基于“雙軌合一”模式的醫(yī)學專碩人才培養(yǎng)規(guī)范化研究

黃麗芳 許彥 龐廣福 唐乾利

【摘 要】本文調(diào)查廣西中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生“雙軌合一”人才培養(yǎng)模式的情況，發(fā)現(xiàn)學生的臨床思維能力、實踐能力和科研能力較差，參與導師相關課題研究較少，學校和醫(yī)院的人文精神培養(yǎng)形式較單一，導師及“規(guī)培”帶教老師對學生的監(jiān)督不到位、教學能力參差不齊等問題，提出合理統(tǒng)籌時間、強化人文精神培養(yǎng)、強化導師及“規(guī)培”帶教老師的責任落實與能力培養(yǎng)、嚴格執(zhí)行考核評價管理等對策。

【關鍵詞】臨床醫(yī)學專業(yè)學位;研究生;“雙軌合一”模式;規(guī)范化培養(yǎng);

【中圖分類號】G;【文獻標識碼】A

【文章編號】0450-9889（2020）01C-0117-03

“雙軌合一”模式，是指住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下稱“規(guī)培”）與臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生教育培養(yǎng)（以下稱“專碩”）相結合的新型培養(yǎng)模式。在這一新型模式下需要變革研究生的教學模式、調(diào)整入學時間、加強科研能力培養(yǎng)、強化人文精神培養(yǎng)、強化導師及“規(guī)培”帶教老師的指導作用等。“雙軌合一”模式是一種新型的醫(yī)學培養(yǎng)模式，是目前我國醫(yī)學教育教學方式的重大變革。

一、國內(nèi)外住院醫(yī)師培養(yǎng)模式分析

19世紀末，德國首先提出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓概念。1910年，隨著《弗萊克斯納報告》發(fā)表，美國掀起一場以住院醫(yī)師培訓為中心的現(xiàn)代醫(yī)學教育革命，在此基礎上建成了世界公認的最嚴格、最規(guī)范、最成功的醫(yī)學培養(yǎng)體系。為了確保臨床醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量，美國制定了四個培養(yǎng)階段，包括需要進行通識教育、醫(yī)學院院校培養(yǎng)、住院醫(yī)師培養(yǎng)及專科醫(yī)師培養(yǎng)。至20世紀50年代，美國形成完整規(guī)范的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系。

2013年12月底，衛(wèi)健委七部委聯(lián)合印發(fā)了《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，該意見明確指出可以作為培訓對象的人員，包括在今后決定從事臨床醫(yī)療工作的高等院校醫(yī)學類專業(yè)本科以上學歷畢業(yè)生，或已經(jīng)從事醫(yī)療工作且已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的人員均可作為培訓對象進行規(guī)范化培訓。中期目標是在2015年要在各?。▍^(qū)、市）全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，最終目標是在2020年基本建立全國的住院醫(yī)師培訓制度，從而實現(xiàn)所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學歷的臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。醫(yī)學生教育包括三個階段，即院校教育、畢業(yè)后教育以及繼續(xù)教育，這是培養(yǎng)一位合格又具有較強臨床工作能力的醫(yī)學人才必須經(jīng)歷的階段。通過“雙軌合一”模式培養(yǎng)，臨床醫(yī)學碩士研究生經(jīng)培訓后通過考核，可以獲取四個證書，包括碩士研究生畢業(yè)證書、碩士研究生學位證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書。隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展、人民文化水平的提高，以及國家醫(yī)療政策的變革，人們對醫(yī)療工作人員的素質(zhì)要求越來越高，醫(yī)生的培養(yǎng)模式也在發(fā)生變革。參加“規(guī)培”已經(jīng)成為專碩生必須接受繼續(xù)教育的重要組成部分。本文就“雙軌合一”培養(yǎng)模式在廣西中醫(yī)藥大學實施過程中遇到的問題及解決方法進行分析及探討研究。

