我國(guó)電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)的發(fā)展與設(shè)想

電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)是一種計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，其處理的是與護(hù)理相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)，如體溫單、醫(yī)囑單等護(hù)理文書(shū)的電子化記錄系統(tǒng)，可內(nèi)嵌于綜合電子醫(yī)療系統(tǒng)，也可單獨(dú)存在。1993 年初我國(guó)啟動(dòng)國(guó)家信息化工程，將信息化的概念引入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，逐漸提出了“醫(yī)院信息化”的概念，醫(yī)院的管理模式和工作流程發(fā)生改變

。從單純使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行報(bào)表處理到網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)全面應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)各個(gè)環(huán)節(jié)，這一發(fā)展過(guò)程中電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)不斷成熟、擴(kuò)展。初期，電子護(hù)理文書(shū)隸屬于電子病歷系統(tǒng)的一部分，但隨著護(hù)理的精細(xì)化與護(hù)理學(xué)學(xué)科的發(fā)展，護(hù)理信息的記錄逐漸與電子病歷的醫(yī)療記錄產(chǎn)生差異，進(jìn)而開(kāi)始對(duì)電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)進(jìn)行額外的設(shè)計(jì)。廣泛運(yùn)用電子護(hù)理文書(shū)既可以方便護(hù)士，也便于醫(yī)院檔案管理及護(hù)理質(zhì)量的自動(dòng)化監(jiān)督和控制

。本文主要總結(jié)電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)在外觀、數(shù)據(jù)處理和操作模式的發(fā)展近況，以及存在外觀落后、操作模式不便利及人性化關(guān)懷缺失的問(wèn)題，并提出電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)的優(yōu)化設(shè)想，為電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)的發(fā)展提供參考。

美國(guó)作為世界頭號(hào)科技強(qiáng)國(guó)，是綜合科技實(shí)力最強(qiáng)的國(guó)家，也是資源開(kāi)放共享的探路者和實(shí)踐者，其開(kāi)放共享的理念對(duì)美國(guó)的經(jīng)濟(jì)、科技、政策，乃至整個(gè)社會(huì)都產(chǎn)生了巨大的積極影響。美國(guó)高校作為承擔(dān)美國(guó)大部分重要科研任務(wù)的機(jī)構(gòu)，其在儀器設(shè)備開(kāi)放共享方面的管理模式和成功經(jīng)驗(yàn)值得我們學(xué)習(xí)和借鑒，主要包括以下幾個(gè)方面：

1 電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀及不足

1.1 用戶界面與交互不便利 用戶界面（user interface，UI）是方便人機(jī)交互的首要關(guān)鍵，其包含外觀與操作邏輯。目前對(duì)電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)的UI 尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各廠商或機(jī)構(gòu)自行進(jìn)行界面的設(shè)計(jì)和制作，也少見(jiàn)相關(guān)研究。醫(yī)院計(jì)算機(jī)硬件使用周期較長(zhǎng)，系統(tǒng)需求偏重于穩(wěn)定性以及經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員對(duì)新設(shè)備或界面的學(xué)習(xí)需要一定的時(shí)間，更新交互界面可能影響治療及護(hù)理工作。因此，電子護(hù)理文書(shū)界面設(shè)計(jì)更側(cè)重于功能的實(shí)現(xiàn)，以滿足功能需求為主流，少見(jiàn)對(duì)用戶界面進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的美化設(shè)計(jì)。

當(dāng)前，電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)的用戶年輕群體占比逐漸增加，這些用戶的審美與早期用戶有一定差異。在電子護(hù)理文書(shū)提出與廣泛使用時(shí)，計(jì)算機(jī)的計(jì)算與顯示能力有限，電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)側(cè)重于無(wú)紙化

，并沒(méi)有關(guān)注使用者的審美感受。設(shè)計(jì)系統(tǒng)的人員對(duì)臨床需求體會(huì)較少，界面模塊設(shè)計(jì)可能存在不合理的問(wèn)題

。隨著智能手機(jī)的普及、年輕護(hù)理工作者的加入，電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)的用戶對(duì)當(dāng)前電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)的美觀設(shè)計(jì)有了新的要求。雖然目前新的電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)改善了系統(tǒng)的配色、操作邏輯，但多為程序語(yǔ)言標(biāo)準(zhǔn)下的原生界面

