樂 昕,黃劍焜
(1.復(fù)旦大學(xué) 馬克思主義學(xué)院,上海 200433;2.復(fù)旦大學(xué) 城市治理研究中心,上海 200433)
人口老齡化是我國改革進(jìn)程中面對的一大現(xiàn)實問題,這一問題對我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展會產(chǎn)生直接的影響。在諸多影響中,老年長期照護(hù)問題尤為突出。許多家庭已切實為長期照護(hù)家中老人付出了巨大的人力、財力和物力。自2016年在全國15個城市試點實施長期護(hù)理保險之后,老百姓給予這項制度前所未有的關(guān)注和期待。但作為一項處于探索和起步階段的制度體系,學(xué)術(shù)界對它的研究和認(rèn)識還需加強(qiáng)。這其中,長期照護(hù)體系構(gòu)建中的性別議題值得重點關(guān)注。老年長期照護(hù)問題與婦女發(fā)展問題緊密關(guān)聯(lián)。婦女既是長期照護(hù)服務(wù)的主要需求者,也是長期照護(hù)服務(wù)的主要供給者。從這一角度來說,老年長期照護(hù)問題也是婦女問題。深入了解女性在老年周期中自理狀況的變化,研判老年女性的長期照護(hù)需求特征,對于增強(qiáng)財政投入長期照護(hù)體系的合理性、提高相關(guān)公共政策的有效性、促進(jìn)女性(包括家庭)的發(fā)展都具有重要意義。
關(guān)于長期照護(hù)問題的研究在國外學(xué)術(shù)界起步較早,有關(guān)的理論框架和研究方法較為成熟。近年來的研究內(nèi)容著重于以下兩大方面。一是對長期護(hù)理保險的收支模式與政策設(shè)計的討論。從國家財政負(fù)擔(dān)的角度來講,未來長期護(hù)理開支是非常不確定的,它在很大程度上取決于未來長期護(hù)理的投入成本,而且有很大的地區(qū)性差異。(1)Hancock, R., Comas-Herrera, A., Witternberg, R., Pickard, L. Who Will Pay for Long-Term Care in the UK? Projections Linking Macro- and Micro-Simulation Models [J]. Fiscal Studies, 2003, 24 (4): 387-426.從個人負(fù)擔(dān)的角度來講,造成長期護(hù)理個人保險負(fù)擔(dān)過重的一個主要原因是供給側(cè)市場出現(xiàn)了包括交易成本、不完全競爭、信息不對稱以及一系列契約合同等的問題,(2)Brown J. R., Finkelstein A. The Private Market for Long-Term Care Insurance in the United States: A Review of the Evidence [J]. The Journal of Risk and Insurance, 2009, 76 (1): 5-29.但第三方支付模式可以大大降低個人所需支付的保險費用。(3)Doty, P., Nadash, P., Racco N. Long-Term Care Financing: Lessons From France [J]. The Milbank Quarterly, 2015, 93 (2): 359-391.二是圍繞長期照護(hù)服務(wù)的供需問題的討論。在應(yīng)對嬰兒潮一代所面臨的長期護(hù)理需求時,需要對社會和公共政策提前做出調(diào)整,而不是等到這些需求已發(fā)生時再來改變社區(qū)服務(wù)的組織結(jié)構(gòu),這樣就能使其提供的護(hù)理服務(wù)更便于獲取。(4)Knickman, J. R., Snell, E. K. The 2030 Problem: Caring for Aging Baby Boomers [J]. Health Services Research, 2002, 37 (4): 849-884.就非正式與正式的護(hù)理而言,兩者之間并不存在沖突,長期護(hù)理保險對家庭成員的非正式護(hù)理進(jìn)行的補(bǔ)貼與支持并不會對正式的家庭護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理的勞動力供給產(chǎn)生負(fù)面影響。(5)Geyer, J., Korfhage, T. Long-term Care Insurance and Carers’ Labor Supply—A Structural Model [J]. Health Economics, 2015, 24: 1178-1191.在作為非正式護(hù)理重要組成部分的子女提供家庭護(hù)理中,女兒和兒媳相比兒子和女婿是更主要的家庭護(hù)理提供者。(6)Pestieau, P., Sato, M. Long-Term Care: the State, the Market and the Family [J]. Economica, 2008, 75: 435-454.在長期照護(hù)的勞動力供給問題上,日本學(xué)者發(fā)現(xiàn),日本政府對長期護(hù)理的鼓勵與支持并未提高中年勞動力的供給,特別是在日本中年婦女較低的勞動參與率方面沒有即刻顯示出效果。(7)Kondo, A. Availability of Long-term Care Facilities and Middle-aged People’s Labor Supply in Japan [J]. Asian Economic Policy Review, 2017, 12: 95-112.
