19 例髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征誤診漏診原因分析

鄧定梅，伍東升（通訊作者）

（四川大學華西公共衛(wèi)生學院/ 四川大學華西第四醫(yī)院放射科 四川 成都 610041）

髖部疼痛是常見的臨床問題，原因較多，由于髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置較深，體格檢查時無法直接接觸，對大多數(shù)初級醫(yī)師而言仍是一大難題。近年來越來越多的中年人及喜愛運動的年輕人表現(xiàn)出來的髖部疼痛無法用傳統(tǒng)的發(fā)病機制解釋，直到2003 年Ganz 等[1]首先提出了髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征（femoroacetabular impingement syndrome，F(xiàn)AI）：指髖臼及股骨近端的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，運動時發(fā)生股骨頭頸和髖臼的異常碰撞，導(dǎo)致髖臼、盂唇及軟骨損傷，從而引發(fā)髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)退變。隨著對髖部疼痛認識的不斷加深，F(xiàn)AI 被認為是中輕年活躍人群髖部疼痛的主要病因和髖骨關(guān)節(jié)炎的早期病理改變[2]。但由于FAI 是近年來才逐漸進入醫(yī)生的視野，臨床上部分醫(yī)師對其認識不足或完全不了解，工作中誤診、漏診常有發(fā)生[2，3]。為提高本病診斷的準確性，本研究選擇2019 年1 月—2019 年12 月期間本院確診而其他醫(yī)院或診所誤診或漏診的19 例FAI 患者作為研究對象，分析其標準骨盆前后位X 線表現(xiàn)，結(jié)合病史及查體，分析誤漏診原因，研究結(jié)果作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年1 月—2019 年12 月，本院共確診FAI 患者34例，其中有19 例（凸輪型6 例，鉗夾型4 例，混合型9例）在本院確診前曾到其他醫(yī)院或診所就診，其中有7 名患者還到不止一家醫(yī)院就診，被誤診為正常、發(fā)育變異、肌肉損傷或腰椎間盤疾病。年齡18 ～55 歲，病程≥4 周，所有患者均有不同程度髖部疼痛病史，運動或下蹲時疼痛加重。所有患者均無骨盆及髖部外傷史。體格檢查髖關(guān)節(jié)4 字試驗陽性，髖關(guān)節(jié)撞擊試驗陽性（前方撞擊試驗：髖關(guān)節(jié)被動屈曲90°時內(nèi)旋、內(nèi)收；后方撞擊試驗：髖關(guān)節(jié)過伸時外旋；如果出現(xiàn)疼痛，活動受限，即為撞擊試驗陽性）。19 例患者中有男性14 例，女性5 例，平均年齡（40.84±9.77）歲，病程（32.89±13.68）周，統(tǒng)計軟件采用SPSS17.0。詳見表1。

表1 納入對象的臨床特征

1.2 檢查方法

X 線采用Siemens-AXIOM Aristos VX Plus 數(shù)字化X線攝影（DR）機，行標準骨盆前后位檢查，雙下肢內(nèi)旋15°，膠片距為1.0m，中心線對準雙側(cè)髂前上棘水平連線中點與恥骨上緣連接線中點。標準的雙髖關(guān)節(jié)前后位片尾骨尖端應(yīng)該指向恥骨聯(lián)合，且二者之間的距離是l ～2cm。

1.3 影像分析

所有研究對象的標準骨盆前后位X 線片由2 位高年資影像醫(yī)師共同閱片，分析股骨頭、髖臼的形態(tài)及兩者間的關(guān)系。意見不一致時取協(xié)商討論后的結(jié)果。

2 結(jié)果

19 名患者共有32 個異常髖關(guān)節(jié)，其中凸輪型6 例（2例單側(cè)異常、4 例雙側(cè)異常），鉗夾型4 例（2 例單側(cè)異常、2例雙側(cè)異常），混合型9例（2例單側(cè)異常、7例雙側(cè)異常），6 名患者伴有髖臼唇硬化、髖臼緣骨贅、關(guān)節(jié)面囊變等繼發(fā)退行性變。詳見表2。

表2 納入的19 名患者的X 線閱片結(jié)果

3 誤診漏診原因分析

本研究對FAI 患者誤漏診原因進行分析總結(jié)，得出多個環(huán)節(jié)（包括技術(shù)層面、影像醫(yī)師、臨床（骨科）醫(yī)師）的操作或診斷不恰當都可能造成誤漏診，具體分析如下：