二、對象與方法

（一）對象。以廣西中醫(yī)藥大學研二、研三專碩生為研究對象，即正在廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院（三級甲等綜合醫(yī)院）參加“規(guī)培”的專碩生，都采取“雙軌合一”模式進行培養(yǎng)。

（二）方法。根據(jù)我國醫(yī)療制度的改革及廣西中醫(yī)藥大學專碩生的教育現(xiàn)狀，再結合廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院專家、導師、教育管理人員提供的意見，設計調(diào)查問卷，其內(nèi)容包括“專碩”的基本情況、入學時間、科研思維能力、人文精神培養(yǎng)、導師及“規(guī)培”帶教老師的指導作用等方面。向?qū)W生發(fā)放紙質(zhì)版問卷調(diào)查一份，并且只能是專業(yè)學位研究生完成問卷填寫調(diào)研。

（三）統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)分析收集采用Excel，統(tǒng)計分析運用構成比例描述性分析。具體見表1。

三、結果

問卷調(diào)查結果顯示，大部分專碩生可以接受提前入學，于當年6月底到學校報到，7月份開始進入“雙軌合一”科室進行第一階段的臨床培訓，9月份專碩生與學碩生一起在學校上課學習。保證第一個學期在理論上的學習時間至少三個月以上。各科室在入科前的入科宣教實施的力度較好，并且在每一個月都會有兩次對學生進行教學活動。

存在的問題方面，不少學生反映自己沒有掌握文獻檢索能力，對實驗操作方面的學習掌握不好，科研方面能力較差，參與導師課題少;學校及醫(yī)院有進行人文精神的培養(yǎng)但形式較單一，學習效果不佳;研究生每周跟師的時間相對不夠充足，未能在短時間內(nèi)理解并融會貫通導師的學術思想;導師及“規(guī)培”帶教老師在“雙軌合一”模式規(guī)范化培養(yǎng)中未能很好地履行好自己的職責，對學生的教育不夠及監(jiān)督不到位，在輪科時很多學生反映自己通過查閱資料學習該科室的臨床理論知識，“規(guī)培”帶教老師對學生的監(jiān)督不到位，教學能力參差不齊。有些科室在出科時沒有嚴格執(zhí)行出科考核。

學生提出以下建議：第一，醫(yī)院不僅要注重臨床思維能力的培養(yǎng)，而且要重視科研能力培養(yǎng)。要加強臨床技能培訓，各科室可以設立學習小組，每周進行一次學習討論，互相練習，交流學習心得。同時醫(yī)院可以設立科研學習基礎課程，要求學生參加培訓，提高學生的科研能力，醫(yī)院也可以不定期舉辦學術講座。第二，醫(yī)院應適當?shù)亟o予學生待遇，學?？梢约哟螵勚捻椖?、加大對硬件設備、學術氛圍營造等方面的投入。第三，廣西中醫(yī)藥大學及其醫(yī)院需要提高導師和“規(guī)培”帶教老師的業(yè)務水平，加強對學生的監(jiān)督教育，著力培養(yǎng)一支業(yè)務精湛的專碩培養(yǎng)師資隊伍。

四、解決的方法

（一）合理統(tǒng)籌時間。結合本次調(diào)查結果及我國目前的“規(guī)培”制度，專碩生在臨床培訓時間不少于33個月，而研究生在每年9月入學的時間只有34個月，并且學校為了保證教學質(zhì)量，要求研究生在入學后至少在校學習3個月的學位課程。這樣的模式使學生的理論課程學習時間與臨床培訓時間銜接不暢，甚至有時候上課和上班時間產(chǎn)生沖突。由于受到時間的限制，研究生未能充分利用時間學習。為了更好地統(tǒng)籌學習時間，我們可以采取提前入學的方式，確保研究生在第一個學期的學習時間至少有3個月以上。新入學的研究生應于當年6月底到學校報到。7月開始到醫(yī)院臨床科室進行“規(guī)培”，醫(yī)院的教學部門負責管理，對他們的排班、出勤、臨床技能等進行監(jiān)督、考核、效果評價及反饋等。9月至11月與學碩生一起在學校上課，課程主要安排在星期一至星期五的晚上和星期六、星期天。在這一時期內(nèi)，專碩生在醫(yī)院的“規(guī)培”學習不間斷，學習過程中既要學會自我保護，要做到認真、謹慎行醫(yī)。當遇到上課時間與值班時間沖突時，可通過與一般“規(guī)培”生調(diào)換夜班等方法按時按量完成課程學習。每年期末考試由學校教學部門負責筆試考核等。學校和醫(yī)院的教學部門需加強溝通與交流，監(jiān)督到位，保證上課和臨床實踐兩不誤。