長期照護(hù)是我國社會發(fā)展過程中遇到的新問題,我們對此問題在學(xué)術(shù)研究和制度設(shè)計上的經(jīng)驗十分有限。近10年來,我國學(xué)界開展了相關(guān)研究。就內(nèi)容而言,研究主要涉及以下三個主題:一是學(xué)習(xí)與借鑒性質(zhì)的研究。自2010年以來,以德、美、日、韓為主要借鑒國的長期照護(hù)研究占比較重。二是針對長期護(hù)理保險制度設(shè)計和運作效果的思考與討論。從長遠(yuǎn)看,純粹的商業(yè)長期護(hù)理保險模式是可行的,但在現(xiàn)階段,我國仍將采取社會保險為基礎(chǔ)、商業(yè)保險為補(bǔ)充的制度模式。(8)荊濤,謝遠(yuǎn)濤:《我國長期護(hù)理保險制度運行模式的微觀分析》,《保險研究》2014年第5期。為提高居民參與長期護(hù)理保險的意愿,我國應(yīng)建立以政府為主體的強(qiáng)制性供給護(hù)理保險制度,政府提供適度的財政補(bǔ)貼,加大保險知識的宣傳和普及,引導(dǎo)公眾積極參加長期護(hù)理保險。(9)曹信邦,陳強(qiáng):《中國長期護(hù)理保險需求影響因素分析》,《中國人口科學(xué)》2014年第4期。但是,有學(xué)者表示,盡管在中國實施長期護(hù)理保障制度能夠?qū)崿F(xiàn)失能人群的公平保障,但這項制度的長期收支平衡問題極具挑戰(zhàn)性(10)陳璐:《中國長期護(hù)理成本的財政支持和公平保障》,《財經(jīng)研究》2013年第5期。。此類研究已有一定規(guī)模,其成果為我國開發(fā)、制定和完善長期護(hù)理保險提供了重要的理論支持。三是有關(guān)失能(自理)狀況與長期照護(hù)需求的測算與分析。老年長期護(hù)理需求受地區(qū)、戶口、教育程度、無子女、有退休金、洗澡有困難、半身不遂、女兒或女婿照料這8個因素的顯著影響。(11)戴衛(wèi)東:《老年長期護(hù)理需求及其影響因素分析——基于蘇皖兩省調(diào)查的比較研究》,《人口研究》2011年第4期。女性老人、城市老人更傾向于走上自理能力不健全的軌跡。(12)魏蒙,王紅漫:《中國老年人失能軌跡的性別、城鄉(xiāng)及隊列差異》,《人口與發(fā)展》2017年第5期。而在不同失能程度的老人中間,失能程度較重的老人并非更傾向于選擇正式照護(hù)(13)蘇群,彭斌霞,陳杰:《我國失能老人長期照料現(xiàn)狀及影響因素——基于城鄉(xiāng)差異的視角》,《人口與經(jīng)濟(jì)》2015年第4期。。在此類研究中,分城鄉(xiāng)的討論較多,但分性別的研究較少。在已有的研究中,更多的是把失能狀況與照護(hù)需求中的性別差異作為分類測算的結(jié)果之一呈現(xiàn)出來,但是直接針對性別差異(及女性特殊性)的研究是不夠的。我國失能老人的長期照料有著顯著的性別差異,公共政策的引導(dǎo)應(yīng)做到“有的放矢”。(14)彭希哲,宋靚珺,黃劍焜:《中國失能老人長期照護(hù)服務(wù)使用的影響因素分析——基于安德森健康行為模型的實證研究》,《人口研究》2017年第4期。
總體而言,雖然國內(nèi)研究長期照護(hù)問題形成了一定的積累,但從分性別的視角討論長期照護(hù)問題尚有提升的空間和必要,在研究中應(yīng)該更加緊密地把分析長期照護(hù)需求特征與設(shè)計長期照護(hù)制度結(jié)合起來,并且應(yīng)特別重視需求側(cè)的性別差異問題。鑒于此,本研究試圖以老年自理預(yù)期壽命中的性別差異為指標(biāo),分析長期照護(hù)需求側(cè)的性別特征,并據(jù)此研究結(jié)論來探討構(gòu)建我國老年長期照護(hù)體系的相關(guān)政策問題。
