兒童肺部侵襲性真菌感染93例臨床回顧性分析

辜淑君 林育能 吳上志 黃展航 陳曉雯 蘇丹虹 鄧宇 顧瑩瑩 陳德暉

1廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院兒科510120;2廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院檢驗科510120;3廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科510120;4廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院病理科510120

近年來,隨著廣譜抗生素、激素與免疫抑制劑及侵入性操作在兒童患者的應(yīng)用增加,原發(fā)或繼發(fā)免疫功能缺陷人群是肺侵襲性真菌感染的高危因素[1]。目前實驗室手段確診真菌是侵襲性還是定植依然是臨床所困惑的問題,故臨床醫(yī)師多為臨床診斷或擬診,抗真菌感染多為搶先治療,因此有可能存在過度使用抗真菌藥物的問題。基于此,本研究回顧性分析了2012年6月至2018年6月期間在廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院兒科住院證實為肺部侵襲性真菌感染93例患兒的臨床資料,以提高臨床醫(yī)師對兒童侵襲性肺部真菌感染的認識及合理使用抗真菌藥物治療。

1 對象及方法

1.1 研究對象 納入2012年6月至2018年6月在廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院兒科住院期間符合 《兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南(2009版)》診斷標準[2](表1)的患兒93例,其中男64例,女29例;年齡(55.18±5.38)個月,年齡范圍為1個月至15歲,中位年齡32個月;63例來自城鎮(zhèn),30例來自農(nóng)村。本研究符合 《赫爾辛基宣言》的原則。

標準中的微生物學證據(jù)應(yīng)符合以下其中之一[3]:(1)合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲,真菌培養(yǎng)2次陽性(包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌);(2)支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲,真菌培養(yǎng)陽性;(3)合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性;(4)支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體;(5)血液標本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)(酶聯(lián)免疫吸附試驗)檢測連續(xù)2次陽性;(6)血液標本真菌細胞壁成分1,3-β-D葡聚糖抗原(G試驗)連續(xù)2次陽性;(7)血液、胸液標本隱球菌抗原陽性。

本研究主要以患兒深部痰、支氣管肺泡灌洗液、胸水、血液及肺組織等標本進行真菌相關(guān)培養(yǎng)及檢測。

表1 兒童真菌感染的分級診斷標準[2]

1.2 患兒住院期間病原學檢測方法 所有患兒均在未進行抗生素等藥物治療前即取鼻咽拭子樣本進行常見呼吸道病原體檢測。同時使用一次性無菌吸痰器,在無菌操作下負壓抽取深部痰液或用高滲鹽水誘導咳嗽取深部痰液行病原學(細菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌等)培養(yǎng)?？刮⑸镏委?8～72 h無效者再次取標本檢測細菌、真菌等病原學檢查。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用回顧性分析方法對患者的病史、臨床特點、胸部影像學檢查、實驗室檢查、病原學檢查結(jié)果、治療方案及轉(zhuǎn)歸進行總結(jié)分析。計量資料以表示,計數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒的一般資料 發(fā)熱患兒68例(73.1%),發(fā)熱均超過1周(體溫＞38.5℃)。其他(伴隨)臨床表現(xiàn)如咳嗽85例(91.4%),咳 痰74例(79.6%),氣 促54例(58.1%),呼吸困難38例(40.9%),呼吸衰竭合并機械通氣25例(26.9%);其他系統(tǒng)癥狀如頭痛3例(3.2%),嘔吐6例(6.5%),腹瀉7例(7.5%)。體格檢查:所有患者中肺部體征陽性者47例(50.5%),大多數(shù)患兒出現(xiàn)雙肺呼吸音增粗,肺部有固定濕啰音。肝臟增大12例(12.9%),脾大4例(4.3%),肝脾同時增大者3例(3.2%),淺表淋巴結(jié)腫大(耳后、頸部、鎖骨上、腋下和/或者腹股溝)13例(14.0%),皮疹(顏面、軀干、四肢紅色斑丘疹,好發(fā)于面部)12例(12.9%)。營養(yǎng)不良及體質(zhì)量下降例17例(18.3%)。