（二）強化人文精神培養(yǎng)。近年來，醫(yī)患糾紛越來越嚴重，相關研究者認為人文精神教育不足是引起該隱患發(fā)生的導火線。唐乾利等人認為人文教育培養(yǎng)可以從根本上改善醫(yī)患關系，人文精神教育在“雙軌合一”模式培養(yǎng)過程中顯得尤為重要。因此，對于一個臨床醫(yī)學工作者，加強人文精神內(nèi)涵的培養(yǎng)至關重要。培養(yǎng)人文精神要從四個方面入手，即醫(yī)德、醫(yī)風、心理素質(zhì)及醫(yī)患溝通能力。在“雙軌合一”模式培訓中，加強人文精神培養(yǎng)，有利于醫(yī)學工作者提升自身素養(yǎng)，在工作過程中逐漸形成“以病人為中心”的理念。為了加強人文精神內(nèi)涵的培養(yǎng)，學校及醫(yī)院可以邀請專家不定期開展人文教育講座，要求學生積極參加并寫下心得體會，并按季度上交教學部保存。學生還應積極參加醫(yī)院的“醫(yī)德醫(yī)風”等相關活動，在工作中增強個人的責任感和義務感。為了評價專碩生在“規(guī)培”過程中人文精神內(nèi)涵的培養(yǎng)情況，臨床各科室可以在患者出院前向患者及其家屬進行一次問卷調(diào)查，了解專碩生在日常工作中對患者的態(tài)度，希望他們提出意見或者建議，以便在今后教育培養(yǎng)過程中加以改進及提高。

（三）強化導師及“規(guī)培”帶教老師的責任落實與能力培養(yǎng)。導師是研究生階段的第一向?qū)思柏熑稳?，導師的培養(yǎng)理念直接影響到研究生的培養(yǎng)質(zhì)量，所以必須加強導師及對“雙軌合一”模式理念的認識及落實。為了加強導師對學生的教育及監(jiān)督，專碩生每周可以跟師時間兩天，每個月書寫跟師醫(yī)案一份，并提交給導師書寫評語，每三個季度要書寫跟師心得一篇。充分發(fā)揮導師在專碩生“規(guī)培”階段的重要指導作用。“規(guī)培”帶教老師是專碩生在“規(guī)培”階段的第一傳授者，“規(guī)培”帶教老師的臨床技術水平及臨床思維直接影響到專碩生整個“規(guī)培”階段?！耙?guī)培”帶教老師資格要在主治醫(yī)師以上，專碩生輪轉時“規(guī)培”帶教老師要嚴格要求自己的學生，培養(yǎng)學生的獨立思考能力、動手能力，在學生做得不好或不對的地方，要及時糾正并指導。為了讓學生可以更好地了解并學習該科室的專業(yè)知識，“規(guī)培”帶教老師可以在平時空閑時間采取小講課、PBL、CBL和BPL-SBME-Seimnar教學法對學生進行授課。各個學校的研究生管理人員及導師可以通過參觀學習、舉辦會議、交流培訓等形式，加強和深化導師與“規(guī)培”帶教老師對專碩生規(guī)范化培訓的理念，正確理解“專業(yè)學位”人才培養(yǎng)的含義，讓專碩生“規(guī)培”培養(yǎng)理念融入導師和“規(guī)培”帶教老師的指導過程。為了能培養(yǎng)更多優(yōu)秀的學生，學校及醫(yī)院要努力提高導師及“規(guī)培”帶教老師的專業(yè)技術水平，培養(yǎng)出一批業(yè)務精湛專碩“規(guī)培”師資隊伍。

