從三陽病論治帶狀皰疹體會(huì)

陳俊霖 葉小霞 李東海

摘要：本文以《傷寒論》六經(jīng)辨證理論為指導(dǎo)，通過太陽、陽明、少陽三則醫(yī)案，從三陽病角度探討帶狀皰疹更深刻的治療思路，于臨證中謹(jǐn)守病機(jī)，抓住證情演變，及時(shí)有效處理病情初起、病勢急發(fā)者。

關(guān)鍵詞：帶狀皰疹;三陽病;病機(jī)

中圖分類號(hào)：R275.921.2? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1005-5304（2020）04-0120-02

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201811052

Discussion on Experience of Treating Herpes Zoster from Sanyang Disease

CHEN Junlin1， YE Xiaoxia1， LI Donghai2

1. First Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510403， China;

2. First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510120， China

Abstract： Guided by the theory of syndrome differentiation of six meridians in Shang Han Lun， this article discussed the more profound treatment ideas of herpes zoster from the perspective of Sanyang disease through the three medical cases of Taiyang， Yangming and Shaoyang， which adhered to the pathogenesis in the clinical trial， grasp the evolution of the evidence and promptly and effectively deal with the patients who are in the early and acute stages of the disease.

Keywords： herpes zoster; Sanyang disease; pathogenesis

目前，臨床治療帶狀皰疹，西醫(yī)以抗病毒、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)為主，而解除神經(jīng)痛是其難點(diǎn)[1];中醫(yī)多以臟腑辨證為主，清熱利濕、行氣止痛為治法[2]。筆者基于《傷寒論》六經(jīng)辨證理論，結(jié)合案例探討從三陽病角度診療帶狀皰疹，為臨床提供參考。

1? 典型病例

1.1? 太陽病

案例1：患者，男，40歲，2016年11月7日初診。右胸背部帶狀成簇水皰疼痛5 d，發(fā)熱2 d。3 d前曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予阿昔洛韋抗病毒及扶他林止痛，仍疼痛劇烈難忍?？滔拢喊l(fā)熱惡寒，體溫38.3 ℃，無汗，咽不痛，無口苦口干，平素納可，右胸背泛發(fā)紅色丘疹、成簇水皰伴血皰，大便稀臭、便后肛門灼熱，小便可，舌紅稍干，苔黃厚，脈浮弦。證屬太陽陽明合病，治宜解表和里、升津止利。擬葛根湯加減：葛根30 g，麻黃、桂枝、白芍、大棗、生姜各10 g，炙甘草10 g，薏苡仁30 g，茯苓、桔梗各15 g。每日1劑，水煎服。3劑后，水皰、血皰收縮干涸，疼痛明顯減輕，汗出熱退，大便可，舌紅減，苔稍黃，脈浮緩。守方續(xù)服7劑后水皰消退。

按：本案患者表現(xiàn)惡寒發(fā)熱、無汗，乃太陽病無疑，而太陽少陽合病或太陽陽明合病均有便溏癥狀，但太陽少陽合病之黃芩湯證有腹絞痛難忍的主癥[3]，而本案患者只有下利后肛門灼熱，故可排除合病少陽的可能，考慮為太陽陽明合病?！秱摗け嫣柌∶}證并治》“太陽陽明合病，必自下利，葛根湯主之”，本方重點(diǎn)外解太陽表邪，太陽得解，陽明自安。一般帶狀皰疹初起時(shí)多予龍膽瀉肝湯清熱解毒，但若見發(fā)熱惡寒、無汗等明顯表證時(shí)，仍須解表為主，以免寒涼冰伏邪氣。葛根湯解肌透邪，使邪有出路，令皮損處痛減，水皰漸收。另佐以利濕藥復(fù)令津液循行;伍桔梗，是取其止痛之功，《本草經(jīng)疏》有“傷寒邪結(jié)胸脅，則痛如刀刺，桔梗辛散升發(fā)，苦泄甘和，則邪解而氣和，諸證自退”。

1.2? 陽明病

案例2：患者，女，30歲，2017年11月5日初診。近日工作任務(wù)繁重，3 d前現(xiàn)右側(cè)頭面部疼痛劇烈，出現(xiàn)紅色皰疹、水皰，并蔓及右眼眶。刻下：皰疹鮮紅、部分水皰變渾濁成膿皰，兩頰黯紅，面色黃濁，疼痛難忍，煩躁不安，夜間甚，不能寐，口干口苦，大便難、兩日未解，小便黃，舌黯紅少津，苔黃厚，脈弦滑數(shù)。證屬陽明腑實(shí)、瘀熱濕滯，治宜清熱通腑、活血止痛。方用桃核承氣湯加減：桂枝10 g，桃仁10 g，大黃（后下）10 g，炙甘草10 g，白芍20 g，薏苡仁30 g。每日1劑，水煎服。服藥5劑后，疼痛明顯減輕，頭面水皰結(jié)痂，余無異常，舌紅減，黃厚苔減。守方改大黃為5 g，加川芎15 g、白芷10 g，繼服5劑后疼痛消失。

