消化系統(tǒng)腫瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓形成臨床分析

范洪凱 尹毅銳 劉信攸 莊盛威 吳煒勛 陳培 胡國華

【摘要】 目的：探討消化系統(tǒng)腫瘤圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的危險因素。方法：回顧性分析2018年6月-2019年6月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院普通外科收治的行手術(shù)治療的216例消化系統(tǒng)腫瘤患者臨床資料，根據(jù)有無DVT發(fā)生分為兩組，比較兩組之間的臨床特點，研究DVT發(fā)生的影響因素，并分析下肢深靜脈血栓形成的危險因素。結(jié)果：216例消化系統(tǒng)腫瘤患者中，非DVT組200例，DVT組16例，其中雙下肢血栓形成患者9例，左下肢血栓形成患者4例，右側(cè)下肢靜脈血栓形成患者3例。DVT組患者術(shù)后住院時間較非DVT組患者更長（P<0.05）。兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)后輸血比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），行Logistic分析發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲患者發(fā)生DVT的危險性是<60歲的5.935倍[OR=5.935（95%CI：1.297，27.157），P=0.022]。結(jié)論：年齡≥60歲是消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的主要危險因素。

【關(guān)鍵詞】 下肢深靜脈血栓 圍手術(shù)期 危險因素 消化系統(tǒng)腫瘤

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.07.001??文獻標識碼 A??文章編號 1674-6805（2020）07-000-03

Clinical Characteristics and Risk Factors of Deep Venous Thrombosis of Lower Extremities in Patients of Digestive System Tumor/FAN Hongkai， YIN Yirui， LIU Xinyou， ZHUANG Shengwei， WU Weixun， CHEN Pei， HU Guohua. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（7）： -3

[Abstract] Objective： To study the risk factors of DVT of lower extremities during perioperative period of digestive system tumor. Method： Retrospectively analyze clinical data of 216 patients with digestive system tumor treated in general surgery in Xiamen Branch of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University from June 2018 to June 2019. Patients were divided into two groups by occurrence of DVT， and compared the clinical characteristics of two groups. Analyzed the risk factors of DVT in lower extremities. Result： Among the 216 patients with digestive system tumor， there were 200 patients in non-DVT group and 16 patients in DVT group， which including 9 patients with thrombosis of both lower extremities， 4 patients with thrombosis of left lower extremities， 3 patients with thrombosis of right lower extremities. The postoperative hospitalization time of patients in DVT group was longer than of patients in non-DVT group. Compared with two groups， there were significant difference in age， BMI and postoperative blood transfusion. Logistic analysis of the data of two groups found that the risk of DVT of aged≥60 years was 5.935 times [OR=5.935 （95%CI： 1.297， 27.157）， P=0.022] more than aged <60 years. Conclusion： Age≥60 years was risk factor for the formation of lower extremities DVT in patients with digestive system tumor after surgery.

[Key words] Deep venous thrombosis of lower extremities Perioperative period Risk factors Tumor of digestive system

First-authors address： Xiamen Branch of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University， Xiamen 361015， China