。優(yōu)化、配色、操作邏輯等缺少專(zhuān)精于護(hù)理情景的設(shè)計(jì)，因此仍需要進(jìn)一步改進(jìn)。目前，不少技術(shù)高超的年長(zhǎng)護(hù)士不便于閱讀標(biāo)準(zhǔn)字體，難以留意每個(gè)框架內(nèi)的微小細(xì)節(jié)

。而電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的程序框架限制，字體很難通過(guò)操作系統(tǒng)層面直接完美縮放，界面的布局也難以改變。除字體大小，字體的種類(lèi)也會(huì)對(duì)操作者產(chǎn)生影響。有研究揭示了屏顯字體從襯線字體到非襯線字體的變化趨勢(shì)

，一定程度上說(shuō)明針對(duì)不同的操作者設(shè)置不同的字體類(lèi)型是有必要的。此外，不同的操作者傾向于自己喜歡的主題色及強(qiáng)調(diào)色，而現(xiàn)有的系統(tǒng)往往使用相同的強(qiáng)調(diào)色彩，因此部分用戶可能不適應(yīng)。

在系統(tǒng)身份驗(yàn)證方面，當(dāng)前電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)主要采用傳統(tǒng)的賬號(hào)-密碼匹配形式，這一形式設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，但可能存在問(wèn)題。賬號(hào)-密碼匹配機(jī)制的主要問(wèn)題包括弱密碼和登入步驟繁瑣。對(duì)于弱密碼，有報(bào)道顯示不少基于密碼驗(yàn)證的系統(tǒng)中用戶會(huì)設(shè)置弱密碼以方便登錄，甚至?xí)霈F(xiàn)相同密碼

。對(duì)于護(hù)理文書(shū)管理系統(tǒng)，使用相同的密碼登入，可能會(huì)誤登入其他用戶的賬戶，造成管理混亂。對(duì)于登入步驟繁瑣，現(xiàn)有的電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)登入往往需要進(jìn)行長(zhǎng)數(shù)據(jù)輸入操作，密碼或用戶名一旦輸入錯(cuò)誤就需要重新輸入，這一問(wèn)題主要出現(xiàn)在安全性較強(qiáng)的系統(tǒng)，其往往要求較高的密碼強(qiáng)度和復(fù)雜度。也有較為先進(jìn)的電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)采用移動(dòng)終端應(yīng)用程序掃描特定的二維碼實(shí)現(xiàn)登入

，其將醫(yī)療系統(tǒng)的登入關(guān)聯(lián)于用戶私人的移動(dòng)終端上，可能產(chǎn)生公私模糊、私人設(shè)備性能與院內(nèi)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)環(huán)境受醫(yī)療器械干擾等影響登入的問(wèn)題，而且私人設(shè)備丟失很可能會(huì)影響系統(tǒng)的使用。

我故意說(shuō)，請(qǐng)問(wèn)，您是誰(shuí)?。科鋵?shí)，他的照片我私下在電視臺(tái)報(bào)紙上看了無(wú)數(shù)次。市長(zhǎng)級(jí)別的人物，總是要出風(fēng)頭的。

1.2 數(shù)據(jù)的輸入、處理多樣化和局限性 數(shù)據(jù)的輸入代表著護(hù)理工作的記錄。現(xiàn)有系統(tǒng)能夠?qū)ord 文檔直接儲(chǔ)存在電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)中，也有能按照關(guān)鍵詞提取分析，自動(dòng)形成規(guī)范化的電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)。導(dǎo)入Word 文檔雖然能給護(hù)士的工作帶來(lái)一些便利，但是Word 文檔本身的編輯記錄不具有溯源性，且Word 文檔本身易于修改，而易于直接修改的記錄在法律上難以幫助護(hù)士提供有力的支持證據(jù)

。因此，電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)不應(yīng)當(dāng)推薦Word 文檔導(dǎo)入功能，應(yīng)當(dāng)直接在系統(tǒng)中填寫(xiě)或編輯。除直接在系統(tǒng)中輸入數(shù)據(jù)外，當(dāng)前也有系統(tǒng)的數(shù)據(jù)輸入方式擴(kuò)展至硬件，用掌上電腦（PDA）錄入數(shù)據(jù)

，該方法可縮短數(shù)據(jù)獲取與輸入的時(shí)間間隔，降低出錯(cuò)率。除了在PDA 輸入數(shù)據(jù)，也有系統(tǒng)能夠通過(guò)測(cè)量器械的電子化、測(cè)量數(shù)據(jù)的模式識(shí)別等方式，和測(cè)量器械進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，無(wú)需操作者讀取、輸入數(shù)據(jù)，系統(tǒng)上消除了操作者出錯(cuò)的情況，但儀器的電子化程度和PDA 的模式識(shí)別能力會(huì)影響數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性和速度。另外，PDA 本身的數(shù)據(jù)傳輸和續(xù)航也是阻礙PDA 廣泛應(yīng)用的問(wèn)題。有研究表明

