降鈣素原在重癥肺部感染中的價(jià)值及臨床意義

吳水淼 姚肖依 李復(fù)紅 漆新文 曠南岳

肺部細(xì)菌性感染是引起死亡的重要因素，特別是伴有休克等因素的肺部感染病死率更高，能準(zhǔn)確診斷為細(xì)菌性感染，及早診斷、早判斷疾病嚴(yán)重程度，及時(shí)合理實(shí)施抗感染為主的綜合治療，可顯著提高肺部感染的救治成功率[1]。因而，對(duì)肺部細(xì)菌感染做出早期診斷、早期評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度、及預(yù)后判斷的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)成為醫(yī)學(xué)界研究熱點(diǎn)[2]。常用的傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室炎癥指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell, WBC)、血小板(blood platelet, PLT)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)，血培養(yǎng)等指標(biāo)受外來(lái)因素影響較大，在系統(tǒng)性細(xì)菌感染早期診斷中，敏感度差，且無(wú)特異性[3]。理論上一旦低于某一臨界點(diǎn)或降鈣素原水平下降到一定比例，結(jié)合臨床表現(xiàn)可以更換低檔抗生素或停用抗生素[4]。本文通過(guò)患者細(xì)菌性肺部感染PCT水平觀察分析，探討PCT檢測(cè)在肺部感染中早期診斷及嚴(yán)重程度的判斷價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2016年3月至2017年3月在渭南市中心醫(yī)院、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院收治的ICU、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科患者病例90例，門(mén)診健康體檢患者病例30例，年齡范圍在36～98歲之間，平均年齡為(67.67±13.23)歲。其中男性為52例，平均年齡為(63.38±15.45)歲；女性為68例，平均年齡為(61.58±13.59)歲。所有研究對(duì)象按疾病類(lèi)別分為四組：分別為肺部感染合并血培養(yǎng)陽(yáng)性組30例，單純肺部細(xì)菌感染組30例，病毒性肺部感染組30例，門(mén)診健康體檢患者病例30例作為對(duì)照組。收集所有病例的一般資料(年齡、性別、身高、體重、婚否、職業(yè)、家庭住址、郵編、電話、藥物及毒物接觸史等)。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者入組后均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺病感染符合2016年《社區(qū)獲得性肺炎》指南或者2016年 IDSA/ATS《成人醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎》指南；(2)病毒性肺感染：入院或入科前血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、減少或略增加，痰培養(yǎng)常無(wú)致病細(xì)菌生長(zhǎng)。胸部X線檢查：肺紋理增多，斑點(diǎn)狀、片狀浸潤(rùn)陰影，病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，但大葉性較少。入科前(轉(zhuǎn)入前)血清學(xué)檢查以及病毒抗原的檢測(cè)陽(yáng)性，如特異性IgG抗體，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)、中和試驗(yàn)。

二、觀察方法

血培養(yǎng)要求：采集時(shí)間為入科1 h內(nèi)，未使用抗菌藥物前，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)采集外周或深靜脈血，雙側(cè)分別留取厭氧及需氧瓶，培養(yǎng)結(jié)果明確有細(xì)菌學(xué)存在。

所有患者均實(shí)施臨床的基礎(chǔ)治療：使用持續(xù)的低流量鼻塞管吸氧(2 L/min)，水電解酸堿平衡的調(diào)整，感染的控制(早期初始治療可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，并積極留取痰液及血液標(biāo)本，待痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)結(jié)果回示后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏，選擇敏感抗生素)以及祛痰、擴(kuò)張氣道以平喘等基礎(chǔ)治療。主要收集四個(gè)分組在入院時(shí)、治療中第三日、第七日中PCT、CRP、WBC的檢驗(yàn)結(jié)果。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、肺部感染合并血培養(yǎng)陽(yáng)性組與對(duì)照組的PCT、CRP和WBC比較

兩組 PCT、CRP及WBC均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.01，平均值均顯著升高；觀察組隨著治療過(guò)程中三次測(cè)得PCT、CRP及WBC均逐漸下降，組內(nèi)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.01，見(jiàn)表1。

