全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用止血帶的meta分析

曾立 閆冰 王永才

[摘要] 目的 研究全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）中應(yīng)用氣囊式止血帶對(duì)手術(shù)時(shí)間、總出血量及術(shù)后7 d膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響。 方法 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、PubMed、Cochrane圖書館及EMbase，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2018年12月，匯總所有術(shù)中使用止血帶的試驗(yàn)組作為止血帶組，不使用止血帶為對(duì)照組的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、總出血量及術(shù)后7 d膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，運(yùn)用RevMan5.3.0軟件進(jìn)行meta分析。 結(jié)果 研究共納入14篇隨機(jī)對(duì)照研究，包括924例患者。meta分析結(jié)果顯示止血帶組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD = -3.66，95%CI（-5.94，-1.37），P = 0.002]，兩組患者總出血量、術(shù)后7 d膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 TKA術(shù)中使用止血帶能減少手術(shù)時(shí)間，但對(duì)總出血量及術(shù)后7 d膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度沒有影響。

[關(guān)鍵詞] 止血帶;膝關(guān)節(jié);全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);手術(shù)時(shí)間;總出血量;膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度;meta分析

[中圖分類號(hào)] R687.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）03（c）-0069-05

[Abstract] Objective To study the effect of balloon tourniquet in total knee arthroplasty （TKA） on operation time， total blood loss and knee range of motion 7 days after operation. Methods Chinese Biomedical Literature Database， Viper Database， CNKI， WanFang Data Knowledge Service Platform， PubMed， Cochrane Library and EMbase were searched by computer. The retrieval time was from database construction to December 2018. All the randomized controlled trials conducted during the operation were collected that the experimental group using tourniquets as the tourniquet group and none using tourniquets as the control group. Differences in operation time， total blood loss and knee range of motion 7 days after operation were compared between the two groups， and meta analysis was performed using RevMan5.3.0 software. Results A total of 14 randomized controlled studies including 924 patients were included in the study. The results of meta-analysis showed that the operation time of the tourniquet group was shorter than that of the control group， and the difference was statistically significant [WMD = -3.66， 95%CI （-5.94， -1.37）， P = 0.002]. There was no statistically significant difference between the two groups in total blood loss and knee range of motion 7 days after operation （P > 0.05）. Conclusion The use of tourniquet during TKA can reduce the operation time， but it has no effect on the total blood loss and knee range of motion 7 days after operation.

[Key words] Tourniquet; Knee; Total knee arthroplasty; Operation time; Total blood loss; Knee range of motion; Meta-analysis

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨損傷為特征的關(guān)節(jié)疾病，疼痛與僵硬是其主要癥狀[1]。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化程度不斷加重，其發(fā)病率也隨之上升。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）已在臨床應(yīng)用三十多年，是一種成熟的手術(shù)方式。術(shù)中使用氣囊式止血帶為國(guó)內(nèi)外關(guān)節(jié)外科醫(yī)師常規(guī)操作，它能為術(shù)者提供清晰的術(shù)中視野，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血及提供良好的骨-骨水泥的結(jié)合面等[2]。但同時(shí)，術(shù)中使用止血帶也有發(fā)生疼痛、下肢靜脈血栓、肌肉神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的可能[3]。

目前對(duì)于TKA術(shù)中是否使用止血帶醫(yī)學(xué)界仍存在較大爭(zhēng)議，因此本文通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)TKA術(shù)中使用止血帶的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行meta分析，探究止血帶對(duì)TKA臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? 文獻(xiàn)類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，文種限定中英文。研究對(duì)象：初次行TKA的患者。干預(yù)措施：止血帶組，術(shù)中應(yīng)用止血帶;對(duì)照組：不使用。結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、總出血量、術(shù)后7 d膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? 尸體研究、模型研究、指南、個(gè)案報(bào)道、綜述或?qū)＜乙庖?血液系統(tǒng)疾病類的文章;手術(shù)在不同變量下的研究（如患者麻醉方式不一致）。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、PubMed、Cochrane圖書館及EMbase，檢索時(shí)間設(shè)置為建庫(kù)至2018年12月。檢索文種限定為中英文。中文檢索詞：止血帶、膝關(guān)節(jié)、置換。英文檢索詞：knee replacement and tourniquet。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

由兩名研究人員獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題，驗(yàn)證是否符合檢索要求，再根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)閱讀全文，并互相仔細(xì)核對(duì)。有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)由第三位研究人員協(xié)助解決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)推薦的Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具進(jìn)行文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要包括隨機(jī)實(shí)驗(yàn)、分配隱藏、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、隨訪偏倚、報(bào)告偏倚、其他偏倚等7方面。見圖1～2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用RevMan5.3.0軟件進(jìn)行meta分析。用森林圖的方式表示術(shù)中是否使用止血帶對(duì)手術(shù)時(shí)間、總出血量及術(shù)后7 d膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的效應(yīng)差異。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）及其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示;檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。應(yīng)用GRADE系統(tǒng)對(duì)meta分析結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況

