阿哌沙班與低分子肝素鈉在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后抗凝治療的對比

賈科鋒，魏召勸，郭亞堂，趙紅賓，劉進輝

（1.華北醫(yī)療健康集團邢臺總醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河北 邢臺 054000；2.邢臺市第一醫(yī)院骨科，河北 邢臺 054000；3.邢臺市第三醫(yī)院骨科，河北 邢臺 054000）

隨著老齡化社會的來臨，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者日益增多，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty）是治療終末期關(guān)節(jié)疾病的一種有效手術(shù)方式[1]，但術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓（deep vein thrombosis）概率較高，也是骨科患者圍手術(shù)期死亡的重要原因之一[2]。因此，積極預(yù)防下肢靜脈血栓對于改善關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者預(yù)后至關(guān)重要。低分子肝素鈣作為臨床常用抗凝藥物，其能夠降低膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后血栓發(fā)生率[3]。阿哌沙班作為新型的口服抗凝藥物，目前也被推薦用于骨科大手術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防[4，5]。而2021 版《中國創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2021）》推薦利伐沙班或阿哌沙班用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)的深靜脈血栓預(yù)防[6]。阿哌沙班是一種高選擇性Xa 因子活性抑制藥，其吸收迅速，可通過多種途徑排泄，不需要監(jiān)測凝血指標(biāo)[7-10]。但兩種藥物也存在出血并發(fā)癥的可能，其選擇應(yīng)基于藥物的風(fēng)險與效益平衡[11，12]。基于此，比較阿哌沙班與低分子肝素鈣（LMWH）在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后抗凝治療中的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-12 月華北醫(yī)療健康集團邢臺總醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)置換的220 例患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分成A 組和B 組，各110 例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均為初次行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；②無手術(shù)禁忌；③依從性良好；④手術(shù)由同一位高年資主任醫(yī)師完成。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有膝關(guān)節(jié)感染或手術(shù)史；②合并類風(fēng)濕或其他關(guān)節(jié)疾病。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，切開皮膚前5～10 min，予以氨甲環(huán)酸（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H43020565，規(guī)格：0.5 g/支）1 g 靜脈滴注，止血帶使用時間段為安裝假體到包扎完成，止血帶壓力50 kPa。膝前正中縱行切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊，向外推移髕骨，切除股骨遠(yuǎn)端前方滑膜（保留骨膜）及部分髕下脂肪墊，清除股骨側(cè)及脛骨側(cè)的骨贅并適當(dāng)松解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)，按照等量截骨要求對股骨及脛骨進行截骨。截骨按照股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端、股骨前后髁順序完成。股骨遠(yuǎn)端外翻6°截骨。脛骨采用髓外定位，矢狀面后傾3°截骨。在行股骨四合一截骨時，參照脛骨截骨面，使其后髁截骨面與脛骨截骨面相平行，截完股骨后，安放假體試模，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及髕骨軌跡，調(diào)整達(dá)到平衡后，骨水泥固定假體?；颊呔催M行髕骨置換而給予髕骨面修整，將髕骨修整成以匹配股骨髁假體滑車為止，并行髕骨周邊去神經(jīng)化。關(guān)閉切口前予以氨甲環(huán)酸1 g 關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用以減少失血量[13]。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后第1 天囑患者床上進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及踝泵訓(xùn)練，術(shù)后24 h 拆除彈力繃帶，囑患者行直腿抬高訓(xùn)練及伸屈膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，并復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)X 線片及雙下肢血管彩超檢查，完成復(fù)查后盡早扶雙拐下床活動，術(shù)后14 d 拆線，4周后完全負(fù)重行走。

1.3.2 抗凝治療及術(shù)后處理 根據(jù)Caprini 血栓風(fēng)險因素評估表及《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[4]，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者既需要物理預(yù)防措施也需要藥物預(yù)防，物理機械措施主要包括踝泵運動、早期下地活動、間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵等；預(yù)防藥物主要包括低分子肝素鈣及新型口服抗凝藥物阿哌沙班等。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進行充分血栓及出血風(fēng)險評估后，給予有效的物理預(yù)防及抗凝藥物預(yù)防。術(shù)后患者抬高患肢，盡早床上進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及踝泵訓(xùn)練。

1.3.3 藥物治療 A 組于術(shù)后12 h 予以阿哌沙班（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193134，規(guī)格：2.5 mg/片）治療，2.5 mg，2 次/d，連續(xù)治療14 d。B 組于術(shù)后12 h 予以皮下注射低分子肝素鈣（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063910，規(guī)格：4100 AXIU/支）4100 AXIU，1 次/d，連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組血紅蛋白變化量、膝關(guān)節(jié)周徑、D-二聚體值、下肢靜脈血栓發(fā)生率。血紅蛋白變化量即術(shù)前測得血紅蛋白值-術(shù)后7 d 天測得血紅蛋白值，膝關(guān)節(jié)周徑即經(jīng)髕骨中心的膝關(guān)節(jié)周徑值，膝關(guān)節(jié)周徑的變化值即術(shù)后7 d 測得膝關(guān)節(jié)周徑值-術(shù)前膝關(guān)節(jié)周徑值；采用免疫比濁法檢測D-二聚體值，嚴(yán)格按照說明書進行操作。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料采用（）表示，行t檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血紅蛋白變化量及膝關(guān)節(jié)周徑比較 A 組術(shù)后7 d 血紅蛋白變化量少于B 組，膝關(guān)節(jié)周徑小于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血紅蛋白變化量及膝關(guān)節(jié)周徑比較（）