本研究使用中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)數(shù)據(jù),該項調(diào)查覆蓋了中國23個省份,調(diào)查對象從1998年基線調(diào)查的8959位年齡80歲及以上老人逐步增加到2000年的11161位。2002年起,CLHLS受訪者年齡由之前的80歲及以上擴(kuò)大到65歲及以上,新增4894位65-79歲的樣本。為使跨期樣本具有可比性,本研究選取2002、2005、2008和2011年的追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)(樣本年齡均為65歲及以上),并對選中的四個年份樣本進(jìn)行自理預(yù)期壽命的分性別測算。樣本年齡結(jié)構(gòu)與性別結(jié)構(gòu)分布情況如表1所示,最終測算結(jié)果在此基礎(chǔ)上進(jìn)行加權(quán)使其具有全國代表性。
表1 CLHLS樣本數(shù)據(jù)的年齡與性別分布 (單位:%)
注:CLHLS樣本結(jié)構(gòu)為2002、2005、2008和2011四次追蹤調(diào)查的累計結(jié)果,參閱http://web5.pku.edu.cn/ageing/html/detail_project_1.html#sample。其中,年齡分布是指每個年齡組占所有65歲以上人口的比重,性別分布是指各年齡組中的男女占比。
本文使用自理預(yù)期壽命作為衡量長期照護(hù)需求的主要指標(biāo),是對已有研究(將失能率作為指標(biāo))的修正。自理預(yù)期壽命能夠排除個體年齡長短的差異之后顯示個體的健康狀況,因而反映的是壽命與健康的綜合指標(biāo),相比失能率而言具有更強(qiáng)的直觀性和精確性。此外,通過進(jìn)一步計算自理預(yù)期壽命占預(yù)期壽命的比重可以使結(jié)果更直觀明了,更突顯自理預(yù)期壽命這一指標(biāo)的優(yōu)勢性。
本文在對自理預(yù)期壽命進(jìn)行測算時,從不同殘疾類型出發(fā),分別統(tǒng)計因不同殘疾類型而導(dǎo)致的失去生活自理能力的老人。相比傳統(tǒng)研究以日常生活活動能力(Activities of Daily Living,ADL)這一指標(biāo)體系進(jìn)行失能測算而言,本文所采用的分殘疾類型的統(tǒng)計方法把傳統(tǒng)ADL指標(biāo)體系細(xì)化了,覆蓋到了傳統(tǒng)ADL指標(biāo)所沒有覆蓋到的部分失能群體,因此測算結(jié)果的有效性更強(qiáng)。具體而言,本文所使用的不同殘疾類型參考的是第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查殘疾標(biāo)準(zhǔn)中的五個殘疾類型(視力殘疾、聽力殘疾、肢體殘疾、智力殘疾和精神殘疾),并將智力殘疾與精神殘疾統(tǒng)稱為認(rèn)知殘疾。在評判各殘疾類型的輕重程度與失能的關(guān)聯(lián)時,本文將中度和重度殘疾作為失能的范疇,包括視力全盲、聽力一級障礙或聽力能力嚴(yán)重?fù)p傷、肢體基本喪失獨立生活能力,以及認(rèn)知嚴(yán)重或中等損傷。只要符合以上任一殘疾,即納入失能范疇。最終將這四種類型的失能匯總為總體失能,并用于后續(xù)自理預(yù)期壽命的計算。
本文使用多狀態(tài)生命表對自理預(yù)期壽命進(jìn)行計算。多狀態(tài)生命表是通過綜合考慮自理、失能和死亡三種狀態(tài)之間轉(zhuǎn)變過程,進(jìn)而實現(xiàn)對自理預(yù)期壽命進(jìn)行計算的一種方法。具體包括從自理到自理、自理到失能、自理到死亡,以及失能到自理、失能到失能、失能到死亡這六種狀態(tài)轉(zhuǎn)換。(15)顧大男:《中國高齡老人生活自理能力多變量多狀態(tài)生命表分析》,《人口與經(jīng)濟(jì)》2004年第4期。本文在運用多狀態(tài)生命表方法進(jìn)行自理預(yù)期壽命計算時,運用四期數(shù)據(jù)形成三個多狀態(tài)生命表,(16)已有研究在運用多狀態(tài)生命表方法時大多測算兩期數(shù)據(jù),即只形成一個多狀態(tài)生命表,不利于觀察自理預(yù)期壽命的跨期變動趨勢。