口腔肉瘤樣癌1例

丁 林，袁 杭，趙曉慧，關(guān)雪丹，姜燕慧，劉宜敏，畢卓菲

1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院腫瘤放療科，廣東 廣州 510120；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院病理科，廣東 廣州 510120；3.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 510120

1 臨床資料

患者，女性，50歲，于2017年10月9日因“發(fā)現(xiàn)右下牙齦腫物1月余”就診于中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔科?；颊咴?017年9月拔牙后出現(xiàn)右側(cè)下牙齦腫物，且逐漸增大，在進(jìn)食后腫物會(huì)因?yàn)槟Σ炼鲅；颊叻裾J(rèn)既往射線接觸史、手術(shù)外傷史，否認(rèn)患其他疾病，否認(rèn)吸煙、酗酒、咀嚼檳榔病史。查體發(fā)現(xiàn)右下牙齦可見約5 cm×3 cm的紅色腫塊，觸之疼痛。頸部淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。MRI顯示，右下牙齦腫塊大小為46 mm×45 mm×36 mm，與右下頜骨分界不清，與周圍軟組織和舌界限清晰，同時(shí)可見雙側(cè)多個(gè)小的頜下淋巴結(jié)（圖1）。影像學(xué)的初步診斷為牙齦惡性病變。其他檢查包括胸部X線和腹部超聲結(jié)果均正常。患者接受了根治性腫瘤切除術(shù)和區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。標(biāo)本的組織病理學(xué)檢查結(jié)果提示癌細(xì)胞表現(xiàn)為許多小而不規(guī)則的梭形細(xì)胞混合少量鱗癌細(xì)胞，癌細(xì)胞侵犯骨骼，淋巴結(jié)陽性（1/8），無淋巴脈管癌栓。免疫組織化學(xué)分析顯示，腫瘤細(xì)胞的P63、P40、vimentin和Cam5.2表達(dá)呈陽性，細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）5/6和34βE12呈弱陽性表達(dá)，肌動(dòng)蛋白、結(jié)蛋白、S-100、CD34和上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）表達(dá)呈陰性（圖2）。根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷為右下牙齦肉瘤樣癌（T4N1M0ⅣA期）。因腫瘤侵犯骨骼、淋巴結(jié)陽性，患者術(shù)后接受了4個(gè)周期由奈達(dá)鉑（100 mg/m2）和紫杉醇（135 mg/m2）組成的輔助性化療，同時(shí)接受調(diào)強(qiáng)放療（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）。放療的靶區(qū)由瘤床靶區(qū)（CTV1）和頸部淋巴結(jié)預(yù)防照射區(qū)域（CTV2）組成，劑量分別為64 Gy/30 F和54 Gy/30 F（圖3）。治療期間患者出現(xiàn)Ⅳ度口腔黏膜炎和Ⅱ度骨髓抑制，并發(fā)癥均可耐受。隨訪至2019年6月患者已獲得18個(gè)月的無病生存期。

圖1 口腔肉瘤樣癌術(shù)前和術(shù)后的MRI檢查Fig.1 MRI examination of the lesion before and after the operation

圖2 顯微鏡下肉瘤樣癌的免疫組織化學(xué)染色圖像Fig.2 Microscopic immunohistochemical staining of sarcomatoid carcinoma

圖3 口腔肉瘤樣癌的放療計(jì)劃Fig.3 Radiotherapy plan for sarcomatoid carcinoma of the oral cavity

2 討 論

肉瘤樣癌是一種罕見的腫瘤，許多學(xué)者認(rèn)為與低分化鱗狀癌細(xì)胞的演變密切相關(guān)，在許多器官和解剖位置中均有報(bào)道。自1864年首次使用“肉瘤樣癌”這一名詞之后，實(shí)際上有多個(gè)名稱被用以形容肉瘤樣癌，如假性肉瘤、梭形細(xì)胞癌和癌肉瘤［1-3］。曾經(jīng)病理學(xué)家和臨床醫(yī)師都因這些相似的術(shù)語所帶來的混亂而感到困擾。

