生命體征及綜合評分在預(yù)測熱射病患者預(yù)后中的價(jià)值分析

張庭秀 王 琴 施光清 馬李杰 李福祥 肖貞良

中暑是指機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能在高溫?zé)彷椛浠蚋邚?qiáng)度體力活動(dòng)的影響下出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致機(jī)體核心溫度升高，引起潛在致命性機(jī)體紊亂，如神經(jīng)系統(tǒng)損害或多器官功能障礙等[1]。根據(jù)致病因素，中暑可分為高溫環(huán)境所致的經(jīng)典型中暑及高強(qiáng)度體力活動(dòng)所致的勞力性中暑；依據(jù)暴露后產(chǎn)生的臨床癥狀，中暑可分為熱射病、熱痙攣和熱衰竭[2]。

熱射病即重癥中暑，是指高溫導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞出現(xiàn)功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的生理功能絮亂，臨床表現(xiàn)主要為高熱、神志障礙，甚至出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血及多器官功能障礙綜合征。熱射病好發(fā)于老年人、慢性病患者、運(yùn)動(dòng)員及士兵等，若缺乏及時(shí)科學(xué)的救治，極易導(dǎo)致死亡[1，3]。據(jù)報(bào)道，在2006年至2010年間，美國至少有3 332例患者死于熱射病[4]。Laurent 等[5]研究也表明，隨著氣候的改變，因熱射病而死亡的患者數(shù)量逐年升高，據(jù)估計(jì)，至本世紀(jì)50年代，每年因熱射病死亡的患者數(shù)量將上升至目前數(shù)量的2.5倍。為了更好地了解及防治熱射病，本文回顧性分析2012年1月至2018年12月西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的34例熱射病患者資料，旨在提高臨床醫(yī)生對熱射病的認(rèn)識，為臨床工作提供參考。

資料與方法

一、一般資料

根據(jù)我國《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ41-2002)[6]收集2012年1月至2018年12月于西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院住院治療，出院或死亡診斷為熱射病的34例患者臨床資料，其中男性30例，女性4例，29例治療后好轉(zhuǎn)出院，存活率為85.29%(29/34)；5例死亡，死亡率為14.71%(5/34)。根據(jù)預(yù)后將患者分為存活組與死亡組，存活組29例，年齡17～58歲，平均年齡為(26.0±10.41)歲；死亡組5例，年齡19～89歲，平均年齡為(48.2±29.54)歲。死亡組年齡高于存活組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。

二、研究方法

1. 病例分組： 以出院或死亡時(shí)間點(diǎn)作為觀察終點(diǎn)，將患者分為存活組和死亡組。存活組包括治愈和好轉(zhuǎn)者，治愈標(biāo)準(zhǔn)為臨床癥狀、體征消失，各器官功能恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，各器官功能未完全恢復(fù)正常。死亡組為患者呼吸、心跳停止，宣布臨床死亡。

2. 觀察指標(biāo)： 患者一般資料(包括年齡、性別)，入院時(shí)生命體征(包括體溫、呼吸頻率、心率、血壓)，入院時(shí)急性生理學(xué)評分(APACHE Ⅱ)評分及格拉斯哥評分(GCS評分)，總住院時(shí)間及入住ICU時(shí)間，MODS發(fā)生率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者一般情況比較

本文共收集34例熱射病患者的資料，根據(jù)預(yù)后將患者分為存活組與死亡組，存活組29例，年齡為17～58歲，平均年齡為(26±10.41)歲；死亡組5例，年齡為19～89歲，平均年齡為(48.2±29.54)歲，死亡組年齡高于存活組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。