實現(xiàn)自理預(yù)期壽命的跨期對比,可觀察其改善或惡化趨勢。我們將樣本按5歲間隔分為8個年齡組,最小年齡組為65-69歲,最大年齡組為100歲及以上,依次測算各年齡組的轉(zhuǎn)換概率。(17)這里僅考慮期初與期末兩個時點上的狀態(tài)轉(zhuǎn)換,不考慮這期間發(fā)生的狀態(tài)轉(zhuǎn)換。此外,本文沒有對各年齡組的轉(zhuǎn)換概率進(jìn)行函數(shù)擬合修勻處理,而是保留了轉(zhuǎn)換概率的原始波動。已有研究中有一部分研究對轉(zhuǎn)換概率的波動進(jìn)行了擬合修勻處理,如李強(qiáng)、湯哲(2002)使用三次函數(shù)和反函數(shù)對轉(zhuǎn)換概率進(jìn)行修勻,曾毅等(2007)則使用logistic函數(shù)進(jìn)行修勻,其主要目的是通過對五歲組轉(zhuǎn)換概率的擬合從而得到單歲組的轉(zhuǎn)換概率。但就本研究而言,保留轉(zhuǎn)換概率的原始波動是有意義的,有助于更直觀地展現(xiàn)我國老年人的失能狀況。多狀態(tài)生命表方法將會使用到的函數(shù)變量及其計算公式有:
(1);
(2);
(3);
Lx=(lx+lx-n)×n÷2
(4);
(5);
(6);
(7);
(8);
(9);
ex=Tx/lx
(10);
(11);
(12)。
基于上述數(shù)據(jù)與方法,我們得到三個時期分性別、分年齡的老年預(yù)期壽命、老年自理預(yù)期壽命及兩者之比(見表2與圖1),并分析得出以下三點結(jié)果。
表2 分年齡分性別老年預(yù)期壽命、自理預(yù)期壽命及兩者之比 (單位:歲、%)
我們從兩個維度來觀察判斷老年自理預(yù)期壽命的總體狀況,一是預(yù)期壽命中自理年數(shù)所占比重,二是超高齡階段的自理預(yù)期壽命。
首先,老年女性預(yù)期壽命中自理年數(shù)的占比低于男性。測算結(jié)果顯示,女性預(yù)期壽命中自理年數(shù)占比在各個年齡組均落后于男性。并且預(yù)期壽命中自理年數(shù)占比的性別差距隨著年齡增加而逐漸拉大,最高年齡組(100歲及以上)男性自理預(yù)期壽命占比高出女性將近10%。這表明女性雖活得較長,但生命質(zhì)量卻不如男性。老年男性一旦進(jìn)入失能、半失能或疾病狀態(tài),其死亡率高于老年女性,而能夠存活下來的老年男性往往身體狀況較好,能夠自理的比重較高。而老年女性則與之不同,即便進(jìn)入失能或疾病狀態(tài)之后仍然能夠存活較長時間,導(dǎo)致一方面老年女性的預(yù)期壽命很長(在一些城市女性平均預(yù)期壽命高出男性將近5歲),而另一方面老年女性的預(yù)期壽命中自理年數(shù)占比卻較低。
其次,超高齡老年女性的自理預(yù)期壽命低于男性。有關(guān)預(yù)期壽命的性別差異,學(xué)術(shù)界的基本共識是老年男性的預(yù)期壽命在各個年齡段均低于老年女性。然而自理預(yù)期壽命的結(jié)果卻有所不同,測算結(jié)果顯示95歲及以上男性的自理預(yù)期壽命超過了同齡組的女性,意味著超高齡階段的老年男性其預(yù)期壽命超過女性。這一發(fā)現(xiàn)打破了原有認(rèn)知,對我們重新理解預(yù)期壽命是有重大意義的。
老年女性相比老年男性在自理預(yù)期壽命的改善方面有微弱的優(yōu)勢,低齡老年女性的穩(wěn)步好轉(zhuǎn)跡象明顯。具體而言:老年女性呈現(xiàn)低中高三個年齡段不同的變化路徑:65-74歲組的老年女性在三個時期中預(yù)期壽命中自理年數(shù)占比提高幅度雖不大,但穩(wěn)步提高。75-94歲組的老年女性的這一占比則呈現(xiàn)“先惡化后好轉(zhuǎn)”的變化路徑,期末水平超越期初水平,總體表現(xiàn)為好轉(zhuǎn)。而95歲及以上的老年女性雖也表現(xiàn)為“先惡化后好轉(zhuǎn)”的態(tài)勢,但期末水平仍落后于期初。老年男性的變化路徑有所不同,65-79歲的老年男性,預(yù)期壽命中自理年數(shù)的占比在三個時期中持續(xù)下降。這是與同齡老年女性最顯著的不同之處,而80歲以上的中高齡老年男性則表現(xiàn)出與同齡老年女性相類似的變化態(tài)勢。
