免疫功能正常宿主肺隱球菌病的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點分析

薛佩妮 高 雪 劉 偉 傅恩清 金發(fā)光

肺隱球菌病是由新型隱球菌感染引起的一種亞急性或慢性肺部真菌病，于1924年由Sheppel首次報道，患者多因吸入空氣中新型隱球菌孢子而感染[1-2]。既往認(rèn)為肺隱球菌病好發(fā)于HIV感染或存在實質(zhì)臟器移植等免疫抑制宿主[3-5]；近年發(fā)現(xiàn)，此病在免疫功能正常人群中的發(fā)病率亦呈逐年上升趨勢[6]。有關(guān)HIV感染及實體臟器移植等免疫抑制宿主患肺隱球菌病的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點研究較多，而對于免疫功能正常宿主，其患肺隱球菌病的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點又如何，文獻(xiàn)報道較少，但此類患者逐年增多，因其缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點，加之臨床醫(yī)生對該病認(rèn)識不足，很難與結(jié)核、腫瘤、肺炎等疾病鑒別[7-9]，容易造成誤診、誤治。因此，本文選擇空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院2006年1月至2018年10月經(jīng)病理確診的免疫功能正常宿主患肺隱球菌病的資料，分析如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院2006年1月至2018年10月經(jīng)病理確診的肺隱球菌病患者共47例，其中男24例，女23例，年齡22～72歲，平均年齡(51±11)歲，其中40～60歲患者占85.10%(40/47)。47例患者均無艾滋病、實體臟器移植、腫瘤、結(jié)締組織病、糖尿病等免疫抑制因素。

二、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比(%)表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)

47例患者中體檢發(fā)現(xiàn)26例(55.31%)，咳嗽、咳痰4例(8.51%)，胸痛6例(12.76%)，咯血1例(2.13%)，胸悶、氣短6例(12.76%)，發(fā)熱1例(2.13%)，另有1例為惡心、嘔吐伴乏力、納差(2.13%)。所有患者頭顱CT均未見異常。

二、影像學(xué)表現(xiàn)

47例患者按影像分型共分五型：單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊型23例(48.94%)，多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊型9例(19.15%)，肺炎型11例(23.40%)，混合型3例(6.38%)，不典型1例(2.13%)；其中病灶位于右肺上葉7例(14.89%)、右肺中葉3例(6.38%)、右肺下葉21例(44.68%)、左肺上葉3例(6.38%)、左肺下葉8例(17.02%)、雙肺多發(fā)病變5例(10.64%)。

CT伴隨特征：①單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊型23例，其中位于肺野外帶或緊貼胸膜者21例(91.30%)，伴隨“胸膜凹陷征”13例(56.52%)、“邊緣平直征”19例(82.61%)、“細(xì)小毛刺征”9例(39.13%)、“暈征”18例(78.26%)、“近端支氣管充氣征”8例(34.78%)；②多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊型9例，其中位于肺野外帶或緊貼胸膜者9例(100%)，伴隨“邊緣平直征”7例(77.78%)、“細(xì)小毛刺征”3例(33.33%)、“暈征”6例(66.67%)、“近端支氣管充氣征”3例(33.33 %)、“蘑菇兄弟征”7例(77.78%)、“胸膜凹陷征”4例(44.44%)；③肺炎型11例，其中位于肺野外帶或緊貼胸膜者11例(100%)，伴隨“邊緣平直征”2例(18.18%)、“暈征”3例(27.27%)、“近端支氣管充氣征”9例(81.82%)、胸腔積液征1例(9.09%)；④混合型共3例，同時具有結(jié)節(jié)、腫塊或斑片兩種或以上影像，特點同上；⑤不典型者1例，表現(xiàn)為磨玻璃影。其中6例患者行PET/CT檢查，均提示葡萄糖代謝增高，考慮惡性病變，見表1、圖1。

表1 47例患者胸部CT伴隨征象表現(xiàn) [n(%)]

注：aP<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

圖1 肺隱球菌CT影像表現(xiàn)；注：A：胸膜凹陷征；B：近端支氣管充氣征；C：蘑菇兄弟征；D：邊緣直徑征和細(xì)小毛刺征

三、影像表現(xiàn)與癥狀的關(guān)系

體檢發(fā)現(xiàn)者26例，其中胸部影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影20例，腫塊影4例，肺炎型1例，混合型1例；咳嗽、咳痰者4例，其中影像學(xué)表現(xiàn)為腫塊影2例，磨玻璃影1例，肺炎型1例；胸痛者5例，其中影像學(xué)表現(xiàn)為腫塊影1例，結(jié)節(jié)影2例，肺炎型2例；咯血者3例，其中影像表現(xiàn)為腫塊影2例，結(jié)節(jié)影1例；發(fā)熱者1例，影像表現(xiàn)為混合型 ；胸悶、氣短者7例，其中影像學(xué)表現(xiàn)為腫塊影3例，結(jié)節(jié)影3例，肺炎型1例；乏力、盜汗者1例，影像表現(xiàn)為混合型，見表2。

四、治療及隨訪

47例患者中，30例經(jīng)胸腔鏡手術(shù)切除后病理明確診斷，10例經(jīng)皮肺穿刺活檢病理明確診斷，7例經(jīng)支氣管鏡下活檢病理明確診斷。30例經(jīng)手術(shù)切除者，術(shù)后給予口服氟康唑 200 mg(首次加倍) 1次/d治療3個月，均未見復(fù)發(fā)或引起隱球菌性腦??；10例經(jīng)穿刺活檢明確診斷者，7例經(jīng)氟康唑治療3個月～1年后好轉(zhuǎn)，2例加用兩性霉素B脂質(zhì)體后好轉(zhuǎn)，1例失訪；7例經(jīng)支氣管鏡活檢明確診斷者除2例失訪外，余經(jīng)氟康唑治療3個月～1年，病灶均吸收良好。