（四）嚴格執(zhí)行考核評價管理（出勤率、各科室輪轉出科考核及畢業(yè)考核）。為了增強學生的積極性，加強對學生的監(jiān)督管理，醫(yī)院可以設置一個規(guī)范管理模式系統(tǒng)，要求學生每次跟師都要拍照作為出勤考核，同時拍照跟師醫(yī)案和跟師心得，然后在規(guī)定的時間上傳至指定的系統(tǒng)，超過時間不允許上傳。專碩生在各科室“規(guī)培”輪轉出科前，都需要經(jīng)過考核并合格才準許出科。第一個考核項目：臨床實踐能力考核及臨床思維能力考核。其考核的內(nèi)容主要包括病史采集、體格檢查、病歷書寫、病歷分析、輔助檢查結果判讀、臨床技能操作及理論筆試等。筆試考試由科室老師統(tǒng)一出題，以題庫的形式發(fā)送給教學部，再由教學部統(tǒng)一安排時間進行機考，機考前考生可以通過網(wǎng)上預約進行考試，這樣每位考生在每一臺電腦所抽取到題目都不一樣，避免了考試時學生交頭接耳，影響考試的真實水平。畢業(yè)前的綜合考核按內(nèi)科、外科系統(tǒng)，統(tǒng)一由教學部命題，內(nèi)容涵蓋學生輪轉過所有各科室的內(nèi)容，安排在同一天內(nèi)對該系統(tǒng)的所有考生進行考核。第二個考核項目：科研能力的考核評價。在網(wǎng)絡發(fā)達的信息化時代，醫(yī)學文獻檢索課程可以教學生如何快速又準確地檢索到真實、重要的文獻。研究生在校第一學期，安排學習醫(yī)學文獻檢索課程，期末考試考核形式以上交一篇綜述為準，授課老師嚴格批閱，為今后的論文撰寫打下基礎。科研能力的培養(yǎng)對于一個研究生來說至關重要，對未來醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展起到推動作用。專碩生在接受培訓的同時，可以利用平時零碎時間跟導師或者隨師兄師姐一起學習實驗操作技能，提高自己的科研動手能力。學院及醫(yī)院可邀請專家來廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院或者學校開展相關科研的講座，學生必須參加此類型講座。學生還可以參與導師的課或者其他科研課題，通過收集材料、進行實驗獲取數(shù)據(jù)，再撰寫論文。導師也要對學生進行監(jiān)督、指導，不定期了解學生的研究進展及研究成果。根據(jù)劉福全等人的調(diào)查研究及結合目前研究生的實際情況，其考核內(nèi)容主要包括以下八個方面：總體科研能力培養(yǎng)計劃、能力培訓計劃完成情況、參與導師相關立項課題研究、參與課題申報、發(fā)表論文、開題報告、綜述、畢業(yè)論文。每項科研能力培養(yǎng)均按優(yōu)15分、良8分、中4分、差2分進行分配。評價一個專碩學生科研能力總分為以上8項內(nèi)容得分之和。第三個考核項目：人文精神培養(yǎng)的評價考核。我們可以將其“規(guī)培”帶教老師觀察評價、患者對學生日常工作態(tài)度的評價、學生的自我評價及筆試考核評價四個方面作為考核的指標。在臨床上，“規(guī)培”帶教老師可采用問卷調(diào)查的方式向患者及其家屬發(fā)放問卷，了解學生在日常工作中對患者的態(tài)度。臨床科室老師在專碩生出科時將其所管患者出院時交的患者評價表和“規(guī)培”帶教老師觀察評價表上交醫(yī)院教學部門登記分數(shù)和保存。學生在學校通過網(wǎng)絡通識教程，學習醫(yī)學倫理學、醫(yī)學心理學、衛(wèi)生法學、醫(yī)患溝通等相關科目，學習結束后由教學部命題，統(tǒng)一安排時間進行筆試考核，考核可以選擇機考，涉及單選題、多選題及論述題。在學生畢業(yè)前，以上三個考核項目可作為專碩學生年度評優(yōu)、國家獎學金評比和優(yōu)秀畢業(yè)生評比等的重要參考指標。