組 別例數(shù)PCTCRPWBC肺部感染 合并血 培養(yǎng)陽(yáng) 性組30第1日22.160±7.55045.600±20.10029.300±7.600第3日16.730±1.25044.238±15.27216.550±2.458第7日5.340±2.37020.975±8.51810.698±2.122對(duì)照組30第1日0.032±0.0115.950±2.8706.745±2.340第3日 0.042±0.00734.680±2.4006.352±2.155第7日0.025±0.0134.795±1.9935.986±1.854 t值15.23218.47820.147 P值<0.01<0.01<0.01

二、單純肺部細(xì)菌感染組與對(duì)照組的PCT、CRP和WBC比較

兩組PCT、CRP及WBC均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，平均值均顯著升高；觀察組隨著治療過(guò)程中三次測(cè)得PCT、CRP及WBC均逐漸下降，組內(nèi)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

組 別例數(shù)PCTCRPWBC單純肺部 細(xì)菌感 染組30第1日8.020±2.24525.046±18.03911.056±1.638第3日6.450±2.05221.238±13.7329.420±1.845第7日2.582±1.25019.259±9.7608.753±1.598對(duì)照組30第1日0.032±0.0115.950±2.8706.745±2.340第3日0.042±0.00734.680±2.4006.352±2.155第7日0.025±0.0134.795±1.9935.986±1.854 t值13.58616.2028.806 P值<0.01<0.01<0.01

三、病毒感染組與對(duì)照組PCT，CRP和WBC比較

兩組PCT、WBC的檢測(cè)結(jié)果均P>0.05，無(wú)差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CRP(P<0.01)有差異性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組隨著治療過(guò)程中三次測(cè)得PCT及WBC組內(nèi)比較P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

組 別例數(shù)PCTCRPWBC病毒感 染組30第1日0.038±0.02411.460±8.6704.756±1.389第3日0.037±0.05212.128±9.4536.024±1.346第7日0.028±0.0259.987±8.2507.963±1.658對(duì)照組30第1日0.032±0.0115.950±2.8706.745±2.340第3日0.042±0.00734.680±2.4006.352±2.155第7日0.025±0.0134.795±1.9935.986±1.854 t值2.45620.1503.587 P值0.176<0.01<0.01

四、肺部感染合并血培養(yǎng)陽(yáng)性組與單純肺部細(xì)菌感染組PCT、CRP和WBC比較

兩組PCT、WBC檢測(cè)結(jié)果(P<0.01)組間有差異性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢測(cè)CRP無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

討 論

膿毒癥(菌血癥)是指由感染引起的伴有全身器官功能障礙，肺部感染合并菌血癥在未及時(shí)干涉治療，可迅速發(fā)展為休克，甚至發(fā)展成多器官功能障礙綜合征危及生命，增加患者病死率[5]。針對(duì)肺部感染合并菌血癥的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后指標(biāo)較多，時(shí)常出現(xiàn)CRP、PCT升高，尋找靈敏度高、快速簡(jiǎn)便、特異性好的炎癥指標(biāo)，盡早診斷，對(duì)病情進(jìn)展的阻斷，改善預(yù)后，降低病死率具有重要意義[6-8]。而PCT屬于CAPA蛋白家族，是組成降鈣素(calcitonin, Calc)的前體之一[8]。由位于染色體的[11P15.4，3]Calc-I基因所編碼，該基因具有高度保守的特點(diǎn)。正常生理下人體內(nèi)的降鈣素原水平含量<0.5 ng/ml，當(dāng)機(jī)體發(fā)生了嚴(yán)重的細(xì)菌感染時(shí)，血液中檢測(cè)濃度可達(dá)幾十倍甚至幾百倍之多，PCT的合成、分泌均較快，有很好穩(wěn)定性[9-10]。在受到細(xì)菌感染或者發(fā)生全身嚴(yán)重細(xì)菌感染，PCT水平異常升高，且與疾病感染的嚴(yán)重程度具有一定的關(guān)聯(lián)。

