定評(píng)估價(jià)值。其中，脾靜脈收集胰體尾部大量屬支血流;門靜脈收集膽囊、脾臟、胰腺及腹內(nèi)段到肝臟血流;胃左靜脈收集左側(cè)結(jié)直腸血液。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后胃左靜脈內(nèi)徑及分流指數(shù)低于對(duì)照組，脾靜脈及門靜脈內(nèi)徑、血流量低于對(duì)照組，平均速度高于對(duì)照組，止血時(shí)間短于對(duì)照組，2 d后再出血率低于對(duì)照組（P<0.05），提示采用普萘洛爾聯(lián)合奧曲肽治療肝硬化上消化道出血可縮短止血時(shí)間，降低2 d后再出血率，改善患者胃左靜脈、脾靜脈及門靜脈指標(biāo)。分析其原因在于，奧曲肽為人工合成生長(zhǎng)抑素八肽衍生物，其藥理機(jī)制與生長(zhǎng)抑素類似，但相較于天然生長(zhǎng)抑素，該藥有較長(zhǎng)的半衰期，可高出天然生長(zhǎng)抑素30倍，發(fā)揮藥效效果持久、強(qiáng)度高。該藥有如下多用機(jī)制：①通過抑制血管活性腸肽、高血糖素?cái)U(kuò)血管物質(zhì)釋放，抑制門靜脈循環(huán)血量，降低門脈壓力，減少食管胃底曲張靜脈血流量;②通過選擇性減少肝臟內(nèi)總血流量，減少脾靜脈、門靜脈血流;③通過提高血管收縮反應(yīng)性，加強(qiáng)食管下段括約肌收縮，抑制胃蛋白酶及胃酸分泌，阻止胃內(nèi)容物反流，減輕胃靜脈刺激，保護(hù)胃黏膜;④促進(jìn)血塊收縮及血小板凝集，降低消化溶解凝血塊引起的再出血發(fā)生率[12-13]。而普萘洛爾可通過阻斷心臟β1受體，降低心排出量，并能通過阻斷β2受體、興奮α1腎上腺素，減少門靜脈血流量，加強(qiáng)了奧曲肽的止血效果[14-15]。普萘洛爾與奧曲肽聯(lián)合使用，具有協(xié)同作用，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有積極意義。

綜上所述，采用普萘洛爾聯(lián)合奧曲肽治療肝硬化上消化道出血可縮短止血時(shí)間，降低2 d后再出血率，改善患者胃左靜脈、脾靜脈及門靜脈指標(biāo)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]范紅順，熊志嬌，馬超，等.肝硬化患者并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)后因素分析[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019， 37（2）：16-18.

[2]范子玲.肝硬化門靜脈高壓并發(fā)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)因素分析[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，37（3）：105-106， 108.

[3]李艷芳，劉靈軍，程星，等.肝硬化食管靜脈曲張破裂出血危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2019，16（1）：41-44.

[4]盧偉，楊超，張嘉誠(chéng)，等.CO2楔入肝靜脈造影在肝硬化急性上消化道出血的TIPS術(shù)中的作用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2019，16（10）：84-87.

[5]黃絮，張麗霞，張穎，等.老年肝硬化門靜脈高壓并發(fā)上消化道出血的相關(guān)因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2019，39（1）：84-86.

[6]林秀清，吳偉，金瑞放，等.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥上消化道出血的療效分析[J].中華普通外科雜志，2019，34（3）：217-221.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南[J].臨床肝膽病雜志，2016，32（2）：203-219.

[8]涂家紅，張明清，趙斌.急性上消化道出血死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2018，38（2）：152-158.

[9]王柳青，李盛楠，張國(guó)順.肝硬化并發(fā)首次上消化道出血致命的危險(xiǎn)因素分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，25（6）：451-454，458.

[10]Fabricius R，Svenningsen P，Hillings J，et al.Effect of transfusion strategy in acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding： a nationwide study of 5861 hospital admissions in Denmark[J].World J Surg，2016，40（5）：1129-1136.

[11]王亞潔，艾迎春，朱艷麗，等.肝硬化消化道出血及出血后并發(fā)癥治療的臨床研究[J].肝臟，2019，24（1）：35-39.

[12]吳亞玲，朱建勛，陳艷艷.奧曲肽聯(lián)合凝血酶治療肝硬化合并上消化道出血的療效及對(duì)患者止血效果、不良反應(yīng)的影響[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2019，24（3）：271-274.

[13]何毅，董衛(wèi)國(guó).奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化上消化道出血療效的meta分析[J].職業(yè)與健康，2015，31（3）：332-335.

[14]施媛，張儀，胡月.奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化上消化道出血的療效和對(duì)脾靜脈與門靜脈內(nèi)徑及血流的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2018，35（8）：1575-1577.

[15]王鵬，王波，南鵬，等.奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化上消化道出血的療效及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2019，47（3）：292-294.

（收稿日期：2019-09-24? 本文編輯：崔建中）