表2 兩組血紅蛋白變化量及膝關(guān)節(jié)周徑比較（）

2.2 兩組手術(shù)前后D-二聚體值比較 兩組手術(shù)前后D-二聚體值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后D-二聚體比較（，μg/ml）

表3 兩組手術(shù)前后D-二聚體比較（，μg/ml）

2.3 兩組術(shù)后1 d 下肢靜脈血栓發(fā)生率比較 兩組均無腘靜脈及近端血栓形成，僅有部分患者形成小腿肌間靜脈血栓，其中A 組術(shù)后1 d 下肢靜脈血栓發(fā)生率為4.55%（5/110），B 組術(shù)后1 d 下肢靜脈血栓發(fā)生率為3.60%（4/110）；兩組術(shù)后1 d 下肢靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.116，P＞0.05）。

3 討論

DVT 是骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，也是患者圍手術(shù)期死亡及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素之一，因此關(guān)節(jié)外科的髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防靜脈血栓十分重要。靜脈血栓形成因素有①靜脈內(nèi)膜損傷：包括創(chuàng)傷、手術(shù)、化學(xué)性損傷、感染性損傷等；②靜脈血流淤滯：包括既往VTE 病史、術(shù)中應(yīng)用止血帶、癱瘓、制動等；③機體高凝狀態(tài)：包括高齡、肥胖、全身麻醉、中心靜脈插管等。Abdelmegied WS 等[14]研究顯示，BMI≥30 kg/m2的患者經(jīng)原發(fā)性全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后的功能評分較低，且并發(fā)深靜脈血栓等并發(fā)癥風(fēng)險較高。為預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，需要盡量避免上述因素或者進行有針對性的干預(yù)措施，如手術(shù)中盡量避免全麻，操作應(yīng)輕柔以避免損傷靜脈內(nèi)膜，盡量縮短止血帶使用時間等。目前，多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)推廣快速康復(fù)理念，在預(yù)防血栓方面，傳統(tǒng)的低分子肝素鈣抗凝治療需要皮下注射，依從性較差，使用不方便，因此新型的口服抗凝藥物阿哌沙班已逐漸應(yīng)用于臨床。阿哌沙班作為新型的抗凝藥物，是一種特異性較高的新型凝血酶Xa 因子抑制劑[15]，其口服劑型更便于臨床應(yīng)用，患者依從性好，出院后的繼續(xù)治療也較為便利。

本研究盡可能的排除了深靜脈血栓的風(fēng)險因素，如體重指數(shù)、全身麻醉、術(shù)中靜脈內(nèi)膜損傷等，且所觀察的患者體重指數(shù)均在正常范圍內(nèi)，不屬于肥胖患者，排除體重指數(shù)對抗凝治療的影響；另避免全身麻醉，使用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中操作輕柔，盡量減少靜脈內(nèi)膜損傷，減少術(shù)中屈膝操作時間，在盡量減少各種因素的干擾的情況下，兩組患者分別經(jīng)阿哌沙班與低分子肝素鈣抗凝治療，結(jié)果顯示均無腘靜脈及近端血栓形成，僅部分患者形成小腿肌間靜脈血栓，且兩組術(shù)后1 d 下肢靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；此外，兩組手術(shù)前后D-二聚體值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組患者經(jīng)抗凝治療后發(fā)生深靜脈血栓的概率無差異，說明兩種藥物在預(yù)防靜脈血栓方面的效果相當(dāng)，與Rooney T 等[16]研究類似。另外，既往研究表明[17-20]，應(yīng)用氨甲環(huán)酸后序貫應(yīng)用抗凝血藥不增加發(fā)生深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險，且使用氨甲環(huán)酸有利于降低假體周圍感染和翻修術(shù)的發(fā)生率。故本研究使用氨甲環(huán)酸以減少失血，結(jié)果顯示A 組術(shù)后7 d 血紅蛋白變化量少于B 組，膝關(guān)節(jié)周徑小于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明阿哌沙班抗凝治療可以減少術(shù)后7 d 失血量，降低膝關(guān)節(jié)腫脹度。分析認(rèn)為，與低分子肝素鈣相比，阿哌沙班具有同樣的預(yù)防深靜脈血栓療效，阿哌沙班是高選擇性Xa 因子活性抑制藥，其吸收迅速，具有服用方便的優(yōu)勢，降低了患者治療痛苦，可提升患者治療依從性，因此術(shù)后下肢腫脹較輕，減少了隱性失血量。

綜上所述，阿哌沙班與低分子肝素鈣在預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈血栓中的效果相當(dāng)，但阿哌沙班在下肢腫脹、失血量方面優(yōu)于低分子肝素鈣。