，使用2.4 GHz 的無(wú)線傳輸技術(shù)會(huì)受到某些治療器械和醫(yī)院環(huán)境的干擾，因此無(wú)線傳輸可能需要額外再設(shè)置無(wú)線接入點(diǎn)來(lái)增強(qiáng)信號(hào)。

對(duì)于數(shù)據(jù)的安全性，有研究提出，電子化的護(hù)理數(shù)據(jù)可能存在易篡改等問(wèn)題

。目前電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)能夠記錄每個(gè)操作者的修改記錄，但是仍然可能存在高級(jí)權(quán)限者篡改數(shù)據(jù)，影響數(shù)據(jù)的安全性和真實(shí)性。有研究將區(qū)塊鏈技術(shù)引入醫(yī)療病歷以確保數(shù)據(jù)儲(chǔ)存共享

及數(shù)據(jù)不可篡改的設(shè)想

，但其需要進(jìn)一步平衡數(shù)據(jù)的安全性和處理速度，以及將密鑰完全交由患者保管可能造成數(shù)據(jù)永久丟失的問(wèn)題。另外，可將加密的原始內(nèi)容與創(chuàng)建的索引儲(chǔ)存在不同區(qū)域，提升檢索效率

。此外，亦有基于聯(lián)盟鏈的電子病歷系統(tǒng)，提出患者授權(quán)后修改數(shù)據(jù)，而患者或是醫(yī)務(wù)人員單方面無(wú)法直接修改數(shù)據(jù)，一定程度上提高了數(shù)據(jù)的安全性

。

最后需要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行保存、輸出和呈現(xiàn)。數(shù)據(jù)將以3 類(lèi)方式呈現(xiàn)：數(shù)據(jù)的歸檔、瀏覽和行業(yè)內(nèi)部分享交流或?qū)W術(shù)交流。對(duì)于數(shù)據(jù)的歸檔，一般用于患者結(jié)束醫(yī)療過(guò)程之后，將數(shù)據(jù)以只讀形式保存，保證數(shù)據(jù)不再被修改，為以后可能發(fā)生的問(wèn)題提供參考或證據(jù)?？蓪?shù)據(jù)歸檔在冷服務(wù)器，或是打印后歸檔于病案室，現(xiàn)有的電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)能夠滿足此需求。對(duì)于數(shù)據(jù)的瀏覽，部分系統(tǒng)只能以編輯模式瀏覽，或是使用和編輯模式一致的界面布局進(jìn)行只讀瀏覽。對(duì)于編輯模式下的直接瀏覽，可能會(huì)無(wú)意識(shí)修改數(shù)據(jù)而造成不良影響。對(duì)于與編輯模式一致的只讀瀏覽模式，可能會(huì)誤使用在編輯模式中，造成困惑，并且編輯模式的布局或許不能很好地滿足瀏覽需求。對(duì)于數(shù)據(jù)的行業(yè)內(nèi)部交流或是學(xué)術(shù)交流，現(xiàn)有的護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)尚未有類(lèi)似的考慮，護(hù)理人員互相學(xué)習(xí)交流往往直接對(duì)病歷拍照或截圖等，這種分享方法可能會(huì)分享出不必要的信息，造成患者隱私泄露

，影響患者對(duì)醫(yī)療工作者的信任。同時(shí)，也可能因拍攝或截圖質(zhì)量不佳影響交流。國(guó)外有使用敘述性電子護(hù)理記錄來(lái)完成藥物不良反應(yīng)的學(xué)術(shù)研究

，考慮到學(xué)術(shù)的發(fā)展需要數(shù)據(jù)的支持，因此對(duì)于此情境下的數(shù)據(jù)輸出應(yīng)當(dāng)予以?xún)?yōu)化。

護(hù)士輸入的護(hù)理操作、醫(yī)囑執(zhí)行情況以及量表等的動(dòng)態(tài)評(píng)估數(shù)據(jù)儲(chǔ)存于系統(tǒng)中，系統(tǒng)應(yīng)實(shí)現(xiàn)信息記錄的模塊化

