糖尿病難愈創(chuàng)面的中醫(yī)研究進(jìn)展

秦盼月 柯瑾 李靜平

摘要：創(chuàng)面難愈是臨床常見、治療棘手的糖尿病并發(fā)癥，有遷延不愈、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，很大程度上影響了患者的生存質(zhì)量并加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如何有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合成為臨床治療糖尿病的一大難題。中醫(yī)藥學(xué)長(zhǎng)期關(guān)注該類病證的診療，針對(duì)“虛、瘀、毒”等病因病機(jī)，總結(jié)出“益氣養(yǎng)陰，化瘀祛腐，活血通絡(luò)”等治法，并運(yùn)用相關(guān)方藥治療取得了較佳療效。筆者在總結(jié)近15年的文獻(xiàn)報(bào)道，就其病因病機(jī)及治療方法做一綜述，為該并發(fā)癥防治的中醫(yī)臨床應(yīng)用及中藥研發(fā)提供有益借鑒。

關(guān)鍵詞：糖尿病難愈創(chuàng)面;病因病機(jī);中醫(yī)治療

中圖分類號(hào)：R587.1 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B ? 文章編號(hào)：1007-2349（2020）02-0090-05

慢性難愈創(chuàng)面目前尚無明確定義，通常理解為在多因素作用下創(chuàng)面不能正常愈合，進(jìn)入一種病理性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，導(dǎo)致創(chuàng)面難愈[1]。糖尿病患者皮膚菲薄易損，且常并發(fā)潰瘍，遷延不愈，易感染，形成頑固難愈創(chuàng)面[2]。其發(fā)病率日益升高，目前尚無顯著效果的療法。來自中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷分會(huì)的數(shù)據(jù)顯示：糖尿病性難愈創(chuàng)面在全部慢性創(chuàng)面發(fā)病率的占比由2002年的5%大幅上升到2015年的32%。同時(shí)，美國(guó)創(chuàng)面協(xié)會(huì)資料顯示即使經(jīng)過6個(gè)月的治療和護(hù)理，仍有大約70%糖尿病皮膚難愈創(chuàng)面患者無明顯改善[3]。常見的有糖尿病自發(fā)性潰瘍、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病足等。

1 病因病機(jī)

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇。糖尿病難愈創(chuàng)面歸屬于“瘡瘍”、“潰瘍”范疇，其主要病機(jī)是“因虛感邪（濕、熱、毒），邪氣致瘀，瘀阻傷正，化腐致?lián)p”。消渴日久、氣陰兩虛，邪毒過剩，損傷血脈，瘀阻經(jīng)脈，氣血不暢，導(dǎo)致腐肉難去，邪無出路，最終形成慢性不愈的潰瘍[4]。瘡瘍?nèi)站?，氣血不足致新肉難生，同時(shí)瘀血阻絡(luò)，潰瘍面血供不足，創(chuàng)面難愈的根本原因是新肉不生，又夾腐肉、毒不盡，而難以生新[5]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療瘡瘍重視早期祛腐和后期排膿生肌，對(duì)于解決糖尿病性難愈創(chuàng)面的“新肌”不生或難生等問題具有一定優(yōu)勢(shì)。在傳統(tǒng)“祛腐生肌”的基礎(chǔ)上，重“補(bǔ)虛”和“祛瘀”并用，以“清（熱）、化（瘀）、補(bǔ)（虛）”三治則論治用藥[6]。唐漢鈞認(rèn)為有“虛”、“瘀”的必然存在于難愈創(chuàng)面中，“因虛致瘀，因瘀致虛”，互為影響，成為瘡面難以愈合的兩大原因[7]。因虛感邪，邪盛正虛，虛又包括氣虛、血虛、陰虛和陽虛。本病氣陰兩虛為本，熱蘊(yùn)絡(luò)瘀為標(biāo)，且標(biāo)本之間，互為因果[8]。其病因病機(jī)可大致分為以下4種。

1.1 氣陰兩虛，經(jīng)脈瘀阻 該病病程長(zhǎng)，氣陰易傷，氣虛則行血無力，血流遲緩，形成瘀血，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不能暢達(dá)四肢，經(jīng)脈筋骨失養(yǎng)而致脫疽;或因陰虛燥熱，而致陰液虧虛，燥熱更盛，灼傷津血，而致血液濃稠黏滯，血行緩慢瘀滯;或因陰陽互根，久病者陰損及陽，陽虛寒凝，不能溫煦血脈，血行不暢，久積成瘀，血瘀阻絡(luò)，致肌膚失養(yǎng)而血堵膚損。