研究共納入14篇文獻(xiàn)，其中5篇中文文獻(xiàn)，9篇英文文獻(xiàn)，均為隨機(jī)對(duì)照研究。共924例患者，其中止血帶組464例，對(duì)照組460例。文獻(xiàn)篩選流程見圖3。納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間? 13篇文獻(xiàn)[2，4-15]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間。證實(shí)TKA中使用止血帶能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間。止血帶組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD = -3.66， 95%CI（-5.94，-1.37），P = 0.002]。見圖4。

2.2.2 總出血量? 9篇文獻(xiàn)[2，4-5，8-9，11，13-15]比較了總出血量。顯示TKA中使用止血帶并不能降低手術(shù)總出血量。止血帶組與對(duì)照組總出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD = -2.88，95%CI（-71.09，-65.33），P = 0.93]。見圖5。

2.2.3 術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度? 5篇文獻(xiàn)[11-13，15-16]報(bào)告了術(shù)后7 d膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。結(jié)果顯示TKA中使用止血帶對(duì)術(shù)后7 d膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度沒有影響。止血帶組與對(duì)照組術(shù)后7d膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD = -2.04，95%CI（-7.23，3.15），P = 0.44]。見圖6。

2.3 GRADE質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究3項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)中，“關(guān)鍵”結(jié)局指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間，其余兩項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)為“重要”。見表2。

3 討論

在終末期膝關(guān)節(jié)炎患者中，TKA是治療的有效方式，其可以減輕患者疼痛，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與活動(dòng)度，糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形等[17-21]。目前在國(guó)內(nèi)外TKA術(shù)中，止血帶的應(yīng)用已是醫(yī)學(xué)界共識(shí)。但對(duì)于TKA術(shù)中止血帶對(duì)手術(shù)時(shí)間、總出血量及術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響還存在較大的爭(zhēng)議。一些研究認(rèn)為止血帶的使用會(huì)增加總出血量并使術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，而相反的，部分研究認(rèn)為止血帶的使用會(huì)降低總出血量并使TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加。本研究目的是提供止血帶對(duì)TKA手術(shù)時(shí)間、總出血量及術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度影響的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以期供臨床醫(yī)生選擇術(shù)中是否應(yīng)用止血帶提供一些參考。

本研究證實(shí)，TKA術(shù)中應(yīng)用止血帶會(huì)明顯縮短手術(shù)時(shí)間。這與術(shù)中應(yīng)用止血帶能為術(shù)者提供清晰的術(shù)野有密切關(guān)系，有助于主刀醫(yī)生快速精準(zhǔn)地放置關(guān)節(jié)假體，有效地促進(jìn)骨水泥與假體及骨骼間相互黏附，這是使用止血帶的一大益處。手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、手術(shù)室溫度低等可引起體溫下降，從而引起代謝性酸中毒、凝血功能降低等。較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間可導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加、壓瘡、下肢深靜脈血栓、電解質(zhì)紊亂、膨肺等問題。

TKA受者多為高齡患者，尤其是絕經(jīng)后的老齡婦女[22]。老年患者往往合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如何減少出血對(duì)身體帶來的打擊一直是值得研究的方向。因此，在TKA中，既往使用止血帶最主要的目的是減少總出血量，但這種作用一直存在爭(zhēng)議[17]。TKA術(shù)中，往往會(huì)切除病變滑膜，為了達(dá)到軟組織平衡而松解軟組織，而在止血帶的加壓作用下，創(chuàng)面出血點(diǎn)止血不徹底，容易在膝關(guān)節(jié)腔形成血腫[23-25]。本研究結(jié)果顯示，TKA中使用止血帶對(duì)總出血量的影響并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示醫(yī)生可采用藥物止血，加壓包扎等方式減少圍術(shù)期出血。

隨著膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率不斷上升，每年需要接受TKA手術(shù)的患者數(shù)量也不斷上升。而關(guān)系著TKA手術(shù)成敗的一個(gè)重要指標(biāo)即是術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。結(jié)果顯示在術(shù)中使用止血帶對(duì)術(shù)后7 d膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度沒有影響，這提示臨床可以采用康復(fù)鍛煉等來促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)后患者每天進(jìn)行直腿抬高、膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，可以有效促進(jìn)血液循環(huán)，改善疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并可預(yù)防下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

綜上所述，在TKA術(shù)中使用止血帶可以縮短手術(shù)時(shí)間，但對(duì)總出血量及術(shù)后7 d膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度沒有影響。由于本研究的局限性，還需要多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究去證實(shí)。

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（收稿日期：2019-10-24? 本文編輯：顧家毓）