。但模塊的更新與修改步驟繁瑣，在指南、量表更新，或?qū)？菩栊略鰞?nèi)容時(shí)，較難快速更新、將舊數(shù)據(jù)匹配到新結(jié)構(gòu)等，可能影響使用體驗(yàn)。但考慮到臨床指南從制定、頒布到每個(gè)醫(yī)院落實(shí)的時(shí)間周期較長(zhǎng)，故認(rèn)為合理更新周期能及時(shí)解決模塊落后的問(wèn)題?；颊咦o(hù)理信息記錄中，患者的姓名、住院號(hào)、年齡等信息會(huì)多次出現(xiàn)在表單中，電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)應(yīng)考慮到一次填寫(xiě)多次應(yīng)用的需求，但如何及時(shí)且正確地建立相關(guān)數(shù)據(jù)聯(lián)系，從而實(shí)現(xiàn)自動(dòng)填充是目前存在的問(wèn)題。對(duì)于數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)的建立，可以參考質(zhì)控系統(tǒng)中自定義表單的組合，保證數(shù)據(jù)來(lái)源一致而可靠

。此外，目前有電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)能夠自動(dòng)分析電子護(hù)理文書(shū)的填寫(xiě)情況，分析出不符合質(zhì)控要求的電子護(hù)理文書(shū)，并且及時(shí)反饋監(jiān)督，從而確保數(shù)據(jù)質(zhì)量

。

對(duì)于數(shù)據(jù)的維護(hù)與處理，常規(guī)的數(shù)據(jù)庫(kù)由維護(hù)人員或系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行定期異地容災(zāi)、冷備份等備份措施，基本能滿足數(shù)據(jù)的備份需求。有專(zhuān)利提出將各種電子護(hù)理文書(shū)抽象為模板，將填充的實(shí)例與模板本身分離，形成鍵-值對(duì)儲(chǔ)存

；也有將電子護(hù)理文書(shū)的富文本格式單獨(dú)儲(chǔ)存，節(jié)約了儲(chǔ)存空間

。這些方法能夠存儲(chǔ)實(shí)際護(hù)理工作中產(chǎn)生的個(gè)性化數(shù)據(jù)，如具體的護(hù)理過(guò)程、量表評(píng)估結(jié)果等，而非表單條目本身的共性數(shù)據(jù)。這種方式可方便系統(tǒng)的更新與維護(hù)，如新增護(hù)理評(píng)估量表表單，無(wú)需再處理之前的評(píng)估結(jié)果，只需處理新增的評(píng)估表單或修正的翻譯條目，從而方便更新。也有系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制和后處理，增加數(shù)據(jù)的應(yīng)用價(jià)值。這類(lèi)操作核心屬于信息自動(dòng)化的處理，將自動(dòng)化應(yīng)用于電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)處理，可減輕工作人員壓力

。同時(shí)系統(tǒng)內(nèi)部可提供自動(dòng)編碼，為檢索與數(shù)據(jù)輸入索引提供方便。

在數(shù)據(jù)輸入方面，除傳統(tǒng)鍵盤(pán)輸入記錄、鼠標(biāo)選擇項(xiàng)目外，應(yīng)增加鍵盤(pán)快捷鍵輔助與手寫(xiě)輸入方式。鍵盤(pán)快捷鍵操作效率明顯高于鼠標(biāo)操作，原因在于其省去了準(zhǔn)確移動(dòng)光標(biāo)、選擇分類(lèi)項(xiàng)目的時(shí)間，但其缺點(diǎn)在于需要額外熟悉相關(guān)快捷鍵。研究發(fā)現(xiàn)

，以Word 軟件為例，部分操作使用快捷鍵可提高操作效率。為了更高效的輸入數(shù)據(jù)，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)支持全鍵盤(pán)操作，考慮到鍵盤(pán)操作需要時(shí)間熟悉，因此可以考慮在電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)原鼠標(biāo)選取的位置常駐鍵盤(pán)快捷鍵提示；而對(duì)于對(duì)鍵盤(pán)布局不熟悉者，可以考慮設(shè)計(jì)一種僅使用小數(shù)字鍵盤(pán)就能實(shí)現(xiàn)全鍵盤(pán)操作的布局方法?，F(xiàn)有的電子護(hù)理文書(shū)引入的確認(rèn)機(jī)制往往伴隨有電子簽名

，因此對(duì)拼音與數(shù)字均掌握不佳的操作者，可考慮充分利用電子簽名額外硬件，引入手寫(xiě)識(shí)別與選擇的機(jī)制，提供多樣化輸入途徑，降低電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)的使用門(mén)檻。