2.2 影像學檢查 本研究中真菌感染影像學表現(xiàn)多為雙肺紋理增多/增粗,紋理間可見斑點、斑片狀影或斑片狀模糊影,肺實變、多發(fā)結(jié)節(jié)狀或大片狀實變影,可有縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大、肺不張、空洞形成及炎性肉芽腫性改變等(圖1)。

2.3 實驗室檢查 入院時的血常規(guī)并未體現(xiàn)出特征性表現(xiàn),其中白細胞＞10×109/L 49例,中性粒細胞＜1×109/L 11例,中性粒細胞比率下降35例,血紅蛋白＜90 g/L 53例,血小板＜100×1012/L 13例,ESR＞30 mm/1 h 30例,C-反應(yīng)蛋白升高63例,降鈣素原＞0.05μg/L 61例,白蛋白＜30 g/L 40例。谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞40μg/L 36例,谷草轉(zhuǎn)氨酶＞40μg/L 43例。63例患者進行TBNK檢查,其中31例CD4+淋巴細胞計數(shù)比率＜30%;29例CD4/CD8＜0.7;20例自然殺傷細胞＜7%,均提示細胞免疫受損;真菌實驗室檢測如G試驗陽性38例,GM試驗陽性8例。行支氣管鏡檢查44例,其中灌洗液深部痰細胞學檢查異常21例,糞檢真菌陽性2例。其余檢查未見提示性異常指標。

2.4 真菌培養(yǎng)結(jié)果 根據(jù)入院時患兒病情,收集多個標本部位進行真菌培養(yǎng)(無污染的血、尿、肺泡灌洗液、深部痰、肺組織)及組織活檢。57例進行真菌培養(yǎng),其中真菌培養(yǎng)陽性41例,培養(yǎng)出白色假絲酵母菌13例,馬爾尼菲青霉菌8例,釀酒酵母菌8例及煙曲霉4例,光滑念珠菌3例,近平滑念珠菌4例和季也蒙念珠菌2例(有1例樣本中同時培養(yǎng)出2種真菌)?；枷忍煨悦庖呷毕莶』純?6例中真菌培養(yǎng)陽性7例,其中培養(yǎng)出白色假絲酵母菌5例,馬爾尼菲青霉菌2例。組織活檢陽性6例(圖2),組織活檢鏡下可直接找到菌絲或孢子確診真菌感染,而體液培養(yǎng)耗時較長。

2.5 治療及預后 除起始的一般對癥支持(靜滴人丙種免疫球蛋白、血漿、成分血)、廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素抑制炎癥反應(yīng)及預防性抗真菌藥物治療外,在真菌培養(yǎng)或肺組織活檢陽性結(jié)果回報后采用系統(tǒng)抗真菌治療?？拐婢幬镏饕蟹⒖颠颉⒁燎颠?、氟康唑、兩性霉素B或兩性霉素B脂質(zhì)體、卡泊芬凈等?？拐婢委熁颊咧兴劳?例(8.7%),其中抗真菌治療療程＞30 d的3例,其余4例抗真菌治療療程均＜2周,用藥主要為伏立康唑或伏立康唑聯(lián)合其他抗真菌藥。41例采用聯(lián)合抗真菌藥治療,其中使用3種以上抗真菌藥物者10例,使用2種抗真菌藥物31例(18例采用伏立康唑聯(lián)合伊曲康唑治療,死亡2例,好轉(zhuǎn)16例)。另有13例采用抗生素聯(lián)合抗真菌藥物治療,未使用伏立康唑。39例單一用藥治療中23例(59.0%)使用伏立康唑,死亡1例,好轉(zhuǎn)22例。93例患者中,治療有效72例(77.4%),因基礎(chǔ)疾病嚴重放棄治療8例(8.6%),因其他疾病轉(zhuǎn)院治療者6例,死亡7例。