1.2 熱毒內(nèi)蘊(yùn)，創(chuàng)面難愈 熱毒熾盛，日久耗傷正氣，正虛不能抗邪，邪毒不易清除，氣虛而致血流遲緩，形成瘀血，阻滯經(jīng)絡(luò)，致瘡瘍不愈;或因傷口破損，復(fù)感邪毒，熱邪熾盛，陰液虧損，熱毒血瘀蘊(yùn)結(jié)，創(chuàng)面難愈。

1.3 脾胃虛弱，濕熱毒盛 糖尿病患者長(zhǎng)期過食肥甘厚膩之品，易蘊(yùn)濕生熱，阻滯脾胃，脾氣失職，濕濁停留中焦，影響氣機(jī)升降，導(dǎo)致脾氣上溢，發(fā)為消渴。消渴日久，脾腎俱虛，脾氣虛弱，水濕運(yùn)化失常，濕邪侵犯，濕蘊(yùn)日久，化熱成毒;脾腎虛則無力抗邪，濕熱邪毒乘虛而入，蘊(yùn)結(jié)肌膚、腐蝕筋肉、形成難愈創(chuàng)面。

1.4 肝腎陰虛，痰瘀互結(jié) 消渴日久，肝腎漸衰，氣陰不足，氣不化濕，陰不養(yǎng)筋，日久筋損腐毒而形成難愈創(chuàng)面。該病病程長(zhǎng)，致腎氣虛弱，則氣行無力，血行無助，氣虛血瘀相互為因，并日益加重。肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，瘀血郁久化熱，且消渴燥熱，煉津?yàn)樘?，造成痰瘀熱互結(jié)，創(chuàng)面難愈。肝之陰血虧虛，陰虛生內(nèi)熱，肝失疏泄，氣血瘀滯，瘀血阻絡(luò)，氣血久郁化熱，熱瘀結(jié)合，血腐肉爛。

據(jù)上述之根本病因病機(jī)，治則上應(yīng)循“補(bǔ)虛扶正，化腐生肌，通補(bǔ)兼施”之法。治療上則應(yīng)根據(jù)不同證候特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治。

2 治療方法

中醫(yī)藥學(xué)長(zhǎng)期關(guān)注“消渴”“潰瘍”病證的治療，并針對(duì)“虛、瘀、毒”等病因病機(jī)總結(jié)出“益氣養(yǎng)陰，化瘀祛腐，活血通絡(luò)”的治法。相關(guān)中藥及復(fù)方療效較佳，具有多途徑抗感染，綜合促進(jìn)皮損修復(fù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)及開發(fā)潛力。

2.1 內(nèi)治法 “整體觀念，辨證論治”是該病證治療的指導(dǎo)思想和原則，可實(shí)現(xiàn)良好的個(gè)性化配伍。糖尿病難愈創(chuàng)面可采用中藥單體或中藥復(fù)方治療。

2.1.1 單體成分 中藥單體成分在糖尿病皮損修復(fù)中顯示出較好活性。俞林花等[9]發(fā)現(xiàn)白及多糖可促進(jìn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、增加羥脯氨酸含量的合成和釋放、成纖維細(xì)胞的增殖，促進(jìn)糖尿病大鼠潰瘍創(chuàng)面的愈合。趙通洲等[10]發(fā)現(xiàn)雷公藤多苷治療糖尿病足潰瘍的療效理想，有效率達(dá)75.2%以上，可改善周圍神經(jīng)病變并促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加快組織修復(fù)。人參皂苷Rg3能減少皮損部位炎癥細(xì)胞，促進(jìn)血管、肉芽組織及膠原形成，調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞增殖周期，明顯促進(jìn)糖尿病大鼠創(chuàng)面愈合[11～12]。當(dāng)歸的主要藥效成分—阿魏酸，其可上調(diào)糖尿病大鼠創(chuàng)面組織中VEGF、TGFβ1、HIF-1α的表達(dá)，促進(jìn)糖尿病性難愈性創(chuàng)面的愈合[13]。