1.4 現(xiàn)狀總結(jié) 整體而言，當(dāng)前電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)的基本功能夠滿足需求，但就實(shí)際操作而言，可能存在一些不利于護(hù)理工作開(kāi)展的問(wèn)題。究其原因可能是系統(tǒng)設(shè)計(jì)注重功能的實(shí)現(xiàn)，未從實(shí)際使用者的角度出發(fā)進(jìn)行設(shè)計(jì)。臨床護(hù)理工作繁重，電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)是能夠盡可能減輕護(hù)理工作記錄與追蹤的困難，而絕不應(yīng)該加重護(hù)理工作記錄的負(fù)擔(dān)。

2 電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)的改進(jìn)設(shè)想

2.2 數(shù)據(jù)的挖掘與保護(hù) 數(shù)據(jù)一次錄入的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)不僅包含單純的表單復(fù)制填充，還應(yīng)當(dāng)與相關(guān)護(hù)理評(píng)估表單的選項(xiàng)產(chǎn)生關(guān)聯(lián)，進(jìn)而保證護(hù)理記錄的整體性，減輕操作者的負(fù)擔(dān)。國(guó)外有學(xué)者提出“下一代電子護(hù)理記錄系統(tǒng)”考慮到將護(hù)理措施與問(wèn)題結(jié)合臨床模型與臨床實(shí)踐指南，以增加電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)的智能化程度

，這提示應(yīng)當(dāng)充分挖掘電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)內(nèi)信息數(shù)據(jù)的價(jià)值。

綜上所述,在終末期糖尿病腎病血液透析患者護(hù)理中實(shí)施細(xì)節(jié)管理能夠降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,使患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能和透析效果得到有效保障,提高患者對(duì)血液透析治療的依從度,具有重要的臨床意義。

在身份驗(yàn)證方面，除傳統(tǒng)的字符輸入密碼外，可以改進(jìn)密碼的執(zhí)行方式。有研究以Microsoft Windows 8新增的圖片手勢(shì)密碼為例，發(fā)現(xiàn)其等效獨(dú)特密碼組合更多

。或是將身份驗(yàn)證的載體進(jìn)行優(yōu)化，如引入生物識(shí)別等驗(yàn)證機(jī)制，在確保安全性的同時(shí)增加登入系統(tǒng)的效率。有研究提出可利用毫米波雷達(dá)識(shí)別生命體征實(shí)現(xiàn)無(wú)線身份識(shí)別

，將基于非接觸式的生命體征識(shí)別作為未來(lái)的識(shí)別方式。

1.3 電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)人性化關(guān)懷不充分 護(hù)士不僅進(jìn)行護(hù)理操作，也進(jìn)行文書(shū)的處理，因此系統(tǒng)的設(shè)計(jì)也應(yīng)當(dāng)重視在電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)中的人性化關(guān)懷。目前電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)能夠顯示今日天氣及溫馨提示語(yǔ)，這可以給護(hù)士提供精神鼓勵(lì)。但電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)的人性化關(guān)懷仍然有很多可改進(jìn)的空間。有研究提出

，護(hù)士長(zhǎng)時(shí)間使用電腦會(huì)發(fā)生眼部不適，甚至產(chǎn)生干眼癥，這與長(zhǎng)時(shí)間面對(duì)電腦顯示器有關(guān)。護(hù)士在計(jì)算機(jī)屏幕前長(zhǎng)時(shí)間工作，需要休息，但目前的電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)尚未將此類(lèi)問(wèn)題加以考慮。目前已有電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)能夠?qū)①|(zhì)量控制的進(jìn)度與結(jié)果呈現(xiàn)為看板，作為進(jìn)度提示

。

2.1 用戶界面與人機(jī)交互流程優(yōu)化 界面布局、色彩能夠影響操作者的信息接受效率，但存在個(gè)體差異

，因此電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)可供選擇的操作界面，操作者可自行設(shè)置喜歡的強(qiáng)調(diào)色、布局（橫向分頁(yè)、縱向分頁(yè)等）、編輯模式、鍵盤(pán)快捷鍵等。設(shè)定自己喜歡的強(qiáng)調(diào)色的目的一是能令系統(tǒng)界面更加適合操作者的視覺(jué)習(xí)慣，增加護(hù)士對(duì)系統(tǒng)使用的積極性；二是能夠快速識(shí)別當(dāng)前登入賬戶，從而降低出錯(cuò)概率。