二、入院時(shí)生命體征比較

對死亡組與存活組入院時(shí)生命體征如呼吸頻率、心率、體溫、平均動(dòng)脈壓進(jìn)行對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，死亡組平均呼吸頻率(33.4±8.84) 次/min，高于存活組(21.24±3.97) 次/min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；存活組入院時(shí)平均心率(79.89±17.24)次/min，死亡組入院時(shí)平均心率(140.6±33.79)次/min，死亡組明顯高于存活組(P=0.014)；將兩組患者入院時(shí)體溫、平均動(dòng)脈壓進(jìn)行對比分析，結(jié)果表明，死亡組體溫高于存活組，而平均動(dòng)脈壓低于存活組，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 存活組與死亡組入院時(shí)生命體征比較

三、入院時(shí)APACHE Ⅱ評分及GCS評分比較

存活組與死亡組入院時(shí)APACHE Ⅱ評分及GCS評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，入院時(shí)APACHE Ⅱ評分存活組為5～14分，平均為(7.59±3.48) 分；死亡組為17～32分，平均為(26.4±6.27) 分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；入院時(shí)GCS評分存活組為6～15分，平均為(13.21±2.47) 分；死亡組為3～13分，平均為(5.8±4.15) 分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)。

四、存活組與死亡組住院時(shí)間及MODS發(fā)生率比較

對患者總住院時(shí)間及入住ICU時(shí)間進(jìn)行對比分析，結(jié)果表明，存活組總住院時(shí)間及入住ICU時(shí)間均少于死亡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步對比分析兩組患者M(jìn)ODS發(fā)生率，存活組中共有16例并發(fā)MODS，其發(fā)生率為55.17%(16/29)；死亡組患者均并發(fā)MODS，其發(fā)生率為100%，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.132)，詳見表2。

表2 存活組與死亡組住院時(shí)間及MODS發(fā)生率比較

注：ICU時(shí)間為重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間；MODS：多器官功能障礙綜合征

五、各指標(biāo)在預(yù)測熱射病患者臨床預(yù)后中的價(jià)值

入院時(shí)心率、APACHE Ⅱ評分及GCS評分在預(yù)測熱射病患者死亡中的ROC曲線下面積依次為0.972±0.030、1±0.000及0.928±0.069，最佳診斷界值分別為92.5次/min、15.5分及5.5分。但患者入院時(shí)呼吸頻率及體溫在ROC曲線下面積依次為0.735±0.158及0.797±0.125，處于0.7～0.9之間，依據(jù)ROC分析標(biāo)準(zhǔn)[7]，在預(yù)測熱射病患者死亡中具有中等診斷價(jià)值；而平均動(dòng)脈壓在ROC曲線下面積為0.614±0.179，其在預(yù)測熱射病患者死亡中診斷價(jià)值較低，詳見圖1及表3。

圖1 入院時(shí)心率、GCS評分及APACHE Ⅱ評分在評估熱射病患者預(yù)后中的價(jià)值

表3 各指標(biāo)在預(yù)測熱射病患者死亡中的價(jià)值

討 論

據(jù)報(bào)道，全球夏季平均氣溫以0.6 ℃/百年的速度逐漸升高，在歐洲，每年至少有70 000人死于熱相關(guān)疾病，在美國，每年超過1 300人死于熱相關(guān)疾病[8]。暴露于高溫環(huán)境中使得熱相關(guān)疾病具有較高的發(fā)病率及死亡率，因此，高溫已對世界公共衛(wèi)生安全造成嚴(yán)重威脅。暴露于高溫環(huán)境可產(chǎn)生不同的癥狀，包括輕微癥狀如肌肉痙攣、熱性暈厥等，以及危及生命的癥狀如熱衰竭、熱休克等[9]。熱射病即是一種高溫高濕環(huán)境導(dǎo)致的重癥致命性中暑，以高熱和意識障礙為主要臨床特征，具有起病急、病情變化快、病情兇險(xiǎn)、起病早期即可發(fā)生MODS，且病死率高等特點(diǎn)[10-11]。所有處于高溫環(huán)境中的人均有發(fā)生熱射病的風(fēng)險(xiǎn)，但老年人、幼兒及社會經(jīng)濟(jì)水平較低地區(qū)的兒童更易受極端高溫的影響，且預(yù)后更差[9]。本研究中，患者以青年為主，但死亡組患者平均年齡高于存活組，表明患者年齡越大，其預(yù)后越差，這與Leon 等[12]報(bào)道的熱射病患者病死率取決于病情嚴(yán)重程度及患者年齡的結(jié)論相一致。

