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    短時程脊髓電刺激與背根神經(jīng)節(jié)雙極脈沖射頻治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效比較

    2020-04-18 02:18:52王成龍宋濤
    關(guān)鍵詞:背根神經(jīng)節(jié)帶狀皰疹

    王成龍,宋濤

    (中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科,沈陽 110001)

    帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia,PHN)是水痘-帶狀皰疹病毒感染后累及周圍神經(jīng)所產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,屬于典型神經(jīng)病理性疼痛,具體表現(xiàn)為針刺樣、燒灼樣或電擊樣痛,還可出現(xiàn)痛覺過敏、痛覺超敏、自發(fā)痛及異常性疼痛等[1-2]。帶狀皰疹患者PHN發(fā)病率約為15%,多見于50歲以上、免疫力低下且并發(fā)慢性疾病、急性期皮損及疼痛程度嚴(yán)重的患者[3]。PHN的產(chǎn)生機制復(fù)雜,尋求確切有效的PHN治療方式始終是臨床關(guān)注的熱點。

    臨床上PHN治療方法很多,目前較為公認(rèn)的治療方法為背根神經(jīng)節(jié)雙極脈沖射頻(pulsed radiofrequency,PRF)及短時程脊髓電刺激(short-term spinal cord stimulation,stSCS),已有研究[4-5]表明2種治療方案對PHN均有較好的療效。本研究比較stSCS與背根神經(jīng)節(jié)PRF治療PHN的療效及安全性,旨在為患者選擇更優(yōu)的治療方案提供參考。

    1 材料與方法

    1.1 臨床資料及分組

    收集中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科2015年6月至2017年6月收治的175例PHN患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)明確診斷為帶狀皰疹,并且有典型的帶狀皰疹后神經(jīng)痛;(2)帶狀皰疹起疹部位為胸、腰段(T1~L5);(3)起疹時間<4個月;(4)連續(xù)口服加巴噴?。?.3 g/次,3次/d)1周后疼痛仍存在,且日平均視覺模擬評分(visual analogue score,VAS;早、中、晚、睡前測定VAS評分)≥4分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有嚴(yán)重心臟、腦、肝臟、腎臟疾病等無法耐受微創(chuàng)手術(shù);(2)凝血功能異常;(3)患有嚴(yán)重精神類或其他疾病無法正確進(jìn)行疼痛評分或不能客觀描述癥狀;(4)無法按期隨訪。165例患者納入研究。根據(jù)患者意愿,90例采用了背根神經(jīng)節(jié)PRF治療(A組);75例采用stSCS治療(B組),所有患者均在術(shù)前簽署知情同意書。2組患者年齡、性別、病程無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05),見表1。

    表1 患者一般情況比較

    1.2 治療方法

    治療操作均由有多年手術(shù)經(jīng)驗的副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師完成。

    1.2.1 背根神經(jīng)節(jié)PRF治療:患者取俯臥位,持續(xù)心電監(jiān)護,根據(jù)患者疼痛的位置確定受損神經(jīng)節(jié)段,CT掃描后確定相應(yīng)椎間孔水平,做好標(biāo)記,根據(jù)CT影像確定穿刺點(2個)及穿刺路徑。碘伏消毒,鋪無菌巾,穿刺點局部浸潤(0.5%利多卡因)麻醉,18 G Baylis射頻穿刺套針在CT引導(dǎo)下穿刺,當(dāng)針尖抵達(dá)靶點位置處(圖1)連接Baylis射頻治療儀,調(diào)至感覺測試模式(100 Hz,1.0 ms),微調(diào)針尖位置,刺激電壓 <0.3 V時引出相應(yīng)神經(jīng)根異感后固定針尖位置。調(diào)至手動脈沖射頻模式。參數(shù)設(shè)定為治療溫度42 ℃,頻率3 Hz,脈寬30 ms,場強由40 V開始逐漸增加,根據(jù)患者耐受程度最多可加至90 V,時間450 s。交換正負(fù)電極再次設(shè)定以上參數(shù)脈沖450 s,治療結(jié)束后緩慢拔除穿刺針,碘伏消毒,無菌敷料覆蓋,待患者生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)送至病房。

    圖1 PRF靶點位置

    1.2.2 stSCS治療:患者取俯臥位,充分暴露腰部及背部,常規(guī)消毒、鋪巾、局麻,X線下定位L2~3或L1~2棘突間隙為穿刺進(jìn)針點,穿刺針到達(dá)硬膜外腔后開始置入電極(均使用單根8觸點電極),注意患者反應(yīng)。最終電極上端置入位置為皮損節(jié)段的上1~2個椎體,腰段帶狀皰疹患者電極上緣置入于T9~10椎體水平。盡量靠近中線偏患側(cè)(圖2),到達(dá)目標(biāo)點位后行術(shù)中電生理測試,確保電流能完整覆蓋疼痛區(qū)域,且無其他區(qū)域的不適感(雙腿或?qū)?cè)軀體)。若電流分布不理想,則反復(fù)調(diào)整電極位置,最終達(dá)到理想的覆蓋區(qū)域。然后用錨在皮膚上固定電極導(dǎo)線,輔料包扎。術(shù)畢連接體外神經(jīng)刺激器,調(diào)整參數(shù)至最佳(電流能完整覆蓋疼痛區(qū)域,且無其他區(qū)域不適感),連續(xù)刺激7 d后拔除測試電極,觀察療效。

    圖2 X線下電極放置位置(正、側(cè)位)

    1.3 觀察指標(biāo)