按：本案患者表現(xiàn)皰疹鮮紅、兩頰黯紅、面色黃濁、口干口苦、大便難、小便黃、舌黯紅少津，乃陽明腑實(shí)、濕熱瘀阻;又因帶狀皰疹而痛苦難忍，難以入眠，以及工作壓力大而出現(xiàn)煩躁、坐臥不安，符合《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“其人如狂”的桃核承氣湯證，治以通腑活血。方中桂枝溫通經(jīng)脈，助桃仁破血散瘀，兼制他藥苦寒過度而致血行凝滯;大黃、芒硝通腑降濁，并遏制熱邪。諸藥寒熱并用，相反相成，辛溫不助熱，散血不涼遏，使燥屎與瘀血均有去路，則邪去皮損消。另佐以白芍，取芍藥甘草湯緩急止痛功效，薏苡仁利濕。

1.3? 少陽病

案例3：患者，男，50歲，2017年10月初診。患帶狀皰疹1周。左側(cè)胸脅、肩背、上肢疼痛，見大量簇狀散在米粒至綠豆大小水皰、皰液渾濁，現(xiàn)左胸背、肩背仍有疼痛，夜間為甚，時(shí)寒時(shí)熱反復(fù)多日，體溫37.2～39 ℃，精神差，疲乏困倦，夜間汗多，口苦而不渴，咽痛咽干不甚，納差，小便不利，大便尚可，舌淡胖，苔薄白，脈弦細(xì)而緊?？紤]少陽夾飲證，予小柴胡湯合五苓散加減，以和解少陽并溫利水飲。處方：柴胡15 g，黃芩、法半夏、生姜、炙甘草、桂枝各10 g，澤瀉15 g，豬苓、茯苓、麩炒白術(shù)各10 g，黨參15 g，桔梗6 g。每日1劑，水煎服。5劑后，患者部分水皰干涸收縮，咽痛消，精神好轉(zhuǎn)，小便通利，仍夜間時(shí)有發(fā)熱汗多、多發(fā)生在23：00-24：00。守方繼服5劑，發(fā)熱汗出1 h前服藥;1周后，熱退汗止，水皰及疼痛消退。

按：本案患者發(fā)熱惡寒交替發(fā)作、口苦、精神困乏、納差，符合《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲食飲”之小柴胡湯證;患者大便尚可，排除少陽腑病;舌質(zhì)淡胖、水皰澄清、小便不利，乃飲邪滋生。方以小柴胡湯合五苓散加減。二診時(shí)，部分癥狀緩解，但半夜仍見發(fā)熱汗出，乃子時(shí)少陽膽經(jīng)當(dāng)旺，正氣來復(fù)，欲驅(qū)邪外出，然正氣雖有恢復(fù)，卻未足以令邪退，正邪交爭于少陽，此時(shí)應(yīng)因勢利導(dǎo)，結(jié)合《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出而不愈，先其時(shí)發(fā)汗則愈”，于發(fā)作前1 h服藥，以柴胡劑推陳致新，助正氣拒邪，使邪不內(nèi)住，從外而解，熱退汗止。

2? 討論

帶狀皰疹雖為皮膚局部病變，但仍是患者整體陰陽氣血失衡反映于外的表現(xiàn)。有學(xué)者指出，患病人體之所以有六經(jīng)八綱的規(guī)律反應(yīng)，其主要原因，當(dāng)不是由于疾病的外在刺激，而在于人體抗御疾病的內(nèi)在作用[4]。因此，實(shí)現(xiàn)六經(jīng)辨證中“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”便是適應(yīng)人體抗病機(jī)制的一種原因療法。

遵循六經(jīng)辨證規(guī)律，將經(jīng)方活用于治療帶狀皰疹。大體而言，急性期多見三陽證，如病初起有發(fā)熱惡寒、身痛、脈浮者多為太陽證，用桂枝湯、葛根湯;若轉(zhuǎn)入少陽，見寒熱往來、口苦咽干、胸脅苦滿、嘿嘿不欲食者，可用小柴胡湯、四逆散;若呈三陽合病，則以麻黃湯、桂枝湯、小柴胡湯諸方主之;亦有太陽病不解而轉(zhuǎn)入陽明者，見大熱大汗、口渴，熱從濕化，則以茵陳蒿湯主之;甚或陽明下焦蓄血，瘀熱互結(jié)，見少腹部疼痛甚、大便難，以桃核承氣湯攻之。對三陽急性起病者，辨明六經(jīng)是關(guān)鍵，進(jìn)而知其傳變規(guī)律，如有變化，可進(jìn)一步加減，如見躁怒難平、難以入眠者，提示火盛，加瓜蔞、甘草、紅花;若見血皰，提示有瘀，加牡丹皮;若水皰大而多，提示濕盛，加土茯苓、薏苡仁、車前草;發(fā)于頭面者，加牛蒡子、白芷、川芎;發(fā)于上肢者，加姜黃;發(fā)于下肢者，加牛膝、黃柏等。

總之，臨證應(yīng)靈活運(yùn)用，抓住證情演變，柯韻伯所謂“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)所節(jié)制”。以上從三陽病角度探討診療帶狀皰疹辨治，希冀啟發(fā)更廣闊靈活的臨床思路。

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（收稿日期：2018-11-05）

（修回日期：2019-09-05;編輯：梅智勝）

通訊作者：李東海，E-mail：gztcmldh@163.com