3 討論

兒童肺部侵襲性真菌感染往往伴隨其他基礎(chǔ)疾病出現(xiàn),特別是嚴重免疫缺陷性疾病及惡性腫瘤,而原發(fā)性真菌感染比較少見。侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis,IPA)主要繼發(fā)于嚴重免疫受損宿主或抵抗力低下的慢性病患者,病情進展快,病死率高。近年來隨著廣譜抗菌藥物、化療藥物、糖皮質(zhì)激素等的應(yīng)用,IPA發(fā)病率逐漸增高[4]。在本研究中,免疫缺陷患兒主要檢測出白色假絲酵母菌13例和馬爾尼菲青霉菌2例,IPA較為少見,與文獻報道不相符,可能與樣本量過少有關(guān)。

圖1 肺部真菌感染患兒胸部影像學表現(xiàn) A:兩肺多發(fā)斑片狀模糊影,左上肺局部肺不張;B:雙肺支氣管擴張,管腔內(nèi)見軟組織密度影充填,呈指套樣改變;C:左上肺厚壁空洞增大,空洞壁較前變薄,大小約6.8 cm×2.8 cm×6.2 cm,內(nèi)壁光整,內(nèi)見一分葉狀軟組織影,左上肺固有肺葉容積明顯縮小;D:兩肺彌漫多發(fā)斑片狀影、磨玻璃密度影,呈鋪路石樣改變

圖2 肺部真菌感染患兒肺組織病理圖片 HE ×400 A:透明囊腔形成;B:部分支氣管擴張;C:嗜酸性淋巴細胞浸潤;D:肺曲霉菌伴支氣管擴張

除體嚴重基礎(chǔ)疾病患兒,兒科ICU治療也是兒童肺部侵襲性真菌感染的高危因素。兒科ICU患兒常具有肺部真菌感染的多種易感因素[5]:如慢性消耗,營養(yǎng)不良,接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、醫(yī)院感染、長期應(yīng)用廣譜抗生素、免疫抑制(腫瘤化療、獲得性免疫缺陷綜合征)、嗜中性粒細胞數(shù)目減少和功能降低、高血糖、酸中毒、完全胃腸外營養(yǎng)和脂肪乳劑的應(yīng)用、大手術(shù)后、血液系統(tǒng)腫瘤、以及留置血管內(nèi)導管等。靜脈導管等多種操作逐漸增多,使真菌血癥也逐漸增加[6]。文獻報道發(fā)現(xiàn)假絲酵母菌感染后未及時拔除導管可使菌血癥持續(xù)時間延長,病死率增加[7]。中心靜脈插管也是導致兒科ICU患兒念珠菌感染的高危因素[8]。肺部真菌感染對早產(chǎn)兒也具有嚴重威脅,可以引起早產(chǎn)兒真菌性敗血癥。早產(chǎn)兒真菌性敗血癥的高危因素包括:早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、長時間應(yīng)用廣譜抗生素、中心靜脈置管、機械通氣久[9]、2個或2個以上部位真菌定植[10]等。因此對于高?；純簯?yīng)注意真菌感染的可能,盡早預防真菌感染。

本研究中組織真菌培養(yǎng)陽性41例,白色假絲酵母菌13例和馬爾尼菲青霉菌8例,釀酒酵母菌8例及煙曲霉4例,光滑念珠菌3例、近平滑念珠菌4例和季也蒙念珠菌2例。由此可看出本研究中肺部真菌感染主要為念珠菌屬感染,與文獻報道不符[11]。這可能和本研究樣本量較小,病變部位主要在呼吸道,及念珠菌易定植有關(guān)。