急診科當(dāng)中胸痛的病因比較廣泛，其中部分涉及到高危致死的疾病，例如主動(dòng)脈夾層、急性冠脈綜合征、肺栓塞、張力性氣胸等。醫(yī)師要以專(zhuān)業(yè)的診療技術(shù)進(jìn)行治療，例如介入、溶栓、胸腔密閉引流等[4-5]。

我國(guó)2002 年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第八條指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)需書(shū)寫(xiě)病歷資料；最新頒布的《中華人民共和國(guó)民法典》第一千二百二十五條規(guī)定填寫(xiě)各種病歷資料，尚未明確電子病案的法律效力。為確保電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的地位，應(yīng)當(dāng)使用恰當(dāng)?shù)乃菰?、防篡改手段。電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)需要在法律上提供防篡改的依據(jù)，由于醫(yī)院內(nèi)各個(gè)科室的計(jì)算機(jī)具有互聯(lián)功能，可以考慮對(duì)網(wǎng)絡(luò)范圍內(nèi)的計(jì)算機(jī)進(jìn)行區(qū)塊鏈組網(wǎng)，或使用版本記錄技術(shù)對(duì)修改進(jìn)行溯源，如實(shí)地記錄每一次編輯過(guò)程也能夠反映電子護(hù)理文書(shū)的真實(shí)性?？紤]到儲(chǔ)存所有版本的電子護(hù)理文書(shū)可能會(huì)大量重復(fù)占用資源，因此可以將每次修改均進(jìn)行一次摘要記錄，僅保存改動(dòng)和累計(jì)改動(dòng)后的摘要。通過(guò)版本管理的方法來(lái)精確還原每一次的記錄與修改。有醫(yī)院實(shí)踐以打印出的電子病案作為有法律效力的文件

，現(xiàn)有《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》對(duì)電子病歷的管理方式進(jìn)行了規(guī)范，其中第十六條、第十七條、第二十四條均提及操作需要具有可追溯性，保留編輯痕跡

，這在一定程度上能提高電子檔案的法律地位。

小班化教學(xué)符合新課程改革的要求，給農(nóng)村學(xué)校教育教學(xué)工作注入了新動(dòng)力，特別是給學(xué)困生輔導(dǎo)和轉(zhuǎn)化帶來(lái)新契機(jī)。由于小班人數(shù)少，教師與學(xué)生的接觸機(jī)會(huì)增多，學(xué)生參與課堂活動(dòng)的時(shí)間更加充裕，有利于教師考慮到不同層次學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況，針對(duì)不同學(xué)生做出不同的教學(xué)設(shè)計(jì)，激發(fā)學(xué)困生的學(xué)習(xí)欲望。作為一名農(nóng)村小班教師，要善于捕捉學(xué)困生的“閃光點(diǎn)”，相信學(xué)困生都有追求成功的心理傾向，運(yùn)用多種教學(xué)方法激發(fā)學(xué)困生的學(xué)習(xí)興趣，給學(xué)困生創(chuàng)造參與合作競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)會(huì)，發(fā)展學(xué)困生的內(nèi)驅(qū)力和創(chuàng)造力，促進(jìn)他們德智體美的全面發(fā)展。

有研究在對(duì)電子病歷資源進(jìn)行共享中提及隱私保護(hù)問(wèn)題，并在研究中去除了個(gè)人隱私信息，建立數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療實(shí)體的關(guān)聯(lián)

，這說(shuō)明患者個(gè)人隱私信息并不影響數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)與匯總的實(shí)現(xiàn)，并且有必要使用技術(shù)手段保護(hù)患者的隱私。因此，除全部信息的復(fù)制與轉(zhuǎn)移外，若數(shù)據(jù)輸出將被用于會(huì)診、學(xué)術(shù)交流、匯成大數(shù)據(jù)等，此時(shí)應(yīng)當(dāng)去除患者的敏感信息?，F(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)涉及隱私保護(hù)，標(biāo)準(zhǔn)要求提供患者匿名化處理服務(wù)及提供許可指令管理服務(wù)，其目的是便于在必要情況下保護(hù)患者的健康狀況，并在得到授權(quán)的情況下盡可能充分利用醫(yī)療數(shù)據(jù)

。但即使患者授權(quán)使用這些醫(yī)療數(shù)據(jù)，也應(yīng)當(dāng)限制隱私相關(guān)信息的傳遞，僅保留與病情緊密相關(guān)的內(nèi)容，可考慮保留可以追溯到對(duì)應(yīng)身份的符號(hào)標(biāo)識(shí)。如去除患者姓名、家庭住址、聯(lián)系方式等與病情無(wú)關(guān)的隱私信息后，生成可以追溯原始檔案的唯一標(biāo)識(shí)，從而在會(huì)診、學(xué)術(shù)交流后對(duì)病情與護(hù)理方法提出優(yōu)化策略時(shí)能夠向直接負(fù)責(zé)人形成反饋，而又不至于泄露患者的個(gè)人隱私。