靜脈血栓癥包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，是腫瘤患者術(shù)后常見的并發(fā)癥。深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈的不正常凝結(jié)導(dǎo)致靜脈回流障礙的一類疾病，常發(fā)生在下肢[1]。下肢深靜脈血栓形成是普通外科圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥，腹部外科術(shù)后患者下肢靜脈血栓形成比率為15%～19%[2]，肝癌手術(shù)后DVT的發(fā)生率8.87%[3]，甚至有研究報道，胃腸腫瘤術(shù)后DVT的發(fā)病率高達40.8%[4]。臨床上DVT的發(fā)生類型多為下肢靜脈肌間血栓為主，經(jīng)積極的抗凝治療后好轉(zhuǎn)，但仍有部分患者出現(xiàn)疾病進展，血栓脫落引發(fā)嚴重的肺栓塞并發(fā)癥、甚至導(dǎo)致患者死亡。目前臨床對下肢靜脈血栓形成尚缺乏深入的認識，本研究擬通過回顧性分析，探討消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后下肢靜脈血栓形成的臨床特點、危險因素及其預(yù)后影響，提高對消化系統(tǒng)腫瘤患者血栓形成及治療的認知。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院普通外科2018年6月-2019年6月就診的216例消化系統(tǒng)腫瘤患者臨床資料，納入標準：（1）患有消化系統(tǒng)腫瘤且行手術(shù)治療;（2）既往無下肢靜脈血栓，術(shù)前檢測未見下肢靜脈血栓;（3）無影響凝血功能疾病。排除標準：（1）行姑息手術(shù)治療患者;（2）非計劃再次手術(shù)患者;（3）術(shù)后應(yīng)用止血藥物患者。216例納入研究的消化系統(tǒng)腫瘤患者中，男133例，女83例，年齡26～88歲;肝臟手術(shù)患者50例，胃腸道手術(shù)患者166例;術(shù)后發(fā)生DVT患者16例。

1.2 方法

采用回顧性分析方法對入組的216例消化系統(tǒng)腫瘤患者進行研究，收集資料包括：年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、體質(zhì)指數(shù)、腫瘤位置、術(shù)前生化指標（紅細胞、血紅蛋白、白細胞、粒細胞、血小板）、術(shù)中情況（出血、尿量、輸入晶體量、輸入膠體量）、術(shù)前輸血、術(shù)中輸血、術(shù)后輸血、發(fā)熱、手術(shù)時間、腫瘤性質(zhì)等。術(shù)前患者均未行抗凝治療，兩組患者均在常規(guī)麻醉下行腹部手術(shù)，術(shù)后排除出血風(fēng)險后均常規(guī)行低分子肝素抗凝治療，結(jié)合相關(guān)檢查及治療明確DVT情況，血栓組證實DVT后遵從血管外科會診建議給予加強抗凝治療。所有患者均恢復(fù)良好，均未出現(xiàn)出血等嚴重并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件處理，計數(shù)資料采用雙樣本t檢驗，計量資料采用字2檢驗，下肢DVT危險因素采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

入組研究的216例患者中，男133例，女83例;兩組患者臨床資料見表1。術(shù)后診斷為下肢靜脈血栓形成的16例納入DVT組，200例無下肢靜脈血栓的納入非DVT組，DVT的發(fā)生率為7.4%。16例血栓組患者均經(jīng)術(shù)后下肢靜脈彩超確診，其中男11例，女5例;年齡53～81歲，平均67歲;其中雙下肢血栓形成患者9例，左下肢血栓形成患者4例，右側(cè)下肢靜脈血栓形成患者3例。同期行消化系統(tǒng)腫瘤手術(shù)治療的200例非DVT患者作為對照組，均經(jīng)術(shù)后D-二聚體檢測或下肢靜脈彩超排除下肢深靜脈血栓形成，其中男122例，女78例;年齡26～88歲，平均59.6歲。DVT組的術(shù)后平均住院時間（16.7±6.68）d，明顯長于非DVT組的（11.7±5.75）d（P<0.05）;兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)及術(shù)后輸血比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 DVT危險因素Logistic分析

通過Logistic分析，體質(zhì)指數(shù)（P=0.069）和術(shù)后輸血情況（P=0.094）與下肢DVT的發(fā)生無明顯相關(guān)性，下肢DVT的形成與年齡有關(guān)（OR=5.935，P=0.022），見表2。

3 討論

深靜脈血栓形成是血液在深靜脈系統(tǒng)不正常凝結(jié)引起的靜脈血液回流障礙，多發(fā)生在下肢，是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥。相較于普通人群，腫瘤患者術(shù)后DVT的發(fā)生率較高[2]。如無預(yù)防措施，普通外科DVT發(fā)生率為10%～40%[5]。本研究顯示，消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后DVT的發(fā)生率為7.4%，較既往其他研究結(jié)論稍低，可能與筆者單位術(shù)后預(yù)防性抗凝治療有關(guān)。