2.1.2 中藥復(fù)方 中藥復(fù)方應(yīng)用較常見，且其效果較單體成分更顯著。

益氣化瘀方（黃精15 g，桃仁、地龍各12 g，生黃芪、太子參、丹參各30 g）通過“補(bǔ)虛生肌”、“化瘀生肌”治療糖尿病難愈創(chuàng)面，加速糖尿病性難愈創(chuàng)面的修復(fù)愈合[14]。敖小青等[15]根據(jù)中醫(yī)外科消、托、補(bǔ)治療原則，給予人參養(yǎng)榮湯干預(yù)糖尿病足潰瘍30例，治療20天后，治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過口服人參養(yǎng)榮湯來改善患者營(yíng)養(yǎng)情況，顯著促進(jìn)創(chuàng)面愈合。許國(guó)峰等[16]采用由黃芪、當(dāng)歸、金銀花、野菊花、連翹、玄參、赤芍、穿山甲、皂角刺、天花粉、白芷、制乳香、沒藥等組成的改良仙方活命飲治療糖尿病足患者53例，治療組的痊愈時(shí)間較對(duì)照組短，截肢率也低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。該方有益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、化瘀生肌之效，能使血脈暢通，氣血下達(dá)，四末得養(yǎng)，有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，降低截肢率。趙亞男等[17]采用四妙勇安湯干預(yù)糖尿病潰瘍大鼠，發(fā)現(xiàn)四妙勇安湯也可能調(diào)節(jié)Wnt/β-catenin信號(hào)通路，促進(jìn)糖尿病潰瘍的愈合。此外，四妙勇安湯還可以降低血漿ET-1及血漿TXB2水平，升高血清NO及血漿6-Keto-PGF1α水平[18]。徐杰男等[19]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎填精方（熟地黃、仙靈脾、山萸肉組成）能溫補(bǔ)精血、補(bǔ)益先天，明顯促進(jìn)大鼠慢性難愈性創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。祛瘀生肌方（生肌方：黃芪、太子參、白術(shù)、生地各15 g?；龇剑旱?5 g，水蛙、桃仁、當(dāng)歸各9 g）遵循“活血祛瘀”治則，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且重用化瘀藥物有利于創(chuàng)面愈合[20]。

2.2 外治法 中藥外用是1種中醫(yī)外用方法，可彌補(bǔ)口服辨證用藥之不足，直達(dá)病所。在糖尿病難愈創(chuàng)面的治療中，外治法占有重要地位，且具療效顯著、低毒副作用等特點(diǎn)。外治法主要包括膏藥外貼、散劑外敷、中藥足浴及熏洗、清創(chuàng)術(shù)治療等。

2.2.1 膏藥及散劑 京萬紅軟膏對(duì)糖尿病慢性創(chuàng)面有良好的愈合作用，可使炎癥減輕、創(chuàng)面上皮化，創(chuàng)面組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)正?；黠@[21]。生肌象皮膏具有暖肉煨膿、生肌長(zhǎng)皮、養(yǎng)血化瘀之功，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，廣泛應(yīng)用于糖尿病難愈性創(chuàng)面[22]?；仃柹「嘟?jīng)用于治療“陰證”慢性潰瘍，“溫陽益氣”為其主要功效，能使慢性皮膚潰瘍瘡面由“陰”轉(zhuǎn)“陽”，由“靜”轉(zhuǎn)“動(dòng)”，加速瘡面愈合[23]。殷菱等[24]用金創(chuàng)抗菌膏治療糖尿病大鼠皮膚潰瘍，其作用優(yōu)于表皮生長(zhǎng)因子。其可能的促愈機(jī)制是通過控制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)波形蛋白的表達(dá)來影響膠原蛋白合成。張子茜等[25]發(fā)現(xiàn)創(chuàng)愈生肌散可明顯縮短糖尿病性慢性難愈創(chuàng)面的愈合時(shí)間，通過上調(diào)VEGF、HIF-1α以及Ang1等基因表達(dá)，促進(jìn)創(chuàng)面中的血管生成。王安宇等[26]采用丹黃散外敷治療糖尿病足潰瘍8例，比較上皮匍行情況和創(chuàng)面愈合情況的差異，對(duì)照組和治療組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。卓燊等[27]采用復(fù)方愈瘍散外用干預(yù)糖尿病難愈創(chuàng)面大鼠，給藥后雙向調(diào)節(jié)TGF-β1-Smad3，Smad7通路，調(diào)整創(chuàng)面組織中Ⅰ、Ⅲ型膠原的比例。

2.2.2 中藥足浴及熏洗 中藥足浴及熏洗具有熱、藥的雙重作用，藥物在熱能協(xié)同作用下透皮吸收入血，輸布全身發(fā)揮藥效，促進(jìn)血行，改善組織營(yíng)養(yǎng)并激發(fā)機(jī)體調(diào)節(jié)功能。姚佳春[28]運(yùn)用中藥活血通絡(luò)劑（由丹參、川芎、紅花、乳香、沒藥等藥物組成）足浴輔助治療糖尿病足，能活血化瘀行氣，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。孟成等[29]給予補(bǔ)陽還五湯加減（金銀花、連翹、赤芍、當(dāng)歸尾、桃仁、紅花各15 g，乳香、沒藥各10 g，地龍9 g，黃芪、桂枝、威靈仙、透骨草各30 g）足浴熏洗治療糖尿病足47例，28天后，治療組總有效率85.11%，高于對(duì)照組40.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。該方具補(bǔ)氣、活血、祛瘀通絡(luò)的功效，有效改善患者疼痛。郝清智等[30]在常規(guī)換藥治療基礎(chǔ)上給予解毒洗劑（蒲公英30 g，苦參、黃柏、連翹、木鱉子、金銀花、白芷、赤芍、牡丹皮、甘草各10 g）熏洗治療糖尿病潰瘍30例，總有效率治療組93.3%，對(duì)照組80.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[31～32]。