2.3 人文關(guān)懷理念的應(yīng)用 科技的發(fā)展應(yīng)充分考慮人文關(guān)懷?，F(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)涉及服務(wù)器、計(jì)算機(jī)處理速度與能力的要求，要求在一定時(shí)間內(nèi)響應(yīng)操作者的需求，除此之外也應(yīng)當(dāng)滿足操作者的人文關(guān)懷需求。電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對(duì)長(zhǎng)時(shí)間處理文書(shū)的護(hù)士進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶嵝眩共僮髡叩玫揭欢ǖ男菹??？梢钥紤]在指定時(shí)間滿足條件，且完整地完成文書(shū)處理后提醒放松。除避免超負(fù)荷長(zhǎng)時(shí)間工作外，系統(tǒng)也應(yīng)當(dāng)給予操作者一定個(gè)性化的權(quán)利。有研究提出，界面的設(shè)計(jì)需要調(diào)動(dòng)用戶的興趣。為了調(diào)動(dòng)操作者的興趣，系統(tǒng)的界面也應(yīng)當(dāng)允許每位護(hù)士選擇個(gè)性化的布局和顏色等外觀設(shè)置，一方面能提高系統(tǒng)界面與操作者的適應(yīng)程度，增加工作效率，使電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)使用更加趁手；另一方面有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)誤登入他人賬號(hào)，避免誤操作或錯(cuò)誤修改溯源。

3 總結(jié)

電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)應(yīng)用可以提高護(hù)士完成護(hù)理文書(shū)和操作記錄的效率，同時(shí)也能為醫(yī)療糾紛提供法律證據(jù)。目前電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)雖然能夠滿足基本的使用需求，但其界面外觀與操作、數(shù)據(jù)利用和保護(hù)以及人性化關(guān)懷仍存在一定問(wèn)題。解決目前電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)存在的問(wèn)題，增加電子護(hù)理文書(shū)的安全性、擴(kuò)展性和人性化程度，可以使電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)更好地協(xié)助護(hù)士完成工作。

[1]薛萬(wàn)國(guó).醫(yī)院信息化建設(shè)與應(yīng)用管理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000.

[2]陳桂芬,陳婧婧,吳巧珍.呼吸內(nèi)科電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)控管理平臺(tái)的構(gòu)建與實(shí)踐[J].中醫(yī)藥管理雜志,2021,29(1):72-73.

[3]楊春梅,劉文岐,褚貴洋,等.基于新版電子病歷的護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)的組成及應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2014,35(5):119-121.

[4]時(shí)紅梅,陳翠屏,王園園,等.河南省表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)用時(shí)現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2020,26(12):1555-1561.

[5]毛戈,李晶,姚弘毅.基于智慧醫(yī)院的電子病歷應(yīng)用和設(shè)計(jì)[J].湖北大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2021,43(6):706-712.

[6]李戈.分析基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].河北醫(yī)學(xué),2017,23(3):526-528.

[7]張曼舒.移動(dòng)端閱讀類(lèi)應(yīng)用界面的設(shè)計(jì)研究[D].北京:北京理工大學(xué),2015.

[8]cnBeta.糟糕的密碼是如何讓企業(yè)身陷險(xiǎn)境的[EB/OL].https://www.cnbeta.com/articles/tech/1100321.htm,2021-03-11/2021-05-26.

[9]羅志恒.云密鑰系統(tǒng)在門(mén)診電子病歷的應(yīng)用[J].科技創(chuàng)新導(dǎo)報(bào),2020,17(11):151-152.

[10]李哲.醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷長(zhǎng)期保存的風(fēng)險(xiǎn)防范研究[D].鄭州:鄭州大學(xué),2019.

[11]張琴芳,孟亞娟,章文珠.護(hù)理信息系統(tǒng)架構(gòu)下婦產(chǎn)科護(hù)理管理的應(yīng)用和效果評(píng)價(jià)[J].中醫(yī)藥管理雜志,2020,28(18):75-76.

[12]倪勝,周諾.口腔醫(yī)院電子醫(yī)囑與電子病歷系統(tǒng)流程改造應(yīng)用實(shí)施評(píng)價(jià)[C]//第十五次全國(guó)口腔醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)應(yīng)用學(xué)術(shù)研討會(huì)會(huì)議手冊(cè).2017.