組 別例數(shù)PCTCRPWBC肺部感染 合并血 培養(yǎng)陽(yáng) 性組30第1日22.160±7.55045.600±20.10029.300±7.600第3日16.730±1.25044.238±15.27216.550±2.458第7日5.340±2.37020.975±8.51810.698±2.122單純肺部 細(xì)菌感 染組30第1日8.020±2.24525.046±18.03911.056±1.638第3日6.450±2.05221.238±13.7329.420±1.845第7日2.582±1.25019.259±9.7608.753±1.598 t值89.4162.3769.104 P值<0.010.087<0.01

近年來(lái)隨著對(duì)PCT的研究深入，全身性的細(xì)菌感染、菌血癥患者檢測(cè)到的PCT水平升高要早于體溫的升高、及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中WBC、CRP等炎癥指標(biāo)的變化[11-13]。本文顯示：(1)PCT在細(xì)菌性肺部感染時(shí)明顯升高，隨著肺部感染病情的加重或在繼發(fā)菌血癥時(shí)，PCT值升高更明顯，且與感染的嚴(yán)重程度有正相關(guān)性，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也具有一致性；(2)肺部感染合并血培養(yǎng)陽(yáng)性組、單純肺部細(xì)菌感染組與照組在PCT、CRP和WBC上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。檢測(cè)結(jié)果的平均值均顯著升高，這與以往報(bào)道的PCT濃度可以預(yù)測(cè)細(xì)菌感染的存在相一致；(3)肺部感染合并血培養(yǎng)陽(yáng)性組與單純肺部細(xì)菌感染組在PCT、WBC上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，在CRP上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，同時(shí)對(duì)比三次采樣PCT水平，PCT隨著治療過(guò)程及病情好轉(zhuǎn)逐漸下降，組間差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說(shuō)明PCT對(duì)細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度有一定的影響，感染越重，PCT水平越高，所反映的疾病越嚴(yán)重；(4)病毒感染組與對(duì)照組在PCT上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明PCT在病毒感染時(shí)無(wú)升高表現(xiàn)，其不作為病毒感染的指標(biāo)，但對(duì)于病毒性肺炎后期繼發(fā)嚴(yán)重合并癥也可以起到一定的作用，能夠早期發(fā)現(xiàn)疾病的并發(fā)癥，阻斷細(xì)菌的入侵，防止病情加重[14-17]；(5)CRP是急性期蛋白中最常檢測(cè)的一種，病理情況下由肝臟合成、釋放入血液，靈敏度較高，在病毒感染、急性反應(yīng)期中、腫瘤浸潤(rùn)、心血管系統(tǒng)的疾病、手術(shù)時(shí)及風(fēng)濕病活動(dòng)均可增高，因此缺乏特異性，臨床預(yù)后與濃度升高無(wú)關(guān)聯(lián)[18-19]。研究顯示，在檢測(cè)細(xì)菌感染時(shí)CRP的結(jié)果比在病毒感染等非細(xì)菌性感染時(shí)相對(duì)增高明顯。與本文結(jié)果具有一致性[20-22]；(6)WBC作為臨床診斷細(xì)菌感染性疾病的常規(guī)指標(biāo)，優(yōu)勢(shì)在價(jià)格低廉、檢測(cè)速度快、容易接受，但引起升高的影響因素較多，在臨床應(yīng)用中可作為參考指標(biāo)[23-25]。

細(xì)菌感染的診斷指標(biāo)常選擇PCT、CRP和WBC 3個(gè)指標(biāo)[26-27]。PCT具有高度敏感性和特異性，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其數(shù)值變化，結(jié)合臨床表現(xiàn)，有助于肺部細(xì)菌感染的早期診斷、病情危重的判斷、評(píng)價(jià)抗生素療效和預(yù)后評(píng)估[28-30]。本文不足之處和局限性在于WBC、CRP、PCT三項(xiàng)炎癥指標(biāo)檢測(cè)技術(shù)的局限性，存在假陰性的混合感染；許多患者入院前已使用過(guò)抗菌藥物，有效的抗菌藥物治療會(huì)影響三項(xiàng)觀察指標(biāo)；各組樣本量偏少，可能對(duì)本文的結(jié)果產(chǎn)生一定影響。