靜脈血管壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是DVT發(fā)生的三大主要原因。外科手術(shù)創(chuàng)傷會引發(fā)以上三種原因的發(fā)生，增加了血液的黏度，同時腫瘤患者激活了凝血系統(tǒng)，釋放了血液黏附因子和促凝物質(zhì)[6]。但腫瘤患者術(shù)后血栓形成也與其他許多因素相關(guān)。田曉福等[7]認為腫瘤TNM分期、手術(shù)時間、臥床時間、術(shù)中失血與腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后下肢靜脈血栓形成密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲是影響消化系統(tǒng)腫瘤術(shù)后下肢DVT發(fā)生的獨立危險因素。

年齡是影響靜脈血栓形成的主要因素，DVT的發(fā)病率隨年齡增加逐步升高。郜永順等[4]的研究認為年齡≥60歲是胃腸外科圍手術(shù)期下肢DVT形成的獨立危險因素，鄭祥堅等[8]認為年齡≥60歲是直腸癌術(shù)后DVT發(fā)生的獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲是消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生的獨立危險因素。高年齡患者常常合并有血管硬化、血管彈性差、脆性增加、內(nèi)皮損傷增加、血液黏度高及靜脈瓣功能不佳等情況[9]，同時老年患者術(shù)后需要臥床休養(yǎng)，臥床時間也較中青年患者長，活動相對較少，下肢血液流動不暢，容易誘發(fā)下肢DVT的發(fā)生。

有研究表明，吸煙可改變內(nèi)皮細胞的基本結(jié)構(gòu)，啟動下肢深靜脈血栓的形成，長期大量吸煙可增強血小板的黏滯功能及改變血流動力學(xué)穩(wěn)定等，從而促進DVT的形成[5]。雖然吸煙作為一種影響DVT形成的一個危險因素有理論支持，但本研究發(fā)現(xiàn)吸煙并非消化系統(tǒng)腫瘤術(shù)后下肢DVT形成的獨立危險因素，這可能與DVT組病例偏少有關(guān)，吸煙是否為影響消化系統(tǒng)腫瘤術(shù)后DVT形成的獨立危險因素仍需進一步研究。

有研究認為接受輸血治療的患者下肢靜脈血栓形成的概率為7.2%，而沒有接受輸血治療的患者僅為3.8%[10]。其機制支持可能與輸入庫存血有關(guān)，經(jīng)加工處理后的庫存血常常伴有一定數(shù)量的凝血塊和血細胞碎片[11]，這些微小的凝血塊和血細胞碎片會誘發(fā)下肢DVT的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)DVT組和非DVT組數(shù)據(jù)比較，術(shù)后輸血情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但多因素危險因素分析顯示，術(shù)后輸血不是消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的獨立危險因素。

靜脈血栓是腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)的一個不利因素，臨床上防治靜脈血栓是惡性腫瘤患者治療的一個重要組成部分，及時糾正惡性腫瘤的高凝狀態(tài)，有效治療靜脈血栓可以明顯改善預(yù)后[12]。消化系統(tǒng)腫瘤患者術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率高，盡管筆者單位排除出血風(fēng)險后術(shù)后行抗凝治療，仍有近7.4%的患者術(shù)后出現(xiàn)下肢DVT，嚴重影響患者的預(yù)后。本研究認為年齡≥60歲是消化系統(tǒng)腫瘤術(shù)后發(fā)生DVT的獨立危險因素，預(yù)防下肢DVT的發(fā)生需要準確評估患者的危險因素，及時進行血栓監(jiān)測，合理而規(guī)范地使用抗凝治療。

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（收稿日期：2019-11-18） （本文編輯：郎序瑩）

基金項目：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院科研孵化課題項目

（項目編號：2018ZSXMWK01）

①復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院 福建 廈門 361015

②復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

通信作者：胡國華