2.2.3 清創(chuàng)術(shù) 清創(chuàng)術(shù)在外科治療中應(yīng)用廣泛，療效顯著。常見的包括蠶食法、鯨吞法等。根據(jù)壞疽程度的不同，中醫(yī)袪腐生肌法分別采用蠶食法和鯨吞法來清除壞死組織。首先，用“鯨吞法”徹底去除患者的壞死組織，再據(jù)創(chuàng)面情況（分泌物、顏色、溫度等）選用不同的中藥制劑采用中醫(yī)“蠶食法”換藥，同時(shí)辨證論治，配以中藥內(nèi)服，達(dá)到標(biāo)本兼治目的[33]。蠶食清創(chuàng)法對(duì)糖尿病足療效較佳，其不會(huì)大面積且過于徹底地清除壞死組織[34]。江秋玲等[35]采用“蠶食”清創(chuàng)療法聯(lián)合胰島素局部噴灑治療糖尿病足30例，治療7天后，療效確切。

2.3 內(nèi)外同治 綜合療法即內(nèi)外同治法，注重標(biāo)本兼治。李炳輝等[36]在內(nèi)服膚疾骨寧片2號(hào)（藥物組成為黨參、蒲公英各20 g，黃芪30 g，皂角刺9 g、白術(shù)、當(dāng)歸、赤芍、丹參、白芍、桃仁、紅花、川芎、金銀花、連翹、白花蛇草、丹皮各15 g，穿山甲6 g）同時(shí)外敷膚疾骨寧膏治療糖尿病足難愈創(chuàng)面49例，可盡早控制炎癥，促進(jìn)傷口愈合，治愈率達(dá)80%。清利活血湯配合三黃生肌紗條可清利活血生肌斂瘡從而加速糖尿病大鼠潰瘍愈合[37～39]，在遵循了“益氣養(yǎng)陰，化瘀祛腐，活血通絡(luò)”的治則。茍雪瓊[40]應(yīng)用四妙勇安湯、黃芪注射液、濕潤(rùn)燒傷膏聯(lián)合西藥治療糖尿病壞疽70例，痊愈37例，顯效25例，有效6例，無效2例，總有效率97.14%，高于對(duì)照組12.85%。

2.4 針灸療法 針灸具有通經(jīng)絡(luò)，行氣血，調(diào)陰陽的功效。易建昌等[41]采用針灸治療糖尿病足32例，有效率96.7%，與對(duì)照組相比，差異有顯著性意義（P<0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組，說明針灸治療效果顯著。張瑩[42]用針刺法治療32例糖尿病足患者，患者的愈合時(shí)間（25天）較未采用針刺法的患者的愈合時(shí)間（46天）明顯加快，針刺足三里能加快糖尿病足的愈合時(shí)間。《靈樞·官能》里有記載：“針?biāo)粸?，灸之所宜”。采用針加灸的方法治療疾病，效果較單一的針刺更加顯著。路春燕等[43]采用溫針灸治療糖尿病足80例，治愈率為98.75%;對(duì)照組治愈率為82.5%。溫針灸治療糖尿病足效果好，并且操作簡(jiǎn)單，無副作用。

3 結(jié)論與展望

目前，糖尿病難愈創(chuàng)面的治療方法及手段式較多。中醫(yī)藥治療糖尿病難愈創(chuàng)面較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，有著多靶點(diǎn)、多途徑，綜合抗感染，多效促進(jìn)皮損修復(fù)，且具預(yù)后良好、不易復(fù)發(fā)、安全低毒等優(yōu)勢(shì)，故近年來受到廣泛關(guān)注，有深入研發(fā)的價(jià)值及潛力。嚴(yán)格控制血糖有助于創(chuàng)面的修復(fù)。但是，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看，糖尿病難愈創(chuàng)面的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，中醫(yī)藥治療糖尿病難愈創(chuàng)面的機(jī)理也處在不斷探索中。中醫(yī)藥治病重在病證結(jié)合、標(biāo)本同治、祛邪化腐，修復(fù)糖尿病皮損的同時(shí)，也重視調(diào)理機(jī)體陰陽平衡，穩(wěn)固正氣，協(xié)調(diào)臟腑功能，健脾益氣，補(bǔ)肝腎。目前，采用“益氣養(yǎng)陰，化瘀祛腐，活血通絡(luò)”的治法已取得較好的療效。但是，糖尿病難愈創(chuàng)面的病因病機(jī)較多且復(fù)雜，針對(duì)其治法也多樣，對(duì)病人進(jìn)行辨證論治，不同功效的方藥應(yīng)用于不同類型的疾病。

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（收稿日期：2019-10-28）