    采用VAS評分來評價患者疼痛的改善情況。VAS評分標(biāo)準(zhǔn):0分,完全無痛;1~3分,輕度疼痛,不影響日?;顒?;4~7分,中度疼痛,影響睡眠時為5分以上;8~10分,劇烈疼痛。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)來評價患者的睡眠質(zhì)量改善情況。PSQI評分標(biāo)準(zhǔn):評分范圍0~21分,評分≥8分表示患者存在睡眠障礙。PSQI評分越高,說明患者的睡眠質(zhì)量越差。記錄2組治療前(T0)及術(shù)后1 d(T1)、7 d(T7)、30 d(T30)、90 d(T90)、180 d(T180)的VAS評分、PSQI評分及不良反應(yīng)與并發(fā)癥發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

    2 結(jié)果

    2.1 2組患者VAS評分、PSQI評分比較

    結(jié)果顯示,2組治療前VAS評分、PSQI評分無統(tǒng)計學(xué)差異(均P> 0.05)。與治療前比較,2組治療后各個時間點的VAS評分、PSQI評分均降低(均P<0.05)。與A組比較,B組術(shù)后各個時間點VAS評分均降低(均P< 0.05);除術(shù)后1 d,B組其他時間 PSQI評分均低于A組(均P< 0.05)。見表2。

    2.2 2組不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況

    2組患者術(shù)后均未發(fā)生明顯不良反應(yīng),所有患者治療過程中均無出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生。

    表2 2組患者各時間VAS評分、PSQI評分比較

    3 討論

    PHN是一種非常棘手的神經(jīng)病理性疼痛,帶狀皰疹患者水皰消退后皮損區(qū)疼痛超過4個月時,這類神經(jīng)病理性疼痛會形成中樞敏化,發(fā)展至后遺癥期治療十分困難。因此在急性期(1個月)或亞急性期(1~4個月)進(jìn)行治療干預(yù)十分重要。PHN產(chǎn)生機制復(fù)雜,帶狀皰疹病毒侵犯背根神經(jīng)節(jié)和感覺末梢,破壞了脊髓上行抑制性傳導(dǎo),導(dǎo)致過量興奮性信號傳入中樞,引起交感傳出纖維激活外周感受器,使初級感受器的興奮性增高[6]。

    目前,臨床上針對PHN的治療方法很多,包括口服藥物(加巴噴丁、普瑞巴林等聯(lián)合抗病毒及營養(yǎng)神經(jīng)藥物)、局部外用藥及椎旁注射、神經(jīng)阻滯等,但是效果卻不理想[7-10]。PRF作為疼痛科常用的介入治療技術(shù),已被廣泛應(yīng)用于各類神經(jīng)病理性疼痛[11]。2016年,萬成福等[4]采用了高電壓、長時程、PRF技術(shù)應(yīng)用于PHN患者,根據(jù)個體化原則使患者受到最大程度的場效應(yīng),達(dá)到了更好的治療效果。

    脊髓電刺激(spinal cord stimulation,SCS)是將刺激電極置入硬膜外腔,通過電流刺激脊髓后柱傳導(dǎo)束,阻斷疼痛信號以達(dá)到治療疼痛的目的。SCS鎮(zhèn)痛機制復(fù)雜,目前認(rèn)為主要基于Melzack和Wall提出經(jīng)典的疼痛“閘門控制理論(gate control theory,GCT)”,即SCS通過刺激脊髓后柱中的厚髓鞘、粗神經(jīng)纖維逆行干擾薄髓鞘、細(xì)神經(jīng)纖維傳遞的痛覺信號,從而抑制脊髓背角的疼痛上傳[12]。近年來,SCS已廣泛應(yīng)用于各類慢性頑固性疼痛,包括腰椎術(shù)后失敗綜合征、復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征、下肢缺血性疾病、頑固性心絞痛、陰部神經(jīng)痛[13]等。本研究采用的stSCS是將電極置入患者硬膜外腔7~14 d,治療后將電極拔除,這樣做的好處是在保證SCS治療效果的前提下,同時也可以節(jié)省發(fā)生器植入的費用。

    本研究結(jié)果顯示,2種治療方法均可明顯緩解PHN患者的疼痛。但與背根神經(jīng)節(jié)PRF治療比較,stSCS從術(shù)后第1天開始就能顯著地降低患者疼痛。這可能與脈沖射頻的機制及注入的藥物起效時間有關(guān)。研究顯示,stSCS治療時間更長,術(shù)后1~7 d在電流刺激下可更好緩解患者的疼痛。而從遠(yuǎn)期效果(超過3個月)來看,stSCS較背根神經(jīng)節(jié)PRF緩解患者的疼痛效果更好。在改善患者睡眠質(zhì)量方面,術(shù)后第1天stSCS治療患者由于在電流刺激下有些患者可能過于緊張造成睡眠質(zhì)量較背根神經(jīng)節(jié)PRF治療患者差;但術(shù)后7 d拔除電極后,stSCS治療的患者睡眠質(zhì)量明顯改善,并且好于背根神經(jīng)節(jié)PRF治療的患者。因此,從遠(yuǎn)期療效上看,stSCS可更好改善患者睡眠質(zhì)量,與以往研究[5]結(jié)果一致。研究結(jié)果也顯示患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生,stSCS和背根神經(jīng)節(jié)PRF治療均安全有效。

    綜上所述,stSCS和背根神經(jīng)節(jié)PRF治療均可緩解PHN患者的疼痛,改善患者的睡眠質(zhì)量。與背根神經(jīng)節(jié)PRF比較,stSCS治療效果持續(xù)時間更長。但本研究為單中心、樣本量較小,且隨訪時間較短,未來仍需要多中心、大樣本進(jìn)一步研究論證。

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