以上測算結(jié)果表明:第一,在老齡化進(jìn)程(預(yù)期壽命延長)和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展(健康狀況與醫(yī)療水平提升)的共同作用下,老年人預(yù)期壽命中自理年數(shù)占比的提高之路是波折與艱難的。低齡老年女性之外的老年人的自理預(yù)期壽命不僅未有明顯改善,甚至倒退,這充分提示我們未來長期護(hù)理的需求與挑戰(zhàn)。第二,低齡老年女性在這一指標(biāo)中的跨期穩(wěn)步改善對制度設(shè)計有啟示意義,低齡老年女性人力資源的利用價值從中突顯出來。
分年齡別預(yù)期壽命中自理年數(shù)所占比重在老年男女中均有跨期動態(tài)變化,但老年女性出現(xiàn)顯著跨期波動的年齡段早于男性:女性從80歲開始就已表現(xiàn)出跨期差異,男性則到90歲以后才有顯著差異。這表明不同時代出生的女性依次步入老年階段后的自理狀況發(fā)展軌跡具有人群隊列差異,且老年女性自理狀況的人群隊列差異相比男性始于更早年齡段。
造成人群隊列性別差異的原因是多方面的,我國女性生育模式和生育條件的變化是不可忽視的因素之一。樣本中三個時期的老年女性,正是經(jīng)歷了新中國成立前后生育模式和生育條件發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變的人群隊列。經(jīng)歷不同生育模式和生育條件的女性,其老年時期自理狀況的發(fā)展軌跡會有所不同。這是女性相比男性更早出現(xiàn)人群隊列差異的可能原因之一。當(dāng)然,新中國成立前后女性經(jīng)濟(jì)、社會和家庭地位的提高也會影響老年時期自理狀況的發(fā)展軌跡。
需要指出的是,隨著老年女性群體的代際更迭,未來因生育和經(jīng)濟(jì)等因素而引起的老年女性自理狀況人群隊列差異會趨于縮小(亦或推遲出現(xiàn)),但當(dāng)前這些現(xiàn)象已能夠給我們一定啟發(fā):一是,通過優(yōu)化女性生育模式和經(jīng)濟(jì)社會狀況來減輕未來長期照護(hù)負(fù)擔(dān)有一定依據(jù);二是,依托外部政策來改善老年女性自理狀況應(yīng)始于較早年齡段,而不是只關(guān)注高齡女性。
1.充分認(rèn)識老年女性是長期照護(hù)服務(wù)的最主要需求者
老年女性是長期照護(hù)服務(wù)的最主要需求者。老年夫妻之間本身具有生活上相互照料、精神上相互扶持的互動關(guān)系。在多數(shù)情況下,老年男性的長期照護(hù)需求可以被家庭成員(特別是老伴)的照料護(hù)理所覆蓋,這就削弱了老年男性從外部購買長期照護(hù)服務(wù)的需求。當(dāng)夫妻中一方離世,另一方(絕大多數(shù)是老年女性)的長期照護(hù)需求就會伴隨其自理能力的逐步退化而增加。從全社會范圍來看,具有照護(hù)需求的無老伴女性數(shù)量就會逐步累積增多。而從個體需求年限來看,女性在更長的生命周期中自理年數(shù)所占比重卻較小,意味著老年女性的長期照護(hù)需求時間更長、類別更多、難度更大、情況更復(fù)雜。充分認(rèn)識老年女性是長期照護(hù)服務(wù)的主要需求群體,是提升長期照護(hù)的制度效率和優(yōu)化資源配置的基本前提,應(yīng)在制度設(shè)計與實施過程中充分體現(xiàn)。
2.應(yīng)把握老年女性對長期照護(hù)服務(wù)的種類與質(zhì)量相較于男性之不同