五、結論

“雙軌合一”培養(yǎng)模式是我國研究生繼續(xù)接受教育的一種新型的培養(yǎng)模式，也是我國醫(yī)療教育事業(yè)培養(yǎng)高層次醫(yī)學專業(yè)人才的高層次教育。通過調(diào)查研究，課題組大膽提出新型的管理模式，通過合理統(tǒng)籌時間、強化人文精神培養(yǎng)、強化導師及“規(guī)培”帶教老師的責任落實與能力培養(yǎng)、嚴格執(zhí)行考核評價管理等方式致力于培養(yǎng)臨床思維活躍、臨床實踐技術精湛、科研能力優(yōu)良、醫(yī)德醫(yī)風良好的專業(yè)學位研究生，形成“雙軌合一”模式下醫(yī)學專碩人才的規(guī)范化培養(yǎng)、評價和考核體系。近年來，醫(yī)學生培養(yǎng)的模式也在不斷地變革，人們對它的探索從未停止。以目前形勢看，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是一項復雜、艱巨的工作，學校還需要在實踐過程中不斷探索、發(fā)現(xiàn)問題，制定更加科學的解決對策，不斷完善醫(yī)學院校的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。

【參考文獻】

[1]Stuart J Slavin.Reforming higher specialist training：a view from paediatrics in the United States[J].Medical Education，1999（1）

[2]陳登毅，章李薇，徐婷婷.“四證合一”臨床醫(yī)學專碩培養(yǎng)實踐與思考[J].福建醫(yī)科大學學報（社會科學版），2018（1）

[3]Tonglin Sun，Yanqing Wang.Standardized training for resident doctors in China[J].The Journal of Biomedical Research，2014（3）

[4]唐乾利，劉明，蔣秋燕，等.“雙軌合一”模式下臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)特點分析及培養(yǎng)思路研究[J].右江民族醫(yī)學院學報，2015（5）

[5]張麗影.開展醫(yī)學生人文素養(yǎng)培養(yǎng)的重要性及對策研究[J].產(chǎn)業(yè)與科技論壇，2019（10）

[6]楊荊，周竹，樊文星.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中人文精神培養(yǎng)的價值[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2019（3）

[7]唐乾利，張力，王清堅，等.在中醫(yī)臨床碩士研究生教育中應用PBL教學的必要性及其意義[J].廣西中醫(yī)學院學報，2008（4）

[8]于曼麗，徐茂錦，趙仙先.CBL聯(lián)合PBL教學法在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2019（3）

[9]李杰輝，唐乾利，代波.中醫(yī)外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓CBL教學法的應用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2016（9）

[10]陳前波，席曉婷，馬嘉，等.Seminar聯(lián)合案例教學模式提高臨床診療思維能力的研究[J].國際眼科雜志，2016（12）

[11]劉福全，邵雪梅，尹金淑.臨床型碩士研究生科研能力培養(yǎng)統(tǒng)一考核量化標準初探[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012（8）

【基金項目】2019年廣西學位與研究生教育改革課題“基于‘雙軌合一模式的醫(yī)學專碩人才培養(yǎng)規(guī)范化研究（JGY2019161）;廣西醫(yī)學高層次領軍人才培養(yǎng)“139”計劃項目資助

【作者簡介】黃麗芳，女，廣西中醫(yī)藥大學碩士研究生。唐乾利，通訊作者，醫(yī)學博士，右江民族醫(yī)學院二級教授、博士生導師。

（責編 黎 原）