熱射病作為一種致命性危急重病，MODS發(fā)生率高，病死率為10%～50%[13]。熱射病早期即可引起一系列病理生理變化，生命體征如體溫、心率、呼吸頻率及血壓可在一定程度上反應(yīng)患者病情，并提示患者預(yù)后。本研究中，熱射病患者的死亡率為14.71%，存活組中共有16例并發(fā)MODS，其發(fā)生率為55.17%(16/29)，死亡組患者均并發(fā)MODS，其發(fā)生率為100%，與汪正權(quán)等[14]的報(bào)道相近。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，死亡組患者入院時(shí)呼吸頻率和心率均高于存活組，二者在預(yù)測熱射病患者死亡的ROC曲線下面積處于0.7～0.9之間，對預(yù)測熱射病患者死亡具有一定診斷價(jià)值。本結(jié)果中還觀察到，死亡組患者的入院平均體溫高于存活組，平均動(dòng)脈壓低于存活組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合臨床實(shí)際情況，我們推測差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與以下因素有關(guān)：①在疾病早期，患者自身具有代償性調(diào)節(jié)功能，因此入院時(shí)體溫及平均動(dòng)脈壓可能尚未出現(xiàn)差異；②本研究樣本量少，不能排除個(gè)體差異的影響，但仍不能忽視其在病情評估中的重要性，更應(yīng)注意及時(shí)監(jiān)測。

APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)是對急性疾病的嚴(yán)重度通過多項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)異常程度進(jìn)行量化而加以評定的常用評分系統(tǒng)，它主要由3個(gè)部分構(gòu)成，即急性生理評分(APS)、年齡評分及慢性健康狀況評分，3項(xiàng)總分最高為71分，分值越高其病死率也越高[11]。GCS評分是醫(yī)學(xué)上評估患者昏迷程度的指標(biāo)，此指數(shù)由格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授Graham Teasdale與Bryan J.Jennett在1974年提出，根據(jù)GCS評分可將患者昏迷程度分為清醒(15分)、淺昏迷(8～15分)、昏迷(3～8分)、深昏迷(<3分)等[14-15]。本文結(jié)果中，死亡組患者入院時(shí)APACHEⅡ評分顯著高于存活組，GCS評分顯著低于存活組，且二者在預(yù)測熱射病患者死亡的ROC曲線下面積均大于0.900，提示二者在預(yù)測熱射病患者死亡中具有較高診斷價(jià)值。因此，患者入院時(shí)生理學(xué)參數(shù)異常程度及昏迷程度是影響患者預(yù)后的重要因素，對這類患者，臨床上需加強(qiáng)監(jiān)測，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)行強(qiáng)化治療。

綜上所述，熱射病患者入院時(shí)心率、APACHEⅡ評分及GCS評分可以有效預(yù)測其臨床預(yù)后，且熱射病患者年齡越大，入院時(shí)呼吸頻率、心率及APACHE Ⅱ評分越高，GCS評分越低，其總住院時(shí)間及入住ICU時(shí)間越長，發(fā)生死亡事件的風(fēng)險(xiǎn)越高。但本研究也存在一定局限性，僅納入1個(gè)醫(yī)療中心收治的患者，且樣本量偏少，無法排除個(gè)體差異對患者預(yù)后的影響。后續(xù)研究中我們將進(jìn)一步增加樣本量，排除個(gè)體差異影響，并在臨床工作中對入院患者加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，及早進(jìn)行綜合評估，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療，切實(shí)有效地改善患者病情及預(yù)后。