首先,長期照護(hù)服務(wù)應(yīng)注意到老年女性的心理照護(hù)需求。從生理需求種類來說,老年男女均以吃(做飯、喂飯、喂水)、穿(穿衣、脫衣、起臥床)、便(大小便)、洗(洗澡、洗衣)為主。但在心理需求方面,老年女性對情感上的交流溝通、傾聽傾訴的需求顯著多于男性。女性的這一心理需求從年輕時就比男性突出,在進(jìn)入老年階段(特別是孤寡獨居老年女性)表現(xiàn)得更加強(qiáng)烈。因而面向老年女性的長期照護(hù)服務(wù)應(yīng)關(guān)注這一點。其次,老年女性對長期照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量要求與男性不盡相同。女性在有長期照護(hù)需求之前,往往是家庭中承擔(dān)家務(wù)和照料家人的角色。正因此,當(dāng)女性自己成為被照料對象時,她對長期照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量與要求通常要比男性高,也會拿自己的家務(wù)與照料標(biāo)準(zhǔn)來衡量長期照護(hù)服務(wù)。
3.應(yīng)特別關(guān)注城鄉(xiāng)老年婦女對待長期照護(hù)服務(wù)的觀念認(rèn)識與習(xí)慣做法的差異
農(nóng)村老年女性的養(yǎng)老金水平與城市退休職工相比十分有限,大多數(shù)農(nóng)村老年女性不愿意請(也承擔(dān)不起)10元/時的鐘點工,對于外請長期照護(hù)人員或入住護(hù)理院更是望塵莫及之事。長期照護(hù)體系構(gòu)建應(yīng)充分考慮我國現(xiàn)階段城鄉(xiāng)之間的現(xiàn)實差異,在解決農(nóng)村老年女性的長期照護(hù)問題中體現(xiàn)出政策設(shè)計的針對性與可操作性。
4.應(yīng)在制度設(shè)計中明確體現(xiàn)女性長期照護(hù)需求的代際變化
當(dāng)前需要長期照護(hù)的老年女性,她們子女?dāng)?shù)量很多,但自身經(jīng)濟(jì)獨立性較低,對丈夫的依附性較強(qiáng),長期照護(hù)體系的構(gòu)建應(yīng)考慮到這一人群特征。而當(dāng)長期照護(hù)體系面向的群體逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槲磥砑磳⒉饺胫懈啐g階段的老年女性時,就應(yīng)考慮到其子女?dāng)?shù)量不如當(dāng)前老人多,與子女同住的比例降低,但自身經(jīng)濟(jì)獨立性提高,且有一定的社會資本積累等特征。更長遠(yuǎn)而言,未來老年女性的人群特征會趨于多元化,長期照護(hù)體系的構(gòu)建也應(yīng)與時俱進(jìn)、與不同代際女性相適宜。
上文測算結(jié)果表明,低齡老年女性在自理預(yù)期壽命的改善方面相比男性有優(yōu)勢,且老年女性自理狀況的人群隊列差異相比男性始于更早年齡段。由此可知,依托外部政策來改善老年女性的自理狀況,不僅可能相比男性更有更大的政策效果。這給公共政策指明了引導(dǎo)的方向。第一,緊密依托健康中國戰(zhàn)略,開展女性全生命周期的健康計劃,通過改善女性在未老時的健康狀況(特別重視“圍產(chǎn)期”、“圍更期”的健康保健)來延長女性在老年階段的自理年數(shù),強(qiáng)調(diào)醫(yī)防結(jié)合。第二,面向低齡老年女性(50-65歲)開展大健康知識普及。普及內(nèi)容包括健康養(yǎng)生知識、老年病預(yù)防、老年急救知識、老年長期護(hù)理技能等。健康與護(hù)理知識的普及,既能夠讓低齡老年女性自身受益,同時也能夠向家庭成員輻射。第三,面向女性開展科學(xué)養(yǎng)老觀的宣傳教育,包括法律知識、觀念意識等,幫助女性充分認(rèn)識到自身在高齡階段將產(chǎn)生龐大的長期照護(hù)需求及其相應(yīng)開支。其中,科學(xué)養(yǎng)老觀的宣傳教育應(yīng)包含教會女性合理支配家庭財富的意識與能力,特別在當(dāng)老伴去世之后,合理支配家庭財富對女性安度高齡生活是重要的經(jīng)濟(jì)保障。