技術(shù)方面：（1）X 線攝影體位不標準：髖關(guān)節(jié)前后位攝影時雙側(cè)股骨未內(nèi)旋，股骨頭頸部顯示欠佳；（2）髖關(guān)節(jié)CT 檢查未行冠狀位及斜矢狀位重建，致使患者股骨頭頸部及髖臼影像解剖顯示欠佳；（3）MRI 檢查僅按常規(guī)髖關(guān)節(jié)序列掃描，對高度懷疑本病者未選擇合適的軟骨檢查序列致使漏診。

影像醫(yī)師方面：（1）一些影像醫(yī)師沒有接觸過FAI，容易將骨盆X 線誤診為先天發(fā)育異?；蜿幮越Y(jié)果而誤漏診；（2）部分影像醫(yī)師雖然知曉此病，但對自己的診斷不夠自信，不能準確判讀髖臼內(nèi)陷征、交叉征、后壁征等相對復(fù)雜的影像學征象，致使骨盆X 線陰性報告很常見；（3）臨床醫(yī)生開檢查單時未提及患者癥狀或病史，影像醫(yī)師獲取的有效信息較少。

骨科醫(yī)師方面：（1）一些骨科醫(yī)師對中青年髖痛及FAI 的認知還存在不足，部分醫(yī)師對股骨髖臼撞擊出現(xiàn)的陽性體征不能正確作答；（2）過度依賴影像醫(yī)師的診斷報告，缺乏自行閱片能力；（3）大多數(shù)醫(yī)生對疑似FAI患者僅采取常規(guī)X 線檢查，當常規(guī)X 線影像診斷有困難時，未意識到Dunn 位或蛙式位的重要性；（4）部分骨盆X 線陰性患者，未結(jié)合CT/MRI 檢查，例如X 線不能識別的輕微的關(guān)節(jié)面下骨結(jié)構(gòu)改變或軟骨改變，而CT、MRI 剛好能彌補X 線的不足。

4 避免FAI誤漏診要點體會

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然近年來越來越多的專家、學者注意到FAI 是中青年活躍人群慢性髖部疼痛的常見原因，但工作中誤診漏診卻很常見，特別是臨床一線醫(yī)生對FAI 的認識還有諸多不足，應(yīng)引起重視。

工作中如何預(yù)防FAI 的誤診漏診，筆者認為可從以下幾個方面入手：（1）加強臨床醫(yī)師、影像醫(yī)技師對髖痛的認識和培訓是當務(wù)之急，重點是初級醫(yī)師，可采取在全院內(nèi)（尤其是骨科及影像科）作專題報告，使醫(yī)師們對FAI 的基本定義、發(fā)病機制、檢查方法、影像表現(xiàn)及鑒別診斷等方面有一個系統(tǒng)、全面地認識，提高業(yè)務(wù)能力。另外，還可通過追蹤隨訪已診斷病例及可疑病例，并與臨床對照，驗證影像診斷結(jié)果，提高診斷水平；（2）影像技師應(yīng)規(guī)范攝片，標準的骨盆前后位片應(yīng)當是尾骨尖端指向恥骨聯(lián)合，且二者之間的距離是1 ～2cm。診斷有難度時，可結(jié)合髖關(guān)節(jié)側(cè)位或蛙式位診斷；（3）雖然X 線是FAI 的首選檢查方法，但應(yīng)根據(jù)情況結(jié)合CT 或MRI 檢查，其中CT 檢查必須行冠狀位及斜矢狀位多平面重建，使頭頸部及髖臼影像解剖的顯示達到最佳；MRI 檢查除常規(guī)序列外，對高度懷疑本病者還需加做質(zhì)子密度加權(quán)像、三維擾相梯度回波序列檢查，以便更好地觀察盂唇軟骨及關(guān)節(jié)軟骨損傷程度。

綜上所述，筆者認為，雖然當下FAI的誤診漏診率較高，但是通過分析造成誤診漏診的原因后，對癥下藥，推廣學習，提高醫(yī)師們對FAI 的認識及診斷準確度，將有效地降低誤診漏診發(fā)生率，從而更好地為患者服務(wù)。