有報道顯示,肺部不同種致病真菌感染累及不同部位時在高分辨率CT上呈現(xiàn)不同表現(xiàn),累及支氣管時表現(xiàn)為支氣管擴張、黏液栓、管壁增厚、管腔狹窄、雙軌征、印戒征、牙膏征等,累及肺部實質(zhì)時表現(xiàn)為游走性斑片狀影、實變、肺不張、結(jié)節(jié)等,累及胸膜時則表現(xiàn)為胸膜增厚或纖維化以及胸腔積液等[12]。本研究中肺部真菌感染影像學表現(xiàn)多為雙肺紋理增多/增粗,紋理間可見斑點、斑片狀影或斑片狀模糊影,肺實變、多發(fā)結(jié)節(jié)狀或大片狀實變影,可有縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大、肺不張、空洞形成及炎性肉芽腫性改變等。而一般被認為具有特征性的影像學表現(xiàn)[13-15]如支氣管充氣征、樹芽征、馬賽克/地圖樣改變、鋪路石樣改變等則比較少見。因此確診比較困難,兒童確診肺部真菌感染的金標準主要是組織病理活檢或組織真菌培養(yǎng)陽性。病理組織取材主要為肺組織或淋巴結(jié)組織,可通過CT引導下經(jīng)皮肺穿刺或支氣管鏡下取活檢。但這些有創(chuàng)性檢查在兒童患者中可行性不高,因此需要依靠其他樣本(如血、肺泡灌洗液、糞便等)培養(yǎng)來診斷。組織培養(yǎng)樣本采集過程中應(yīng)注意預防污染,確保樣本有效性,以避免出現(xiàn)真菌培養(yǎng)假陽性。

本研究抗真菌藥物主要有伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、兩性霉素B或兩性霉素B脂質(zhì)體、卡泊芬凈等。用藥主要為伏立康唑或伏立康唑聯(lián)合其他抗真菌藥。有報道顯示,伏立康唑在曲霉菌病初始治療要優(yōu)于傳統(tǒng)的兩性霉素B[16]。2016年美國感染病學會曲霉病診斷處理實踐指南中IPA的治療方案推薦伏立康唑為首選治療藥物[17]。目前國內(nèi)外指南推薦在成人抗真菌治療中使用的抗真菌藥物如伏立康唑、卡泊芬凈[18],在兒童真菌感染中的研究還不是很透徹,仍需要繼續(xù)評估抗真菌藥物在患兒治療中的藥代動力學、藥物毒性作用以及相對療效。兒童肺部侵襲性真菌感染臨床確診率較低,組織真菌培養(yǎng)病原學檢測常滯后,因此抗真菌治療多為經(jīng)驗性用藥,容易導致抗真菌藥物的過度使用,這也是兒童抗真菌用藥方面仍需解決的難題。

57例真菌培養(yǎng)患者中,免疫缺陷患兒16例,其中真菌培養(yǎng)陽性7例(43.75%);免疫正?；純?1例,其中真菌培養(yǎng)陽性34例(82.93%)。雖然免疫缺陷患兒真菌培養(yǎng)陽性率低于免疫正?；純?但由于真菌感染者樣本量較少,我們尚不能認為免疫缺陷患兒真菌感染率較免疫正常者低。

綜上,臨床醫(yī)師對于兒童肺部真菌感染仍需要提高警惕,特別是在有高危因素患兒中,應(yīng)注意早期預防性治療。預防真菌感染的同時,臨床醫(yī)師也要注意抗真菌治療藥物的不足和過度?？拐婢委煹臅r間長短,因個人病情而異,患侵襲性肺部真菌病的患兒常在免疫功能低下的情況下發(fā)病,給藥時間不宜過短,一般為6～12周[2],甚至更長,多治療至臨床癥狀消失,影像學示病變基本吸收?？傊?我們需對肺部侵襲性真菌感染患兒進行綜合分析,給予個體化治療,并隨訪觀察。因此,對于兒童肺部侵襲性真菌感染,我們在今后的工作學習中仍需要不斷地進行深入研究。

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