在人口老齡化與高齡化迅速發(fā)展的趨勢下,我國長期照護(hù)體系的構(gòu)建面臨巨大的勞動力短缺問題。長期照護(hù)服務(wù)的需求增長迅猛,而長期照護(hù)服務(wù)的勞動力供給(如專業(yè)的養(yǎng)老護(hù)理員)卻已成為我國應(yīng)對老齡化過程中的棘手問題。本文數(shù)據(jù)分析中所獲得的結(jié)論(特別是低齡老年女性的自理狀況在跨期變化過程中有更好的改善趨勢),為應(yīng)對這一棘手問題提供了相關(guān)啟發(fā)。解決長期照護(hù)服務(wù)供給的勞動力缺口問題,就可以考慮借助女性自身的力量來予以應(yīng)對。首先,我們應(yīng)認(rèn)識到,在大多數(shù)家庭中,女性是“是否請照護(hù)人員、請怎樣的照護(hù)人員”的決策者,老年女性通常傾向于選擇女性照護(hù)人員為自己和老伴提供照護(hù)服務(wù);其次,女性在提供長期照護(hù)服務(wù)方面具有性別優(yōu)勢,長期照護(hù)服務(wù)的主要項目均為女性所擅長。在實際生活中,護(hù)理院護(hù)工和家政照護(hù)人員都以女性為主?;诖耍覀冋J(rèn)為,探索以女性互助為理念的長期照護(hù)人力資源供給模式具有現(xiàn)實意義和可操作性。
1.盤活社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)資源,重點設(shè)計女性互助與長期照護(hù)體系的對接整合
長期照護(hù)服務(wù)的提供者和需求者均以女性為主,因此調(diào)動女性的積極性尤為重要。應(yīng)鼓勵在條件允許的城市試點開發(fā)女性互助項目與長期照護(hù)體系的對接整合。如在社區(qū)層面建立女性互助幫扶項目,借鑒“時間銀行”的機(jī)制,把幫扶時間、內(nèi)容、質(zhì)量記錄下來,可用于兌換相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)、享受長期護(hù)理保險的某些優(yōu)惠、個人或子女享受某些稅收優(yōu)惠、獲得物質(zhì)回報等等。盤活社區(qū)女性資源,開發(fā)社區(qū)女性互助項目,并使其在政府統(tǒng)一規(guī)劃與安排之下與長期照護(hù)體系相融合,將大大激發(fā)參與者的積極性,形成雙贏格局。西方先期老齡化國家在這一方面的做法是很好的“他山之石”,如德國、新加坡、韓國等,在鼓勵老年人以社區(qū)和居家為長期照護(hù)主要陣地的同時,將財政轉(zhuǎn)移支付和財政優(yōu)惠政策也下沉到社區(qū)和家庭,保證長期照護(hù)服務(wù)能夠依托社區(qū)和家庭的力量。
2.面向女性提供有關(guān)長期照護(hù)的知識與技能培訓(xùn),為家庭內(nèi)部的代際照護(hù)和開發(fā)“自用工”護(hù)理院入住模式打下基礎(chǔ)
在家庭內(nèi)部代際之間、社區(qū)或鄰里之間,以及家政保姆市場中,女性都是主要的非正式照護(hù)服務(wù)提供者。非正式照護(hù)服務(wù)提供者的照護(hù)知識與技能往往十分有限,家庭中一旦出現(xiàn)需要長期照護(hù)的家人,家庭成員通常更傾向送往正式照護(hù)機(jī)構(gòu)。應(yīng)對需求強(qiáng)而供給弱的現(xiàn)實困境,有必要向女性提供有關(guān)長期照護(hù)的知識與技能培訓(xùn),使得諸如家庭內(nèi)部代際之間的非正式照護(hù)服務(wù)能夠在更大的程度上替代正式機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)。同時,開發(fā)“自用工”護(hù)理院入住模式,即老人居住在護(hù)理院,但照護(hù)工作主要由自己的家人(子女、配偶或自家保姆等)承擔(dān),護(hù)理院的專門護(hù)理人員作為夜間或節(jié)假日的頂替,利用被照護(hù)者家庭成員的人力資源緩解護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)工短缺的困境。