2.1 病理學(xué)特征

在極端條件如射線照射下，鱗癌細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)肉瘤樣改變，這便是上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化。在大多數(shù)情況下，肉瘤樣癌保留了CK的表達(dá)，這證實(shí)了其與肉瘤的區(qū)別［4-5］。此外，有證據(jù)表明，P40和P63的同時(shí)表達(dá)能夠幫助頭頸部肉瘤樣癌與肉瘤進(jìn)行鑒別診斷，特別是當(dāng)CK表達(dá)較弱時(shí)。這也是通過免疫組織化學(xué)僅僅檢測(cè)CK的表達(dá)來確定上皮來源的腫瘤可能將某些肉瘤樣癌誤診為假性肉瘤的原因［6］。在本研究報(bào)道的病例中，組織學(xué)和免疫組織化學(xué)結(jié)果提示這是來自鱗癌細(xì)胞，呈現(xiàn)上皮和間質(zhì)細(xì)胞的雙相特征和肉瘤樣化生的腫瘤。病理學(xué)診斷即為肉瘤樣癌。

2.2 放療在頭頸部肉瘤樣癌中的作用

頭頸部肉瘤樣癌較為罕見，其中除喉部肉瘤樣癌以外其他部位更加罕見，因此研究較少，頭頸部肉瘤樣癌的標(biāo)準(zhǔn)治療尚未達(dá)成一致［7］。其中放療的地位仍然存在爭(zhēng)議［8］。

既往認(rèn)為放療對(duì)肉瘤樣癌無效［9］，直到1998年Ballo等［10］才證實(shí)了放射線對(duì)肉瘤樣癌的有效性。一項(xiàng)回顧性研究納入了28例早期喉部肉瘤樣癌患者，納入的患者均完成了平均劑量為65 Gy的放療，隨訪顯示，T1期和T2期患者的5年無病生存率分別為94%和54%。提示早期喉部肉瘤樣癌進(jìn)行放療后可以獲得與同一分期的鱗癌類似的疾病控制率［11］。有研究報(bào)道，口腔肉瘤樣癌預(yù)后較其他頭頸部肉瘤樣癌預(yù)后更差［12］。

最近學(xué)者普遍認(rèn)為，對(duì)于頭頸部肉瘤樣癌而言，當(dāng)手術(shù)切緣陽性或因患者存在手術(shù)禁忌不能手術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮放療［11］。Iqbal等［8］報(bào)道了一項(xiàng)回顧性研究，納入了15例頭頸部肉瘤樣癌的患者，其中7例診斷較為早期而僅接受手術(shù)治療，2例患有早期病變的患者分別為喉部和下咽部肉瘤樣癌，由于在顯微鏡下觀察到陽性的手術(shù)切緣，因此進(jìn)行了輔助放療（65 Gy/30 F），喉部肉瘤樣癌患者的無病生存期超過5年，而下咽部患者在確診后的22個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，最后在3個(gè)月后死亡，其中2例患者診斷為Ⅳ期，1例患有鼻竇肉瘤樣癌的患者接受了手術(shù)治療，然后進(jìn)行輔助放化療（65 Gy/30 F，每周順鉑40 mg/m2），隨訪顯示，無病生存期超過3年，另1例分期為T4N2bM0的舌肉瘤樣癌患者進(jìn)行了手術(shù)后的輔助放療（65 Gy/30 F），但在18個(gè)月后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，并且很快死亡，放療方案均采用基于直線加速器的IMRT，該研究統(tǒng)計(jì)分析顯示，患者的中位總生存期為18個(gè)月，高于其他報(bào)道的結(jié)果。作者解釋說研究中患者具有更好的預(yù)后可能歸因于他們所采取的先進(jìn)的手術(shù)方法和技術(shù)，以及對(duì)手術(shù)切緣不清楚或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者進(jìn)行了積極的輔助治療，包括化療和放療。因此，對(duì)于局部晚期、陽性或不確定手術(shù)切緣、淋巴結(jié)包膜外侵以及脈管或神經(jīng)侵犯等高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的病例，應(yīng)考慮積極的輔助治療。靶向突變基因的精準(zhǔn)治療在頭頸部肉瘤樣癌中也有散在的研究報(bào)道。Kim等［13］報(bào)道了10例亞洲頭頸部肉瘤樣癌患者，2例患者攜帶有間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）基因的重排，1例診斷為復(fù)發(fā)鼻竇肉瘤樣癌患者接受了克唑替尼的治療，該患者疼痛癥狀獲得緩解，并得到了4個(gè)月的無病生存期?；谠撗芯康慕Y(jié)果，另一項(xiàng)研究通過原位雜交或免疫組織化學(xué)技術(shù)檢測(cè)了23例診斷為頭頸部肉瘤樣癌的高加索人患者的手術(shù)標(biāo)本，卻并未檢測(cè)到包括ALK、MET或ROS基因在內(nèi)的突變。因此需要更大樣本量的研究來探索該腫瘤在不同人群中的基因突變情況，以指導(dǎo)臨床的治療［14］。