表2 影像類型與臨床癥狀的關(guān)系 [n(%)]

注：采用Fisher確切概率法，aP<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

討 論

新型隱球菌為酵母樣真菌，廣泛存在于土壤和禽類糞便當(dāng)中，可形成含有真菌的氣溶膠經(jīng)呼吸道進入人體，容易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺部；既往認(rèn)為HIV感染及器官移植等免疫抑制宿主易發(fā)此病，近年來發(fā)現(xiàn)免疫功能正常宿主發(fā)病率呈逐年上升趨勢。本文47例患者均為免疫功能正常宿主，40～60歲的中老年患者多發(fā)，且男女發(fā)病率無明顯差異，其中體檢發(fā)現(xiàn)無癥狀者占55%(26/47)，發(fā)熱、咯血者少見(各占2.13%)，咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、胸痛等癥狀者無明顯特異性。

肺隱球菌病的胸部影像表現(xiàn)主要分五型：單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊型、多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊型、肺炎型、混合型和不典型表現(xiàn)型。本文47例患者中以單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊型最多見(48.94 %，23/47)，肺炎型次之(23.40%，11/47)，多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊型占19.15%(9/47)，混合型占6.38%(3/47)，不典型者占2.13%(1/47)；體檢發(fā)現(xiàn)者以結(jié)節(jié)或腫塊影為主(63.15%，24/38)，右肺下葉多發(fā)(44.68%，21/47)，且病灶多位于肺野外側(cè)帶或胸膜下(95.74%，45/47)，與文獻(xiàn)報道一致[10-12]。

47例患者中出現(xiàn)“暈征”者占 57.45%(27/47)，“邊緣平直征”占 59.57%(28/47)，“近端支氣管充氣征”占42.55%(20/47)，“胸膜凹陷征”占36.17%(17/47)，“細(xì)小毛刺征”占25.53%(12/47)。在單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊型、多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊型、肺炎型三者中，“暈征”、“邊緣平直征”、“胸膜凹陷癥”、“細(xì)小毛刺征”多見于前兩者，三者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(78.26%、66.67%、27.27%，P=0.019；82.61%、77.78%、18.18%，P=0.001；56.52%、44.44%、0%，P=0.003；39.13%、33.33%、0%，P=0.037)；“近端支氣管充氣征”多見于后者，三者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(34.78%、33.33%、81.82%，P=0.029)，與既往研究一致[13-15]；“蘑菇兄弟征”主要見于多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊型，占77.78%(7/9)[16-17]。

既往研究發(fā)現(xiàn)免疫功能正常宿主以單發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊影多見，HIV感染等免疫抑制宿主易出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊及空洞影[18-19]；本文均為免疫功能正常宿主，單發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊影多見，多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊影較少見，未見明顯空洞影，與文獻(xiàn)報道一致。

本文47例患者中30例經(jīng)外科胸腔鏡手術(shù)切除后病理確診，且以體檢發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)或腫塊影占多數(shù)，提示在體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)及腫塊影時，尤其病灶位于肺野外側(cè)帶或胸膜下，具有以上影像學(xué)特征者，應(yīng)考慮到此病，予以仔細(xì)鑒別，盡量通過經(jīng)皮肺穿刺及支氣管鏡活檢明確病理，或行隱球菌莢膜抗原試驗等檢測輔助診斷，不應(yīng)盲目手術(shù)切除，增加患者不必要的身體損害及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本文中11例患者影像學(xué)表現(xiàn)為肺炎型，其中6例經(jīng)反復(fù)抗感染治療無效，3例經(jīng)試驗性抗結(jié)核治療無效，之后均經(jīng)活檢病理證實為肺隱球菌病，給予抗真菌治療后病灶明顯吸收。本文中有6例患者行PET/CT檢查，均提示葡萄糖代謝增高，考慮惡性病變，提示PET/CT不能作為肺隱球菌病與肺惡性腫瘤的鑒別診斷方法，與文獻(xiàn)報道一致。

肺隱球菌病為可治愈性疾病，治療首選氟康唑 200 mg(首次加倍)口服 1次/d，療程為3個月～1年。本文47例患者中，除3例失訪外，其余44例治療3個月～1年，均好轉(zhuǎn)，其中30例影像完全吸收，14例好轉(zhuǎn)，且無一例出現(xiàn)復(fù)發(fā)或侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

綜上所述，肺隱球菌病好發(fā)于中老年患者，影像學(xué)主要表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)腫塊、多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊、肺炎型及混合型；結(jié)節(jié)腫塊型典型CT常伴“暈征”、“邊緣平直征”、“胸膜凹陷癥”、“細(xì)小毛刺征”，肺炎型常伴“近端支氣管充氣征”，“蘑菇兄弟征”主要見于多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊型。因此，對于中老年患者，具有以上典型影像學(xué)特征者，應(yīng)考慮到肺隱球菌病，可進行隱球菌莢膜抗原試驗及支氣管鏡或穿刺活檢以明確診斷，以求做到早診、早治。此外，對于有咳嗽、發(fā)熱、咯血等呼吸道癥狀，尤其有禽類接觸史，胸部影像有結(jié)節(jié)、腫塊或炎性浸潤影，經(jīng)正規(guī)抗感染或試驗性抗結(jié)核治療未見好轉(zhuǎn)的患者，應(yīng)注意警惕肺隱球菌病的可能，可盡早行隱球菌莢膜抗原試驗及活檢，以求盡快明確診斷。