我們應(yīng)充分認(rèn)識到:僅僅憑借單一的制度或政策、僅僅依托政府、社會或家庭的一方之力、僅僅將老年人作為政策服務(wù)對象均不足以應(yīng)對老齡化社會的長期照護(hù)挑戰(zhàn),也不足以形成周全而長效的應(yīng)對效果。長期照護(hù)是一個涉及諸多要素的復(fù)雜問題。應(yīng)對這一問題,不僅要求現(xiàn)有的公共政策為適應(yīng)老齡社會的種種需求而改變(18)樂昕,彭希哲:《老年消費新認(rèn)識及其公共政策思考》,《復(fù)旦學(xué)報(社會科學(xué)版)》2016年第2期。,而且需要建立一套全周期、多支柱的涉老公共政策系統(tǒng)。在矛盾激烈而資源有限的現(xiàn)階段,我們可以優(yōu)先針對女性開發(fā)“全周期、多支柱”的扶持政策。這對于迅速緩解矛盾是有利的,減免許多被動情況,為我們在應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)中爭取更多思考與規(guī)劃的時間。
家庭政策是“全周期、多支柱”扶持政策的典型,它本身具備全周期、多方位的治理屬性,同時也可與其它政策相配合實現(xiàn)綜合治理效果。家庭政策在長期照護(hù)體系中有它不可替代的作用路徑和作用效果。老年女性在先前生命周期中已相比男性有經(jīng)濟(jì)劣勢(包括工作年限短、職位低、工資水平低等),而在老年階段需要照護(hù)的生命時間卻較長,所需開支相應(yīng)較多,使得從整個生命周期的收支平衡來看,女性的收支負(fù)擔(dān)較重、生活質(zhì)量較低。由此可見,傳統(tǒng)的“男主外、女主內(nèi)”家庭分工模式不利于女性為其生命周期后半程的照護(hù)需求提供有力支撐。在新形勢下,要處理好這一現(xiàn)實問題,就要對人口老齡化背景下的婦女發(fā)展有新的思考和定位,就要及時對一些已不再符合當(dāng)今社會發(fā)展規(guī)律的傳統(tǒng)觀念和傳統(tǒng)模式進(jìn)行修正和升級,就要探索新的制度安排和政策方案。家庭政策正是幫助個體實現(xiàn)工作—家庭平衡的支柱型政策安排(19)彭希哲,胡湛:《當(dāng)代中國家庭變遷與家庭政策重構(gòu)》,《中國社會科學(xué)》2015年第12期。。以開發(fā)彈性工作制為例,女性在生育(產(chǎn)假)之后的幾年時間里,可以以非全日制的彈性工作形式受雇于原用人單位。以此,既可以有固定時間在家照顧小孩,省去老人的“全日制”代勞,也可與單位保持雇傭關(guān)系,對工作既在跟進(jìn)也有延續(xù),便于日后全面回歸。當(dāng)然,社區(qū)托幼服務(wù)也是家庭政策中實現(xiàn)女性工作與家庭平衡的重要工具。這一類家庭政策的目的是讓低齡老人可以從照顧孫子女的“事業(yè)”中抽身,回歸自己父母家庭,為長期照護(hù)提供來自家庭內(nèi)部的人力資源。在長期照護(hù)體系構(gòu)建中,家庭政策正是通過這樣的作用路徑發(fā)揮它的積極效應(yīng)。針對女性的扶持政策,既要明確女性政策的角色、定位及功能,也要兼顧女性政策與其它人群之間的利益關(guān)系,還要兼顧新制度與已有制度之間的統(tǒng)籌關(guān)系,才能實現(xiàn)有力而長效的整體性治理效果。
總之,在應(yīng)對種種難題與挑戰(zhàn)時,我們應(yīng)突破傳統(tǒng)的、短期的和單個的政策設(shè)計思維模式,在不斷突破對人口老齡化過分擔(dān)憂與恐懼的傳統(tǒng)觀念基礎(chǔ)上,更加全面地掌握我國老齡社會的具體情況、更加深入地理解老齡社會的婦女發(fā)展?fàn)顩r,以更積極的態(tài)度和更長遠(yuǎn)的眼光,開拓新資源、借助新力量來開展老齡社會的整體性治理。