[13]李垠.WLAN 在醫(yī)療環(huán)境下的電磁兼容性研究[D].昆明:云南大學(xué),2011.

[14]樊一鳴,宋炎,高涵,等.無(wú)線網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)療設(shè)備相互干擾的研究[J].中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志,2018,15(3):317-321.

[15]覃愛(ài)芳,吳金菊,覃照菊,等.護(hù)理文書(shū)電子模塊的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用研究[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2017,10(7):620-622.

[16]熊尚華,黃玉清,應(yīng)華永.醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上報(bào)平臺(tái)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2021,16(8):86-89.

[17]劉麗,王安莉,于姍姍.全數(shù)字化流程護(hù)理電子病歷的建立和應(yīng)用[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2020,15(2):21-22.

[18]酒小龍,熊家林,李海波,等.醫(yī)療護(hù)理文書(shū)創(chuàng)建方法、電子設(shè)備、存儲(chǔ)介質(zhì)[P].江蘇:CN108511077A,2018-09-07.

[19]巫滌峰,曹霖,鄺洋輝.電子病歷表單的存儲(chǔ)優(yōu)化系統(tǒng)[P].廣東:CN107273654B,2021-04-09.

[20]李莉,吳怡,楊祉坤,等.基于分區(qū)型區(qū)塊鏈醫(yī)療電子病歷共享方案[J].計(jì)算機(jī)應(yīng)用,2022,42(1):183-190.

[21]孫成浩,劉芬,趙峰.基于區(qū)塊鏈技術(shù)的電子病歷系統(tǒng)研究[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2021,42(5):75-78.

[22]賀智明,徐億達(dá).區(qū)塊鏈與可搜索加密結(jié)合的電子病歷共享方案[J].計(jì)算機(jī)工程與應(yīng)用,2021,57(21):140-147.

[23]劉兒兀,楊昌鑫.一種基于hyperledger fabric(聯(lián)盟鏈)的電子病歷系統(tǒng)[P].上海:CN113555076A,2021-10-26.

[24]陳華芳,向菲.護(hù)理人員對(duì)電子病歷中患者隱私保護(hù)行為影響因素研究[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2021,42(4):24-29.

[25]Jung AH,Park HA.Adverse-drug-event surveillance using narrative nursing records in electronic nursing records[J].Computers,Informatics,Nursing,2013,31(1):45-51.

[26]曾靈迪.電腦使用對(duì)護(hù)士眼表的影響研究[D].衡陽(yáng):南華大學(xué),2019.

[27]朱坤.數(shù)字化系統(tǒng)知識(shí)作業(yè)效率研究[D].成都:西南交通大學(xué),2015.

[28]劉文波.基于深度相機(jī)的三維手勢(shì)識(shí)別算法研究及實(shí)現(xiàn)[D].桂林:桂林電子科技大學(xué),2013.

[29]姜晨旭.基于生命體征的無(wú)線身份識(shí)別[D].成都:電子科技大學(xué),2021.

[30]蘇萍.基于計(jì)算機(jī)Word 辦公軟件的使用及操作流程分析[J].信息與電腦(理論版),2019(5):26-27.

[31]楊志艷.計(jì)算機(jī)辦公軟件Word 的操作方法研究[J].電子技術(shù)與軟件工程,2021(15):40-41.

[32]梅甜,伊永菊,佘廣南,等.數(shù)字簽名在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的應(yīng)用實(shí)踐[J].中國(guó)信息化,2021(8):32-33.

[33]Min YH,Park HA,Chung E,et al.Implementation of a nextgeneration electronic nursing records system based on detailed clinical models and integration of clinical practice guidelines[J].Healthc Inform Res,2013,19(4):301-306.

[34]覃照菊.護(hù)理電子病歷書(shū)寫(xiě)缺陷分析及質(zhì)控對(duì)策[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2016,20(33):4709-4710.

[35]國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).關(guān)于印發(fā)電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8 號(hào)）[EB/OL].http://www.nhc.gov.cn/cms -search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm?id=22bb2525318f496f846e8566754876a1,2017-02-22/2022-01-09.

[36]熊回香,汪玲,汪琦遇.基于關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)的電子病歷資源共享研究[J/OL].情報(bào)科學(xué):1-15.http://kns.cnki.net/kcms/detail/22.1264.G2.20220113.1547.002.html,2022-01-06/2022-01-19.